Surat Pernyataan Perwakilan Kelompok Masyarakat

<Kop Surat Pengusul>

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / Tgl Lahir :
Jabatan :
Nama Kelompok Masyarakat :
Alamat :
No KTP :

Dengan ini menyatakan bahwa saya ………………… adalah benar perwakilan Kelompok
Masyarakat ……………………………… yang telah menerima bantuan Program Lensa Kreatif
2022.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan memiliki kekuatan
pembuktian hukum, agar dapat dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi
Program Lensa Kreatif 2022.

Yang bertanda tangan di bawah ini

…….., ……….2022

Pengusul,

Ttd+meterai 10.000 + Stempel

(nama jelas)