Bab III Preskas

BAB III
PENGKAJIAN KASUS ANC, INC, PNC, BBL
FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL CARE
DATA SEKUNDER
No. Register : D/16/II/2017 Tanggal/waktu pengkajian :15/05/2017/10.00

Tanggal Pemeriksaan Terakhir : 08/05/2017
Tempat pengkajian :Puskesmas Cibuaya
Nama Pengkaji : Dinda Mega Fazrina
1. PENGKAJIAN DATA SUBJEKTIF (S)

A. BIODATA
Nama klien : Ny. S Nama suami : Tn A
Umur : 19 tahun Umur : 20 tahun
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SD
Suku bangsa : Indonesia/sunda Suku bangsa : Indonesia/jawa
Golongan darah :O Golongan darah : Lupa
Alamat : Dsn. Tegalamba Alamat : Dsn.Tegalamba
RT/ RW 08/02 RT/RW 08/02
Desa Kedungjaya Desa.Kedungjaya
Kec. Cibuaya Kec. Cibuaya
Kab. Karawang Kab. Karawang
B. KELUHAN
Ibu datang ke puskesmas cibuaya mengaku hamil 9 bulan mengatakan ingin memeriksa
kehamilannya, Mengeluh sering merasa lelah dan pusing.
C. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

Kehamilan ke : 1 Bersalin : 0 Keguguran : 0
HPHT : 25-08-2016 Taksiran Persalinan : 2-06-2017 Usia Kehamilan : 36 minggu 3 hari
Imunisasi : Status imunisasi TT
61
TT1 pada tanggal 17-02-2017 Tempat : puskesmas cibuaya
TT2 pada tanggal 13-03-2017 Tempat : puskesmas cibuaya
Periksa Kehamilan : 6 kali Tempat : Puskesmas Cibuaya Oleh : Bidan
Tablet Fe : 150 tablet/bulan,Habis Cara minum : 1x1, diminum dengan air putih
pada malam hari sebelum tidur
D. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU
Ibu mengatakan ini kehamilan pertamanya
E. RIWAYAT KESEHATAN
1. Ibu tidak memiliki riwayat penyakit yang pernah/sedang di derita
2. Riwayat penyakit keluarga
Hipertensi : tidak DM : tidak Asthma : tidak Lain-lain : tidak
ada
3. Riwayat alergi : tidak ada
4. Riwayat kontrasepsi :
 Jenis kontrasepsi : Belum pernah memakai
 Alasan : Tidak ada
 Lama pemakaian : Belum pernah memakai
 Keluhan : tidak ada
FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL CARE
62
No. Register : D/16/II/2018 Tanggal/ waktu pengkajian : 17/05/2017/15.00
Nama Pengkaji : Maya Ulfah Apriliya Tempat Pengkajian : BPM Bidan Anita
PENGKAJIAN DATA SUBJEKTIF (S)
A. Biodata
Nama klien : Ny. Y Nama suami : Tn A
Umur : 28 tahun Umur : 20 tahun
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : Sd Pendidikan : SD
Suku bangsa : Indonesia/sunda Suku bangsa : Indonesia/jawa
Golongan darah : O Golongan darah : belum diperiksa
Alamat : Dsn. Cilenjoh Alamat : Dsn. Cilenjoh
RT/RW 004/002 RT/RW 004/002
Karawang Karawang
B. KELUHAN
Ibu datang ke BPM Bidan Anita mengaku hamil 9 bulan dan mengeluh mulas-mulas
sejak jam 11.00 wib siang, ibu mengatakan sudah keluar lendir bercampur darah
sedikit dan belum keluar air air, ibu masih merasakan gerakan janin tanggal 19 Mei
2018
C. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

Kehamilan ke : 2 Bersalin: 1 keguguran: 0
HPHT: 03-09-2017 Taksiran Persalinan : 10-06-2018
Usia Kehamilan: 36 minggu 6 hari
Siklus Haid: 28 Hari Lamanya Haid: 6-7 Hari, teratur Dismenorhea: tidak ada
Banyaknya : 3-4 kali ganti pembalut/hari keadaan pembalut: penuh
Pergerakan janin yang dirasakan dalam jam terakhir : 12 kali,kuat
Status Imunisasi
TT1 pada tanggal 22-02-2018 Tempat : BPM Bidan Anita
TT2 pada tanggal 07-04-2018 Tempat : BPM Bidan Anita
Periksa kehamilan :4 kali tempat: BPM oleh: Bidan Anita
Tablet Fe : 150 tablet, sisa Cara minum : 1x1 diminum dengan air putih malam
hari sebelum tidur
63
D . RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU
No Tanggal JK Penolong Persalinan Nifas ket

