No.

:
Hal :
Lamp. : Data Bumdes 1 bendel

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Desa..........

Menyatakan bahwa badan usaha berikut :

No Nama Badan usaha Alamat Bidang Usaha

1
2
3

Bahwa benar adanya badan usaha tersebut diatas telah berkerjasama dengan Bumdes Desa.............
dan telah sepakat serta bersedia untuk mengikuti mekanisme menjadi rekanan Perusahaan, sesuai
pada peraturan dan prosedural yang telah ditetapkan oleh Perusahaan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa, (tanggal/bulan/tahun)

Ttd, Materai, Stempel

(Nama dan Jabatan)

No. :
Hal :
Lamp. : Data Bumdes 1 bendel

SURAT PERNYATAAN (Kolektif)

Nama -nama yang bertanda tangan dibawah ini :

No Nama NIK Jabatan

Telah bersepakat, bermufakat dan memutuskan untuk menunjuk Bumdes desa ..........

Dan bersama ini menyatakan bahwa badan usaha berikut :

No Nama Badan usaha Alamat Bidang Usaha

1
2
3

Bahwa benar adanya badan usaha tersebut diatas telah berkerjasama dengan Bumdes Desa.............
dan telah sepakat serta bersedia untuk mengikuti mekanisme menjadi rekanan perusahaan, sesuai
pada peraturan dan prosedural yang telah ditetapkan oleh perusahaan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa, (tanggal/bulan/tahun)

Ttd, Materai, Stempel Ttd, Materai, Stempel

(Nama dan Jabatan) (Nama dan Jabatan)

Ttd, Materai, Stempel Ttd, Materai, Stempel

(Nama dan Jabatan) (Nama dan Jabatan)