Melahirkan jenis BB PB Tempat Lochea Infeksi Laktasi
1. 24-05-2012 L Paraji Normal rumah
E . POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
1. Diet
a. Nutrisi
 Terakhir makan : Jam 11.00 wib
 Jenis makanan yang dikonsumsi : Nasi, Ikan, tempe
 Makanan yang dipantang : Tidak ada
 Alergi terhadap makanan : Tidak ada
b. Hidrasi
 Terakhir minum : 13.45 wib
 Jenis minuman : Air putih sebanyak 150 cc
2. Istirahat dan Tidur
 Malam : 7 jam/hari
 Siang : 1 jam/hari
 Masalah : mulas-mulas
3. Personal Hygine
 Mandi : 2 kali/hari
 Gosok gigi : 2 kali/hari
 Ganti pakaian : 2 kali/hari
4. Aktivitas seksual
 Kapan hubungan seksual terakhir : tadi malam
64
 Frekuensi : 1 kali seminggu
 Keluhan : malas saat berhubungan
5. Elminasi
a. BAK
 Terakhir kali BAK : Jam 12.00 wib
 Banyaknya : ± 150cc
 Keluhan : Tidak ada
b. BAB
 Terakhir kali BAB : siang pukul 13.00 wib
 Banyaknya : sedang
 Konsistensi : Lunak
 Keluhan : Tidak ada
F . RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat penyakit yang pernah/ sedang di derita

Ibu mengatkan tidak sedang menderita penyakit apapun, dan tidak pernah menderita
penyakit hipertensi, hepatitis, TBC, thypus abdominalis, dan pms.
2. Riwayat penyakit keluarga
Hipertensi : Tidak ada DM: Tidak ada Asthma : Tidak ada Lain-lain : Tidak
3. Riwayat Alergi: tidak ada

4. Perilaku Kesehatan
Ibu mengatakan tidak mengunakan alchol/obat-obatan sejenis , tidak
mengkonsumsiObat-obatan/ jamu, dan tidak merokok suami ibu pun tidak merokok.
G . RIWAYAT SOSIAL
 Kehamilan ini diinginkan atau di rencanakan: ya diinginkan tetapi tidak direncanakan

 Status perkawinan : Nikah
 Pernikahan ke : 2 (pertama)
 Lamanya : 1 tahun
 Hubungan dengan suami : Baik
 Hubungan dengan anggota keluarga lain : Baik
65
 Pengambilan keputusan dalam keluarga : Baik
 Pendamping persalinan : Suami
 Dukungan keluarga : Baik
 Pendonor darah : Belum ada
 Rencana menyusui : Sampai 2 tahun (ASI ekslusif selama 6
bulan)
 Keluarga yang tinggal serumah
No N a m a L/P U s i a Hubungan Keluarga Pendidikan Pekerjaan K e t

1 T n . A L 28 tahun S u a m i S D B u r u h Sehat
2 T n . A L 54 tahun A y a h S D b u r u h Sehat
3 A n . Y L 5,5 tahun a n a k Belum sekolah - Sehat
II. PENGKAJIAN DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis Status emosional : Stabil
2. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 86x/menit
Respirasi : 20x/ menit,regullar Suhu : 36,5 oC
3. Tinggi badan :150 cm IMT= BB/(TB)m2
Berat badan sekarang : 90 kg = 80/1,5= 35,5 (normal)
Berat badan sebelum hamil : 80 kg
Kenaikan berat badan : 10 kg
Lingkar lengan : cm
4. Pemeriksaan fisik
 Kepala
Inspeksi
 Warna rambut : Terlihat berwarna hitam kemerahan
 Kebersihan :Terlihat bersih
Palpasi
 Keadaan rambut : Tidak teraba rontok
 Benjolan : Tidak teraba benjolan
 Muka
Inspeksi
 Pucat : Terlihat tidak pucat
66
Palpasi
 Oedema : Tidak teraba oedema
 Mata
Inspeksi
 Konjungtiva : Terlihat berwarna merah
 Scelera : Terlihat berwarna putih
 Hidung
 Pengeluaran : Tidak ada
 Polip : Tidak ada
 Kebersihan : Bersih
 Telinga
 Kebersihan : Bersih
 Pengeluaran : Tidak ada
 Fungsi pendengaran : Baik
 Bibir
Inspeksi
 Pucat : Terlihat tidak pucat tanpa lipstick
 Keadaan : Terlihat lembab
 Stomatitis : Tidak terlihat stomatitis
 Gigi
 Caries : Tidak ada
 Lidah
 Warna : Terlihat berwarna merah muda
 Leher
 Pembengkakan pada kelenjar tyroid : Tidak ada
 Pembengkakan KGB : Tidak ada
 Pembengkakan vena jugularis : Tidak ada
 Dada
Payudara
Inspeksi
 Bentuk : Terlihat simetris
67
 Kebersihan : Terlihat bersih
 Benjolan : Tidak terlihat benjolan
 Putting susu : Tlihat menonjol
 Hyperpigmentasi : Terlihat hyperpigmentasi dia
areolamammae
 Retraksi / dimpling : Tidak ada
 Lecet : Tidak ada
Palpasi
 Benjolan : Tidak teraba benjolan

 Colostrum : Ada pada kanan dan kiri payudara
 Pembesaran KGB axila : Tidak teraba
Jantung
 Irama : regullar Gallop: - Mur-mur: -
Paru-paru
 Bunyi : bersih Ronchi : - Wheezing : -
 Abdomen
Inspeksi
 Bentuk perut : Terlihat membesar sesuai usia kehamilan
 Luka bekas operasi : Tidak terlihat
 Striae : terlihat ada ( linea nigra )
 Hyperpigmentasi : Terlihat perubahan warna kulit menjadi lebih
gelap
Palpasi
 TFU : 29 cm
 Leopold 1 : Teraba agak bulat, lunak dan tidak melenting
 Leopold II : kiri :teraba bagian-bagian kecil janin Teraba
Kanan : keras ada tahanan seperti papan
 Leopold III : Teraba keras, bulat dan melenting tidak bisa di
goyangkan
 Leopold IV : sejajar
 Perlimaan : 3/5
 TBJ : (29-11)x 155 = 2,790 gram
68
 Penilaian His
Frekuensi :2 x/10 menit Interval his: 4 menit
Durasi His : 30 Detik Intesitas : kuat
Auskultasi
 DJJ
Frekuensi :130 x / menit kekuatan : kuat regularitas: regular
 Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Inspeksi
 Bentuk : Simetris
 Oedema : Tidak terlihat
 Kuku : Terlihat bersih, pendek
Palpasi
 Oedema : Tidak teraba

 Capillary refill : Kembali <2 detik
Ekstremitas Bawah
Inspeksi

 Varises : Tidak terlihat
Palpasi
 Oedema : Tidak teraba

 Capillary refil : Kembali <2 detik
 Varises : Tidak ada
Perkusi
 Reflek patela : Kanan, kiri (+/+)
69
 Genetalia
Inspeksi
 Varises : Tidak terlihat
 Pembesaran kelenjar bartholini : Tidak terlihat
 Pengeluaran : lendir bercampur darah
 Tanda infeksi : Tidak terlihat
 Pemeriksaan dalam
 Vulva vagina : Tidak ada kelainan
 Portio : Teraba tipis lunak
 Pembukaan : 9 cm
 Keadaan ketuban : negatif (-)
 Presentasi : Belakang kepala
 Denominator : UUK depan
 Molase :0
 Penurunan bagian terendah : Hodge 4
 Bagian-bagian yang menyertai : Tidak ada bagian bagian yang
menyertai
 Anus
Inspeksi
 Haemoroid : Tidak terlihat
5. Pemeriksaan Laboratorium
 Darah
 Hb : 11,4 gr%
 Urine
 Protein : Negative (-)
 Glukosa : Tidak dilakukan
III. ASSESMENT (A)
Diagnosa : Ny. Y G2P1A0 usia kehamilan 36 minggu 6 hari

inpartu kala 1 fase aktif dalam keadaan baik, Janin
70
hidup, tunggal, intrauterin, presentasi kepala, hodge
III+ dalam keadaan baik.
Masalah Potensial : Tidak ada
Antisipasi Masalah Potensial : Tidak ada
IV. PLANNING (P)
1. Memberitahukan kepada ibu dan keluarga mengenai hasil pemeriksaan bahwa usia
kehamilan ibu sudah memasuki 9 bulan atau 36 minggu 6 hari, detak jantung janin ibu
baik 130x/menit,dan memberitahu ibu bahwa ibu sudah memasuki masa persalinan
dengan pembukaan 9 cm dan di perkirakan siang ini ibu akan melahirkan dan secara
keseluruhan keadaan ibu beserta janin dalam keadaan baik.
Ibu dan keluarga mengerti dan terlihat senang
2. Memberikan dukungan dan semangat kepada ibu dalam menghadapi proses
persalinan usahakan agar ibu tetap tenang. Ibu terlihat lebih tenang
3. Menganjurkan ibu untuk menarik nafas panjang dari hidung dan dikeluarkan dari
mulut apabila ibu merasa mulas.ibu telah di ajarkan cara menarik nafas dari hidung
dan dikeluarkan dari mulut. Ibu melakukan anjuran tersebut ketika ibu merasa mulas.
4. Mengingatkan kepada ibu untuk mempertahankan pola nutrsi ibu. Dan menjelaskan
untuk pantangan memakan buah pisang karena akan membuat kesuburan ibu menjadi
tinggi, hal itu hanya sebuah mitos tingkat kesuburan ibu tidak ada pengaruhnya
dengan buah pisang dan pisang mengandung kalsium yang baik untuk perkembangan
tulang ibu dan janin. Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan
5. Memberitahu kepada keluarga untuk selalu mendampingi ibu dan mengajarkan
kepada keluarga cara pengurangan rasa nyeri dengn mengelus- ngelus punggung ibu.
Keluarga melakukannya
6. Menganjurkan ibu untuk tidak menahan buang air kecil agar tidak menahan
penurunan kepala dan proses persalinan.ibu mengerti dan mengatakan tidak akan
menahan BAK ketika ingin BAK
7. Menyiapkan partus set dan hecting set
 Partus set yaitu : Hecting set
71
1. 2 klem tali pusat 1. Jarum hecting
2. Umbilical klem
3. Gunting tali pusat 2. naldfooder
4. 2 pasang handscoon steril 3. Benang catgut
5. Kassa steril 4. Gunting benang
6. Masker
7. Celemek
8. Sepatu both
9. Oksitosin 10 iu
10. Spuit 3 cc
11. Spuit 1 cc
12. Vit k
13. Setengah kocher
14. Bengkok
15. Deelee
16. Perlengkapan bayi
17. Kain panjang
18. 3 bak klorin
19. Gunting tali pusat
Evaluasi : alat partus set dan hecting set telah di siapkan
KALA II
Hari/Tanggal : Sabtu, 19 Mei 2018 Jam : 13.45 WIB
I. DATA SUBJEKTIF (S)
72
Keluhan : Ibu mengatakan mulas-mulas yang semakin sering dan kuat serta ada dorongan
kuat untuk meneran dan rasa ingin BAB
II. DATA OBJEKTIF (O)
1. Keadaan umum
 Kesadaran : Compos Mentis
 Keadaan umum : Baik
 Status emosi : Stabil
2. Tanda-tanda Vital
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 86x / menit
 Respirasi : 20x / menit
 Suhu : 36,50C
3. Abdomen
- His
 Intensitas : Kuat
 Frekuensi : 5x / 10 menit
 Interval : 1 menit
 Durasi : >40 detik
- DJJ
 Frekuensi : 140x / menit, regular
 Perlimaan : 0/5
 Vesika urinaria : Kosong
4. Pemeriksaan dalam
 Vulva vagina : Tidak ada kelainan
 Portio : Teraba tipis lunak
 Pembukaan : 10 cm / lengkap
 Keadaan ketuban : negatif (-)
 Presentasi : Belakang kepala
 Denominator : UUK depan
 Molase :0
 Penurunan bagian terendah : Hodge 4
 Bagian-bagian yang menyertai : Tidak ada bagian bagian yang menyertai
73
III. ASSESMENT (A)
Diagnosa : Ny.Y G2P0A0 inpartu kala II dengan keadaan baik, Janin

hidup, tunggal, intrauteri presentasi kepala, uuk depan dalam
keadaan baik.
Masalah Potensial : Tidak ada
IV. PLANNING (P)

1. Memberitahukan kepada ibu dan keluarga mengenai hasil pemeriksaan saat ini bahwa
pembukaan sudah lengkap dan sebentar lagi ibu akan melahirkan secara keadaan baik
dan janin dalam keadaan baik
ibu dan keluarga telah mengetahui hasil pemeriksaan hari ini serta telah mengetahui
bahwa ibu dalam masa persalinan kala II karena pembukaan sudah lengkap.
2. Mendekatkan alat partus set perlengkapan ibu beserta perlengkapan bayi serta
menggunakan APD lengkapn dsan cuci tangan. Alat sudah siap dan APD sudah
terpakai.
3. Membuka baak instrumen dan memasukkan spet, menyiapkan oksitosin dan
membersihkan vagina ibu. Oksitosin sudah siap dan vagina ibu sudah bersih.
4. Menganjurkan kepada ibu untuk meneran jika ada mules dengan kondisi ibu kepala di
angkat melihat ke arah perut dengan kedua tangan memengang dua kaki ibu untuk di
tarik ke arah dada dan ibu tidak boleh mengangkat bokong dan ibu dapat beristirahat
diantara dua kontraksi. Ibu mengertindan akan melakukannya dengan baik.
5. Menganjurkan keluarga untuk memberi minum teh manis hangat jika ibu tidak mulas
keluarga memberikan minum teh manis hangat kepada ibu. Keluarga memberikan
minum
6. Membantu memimpin peralinan saat terjadi mulas agar ibu meneran dengan benar .
ibu mau melakukannya
7. Setelah kepala bayi di depan vulva 5-6 cm di depan vulva menyimpan handuk di atas
perut ibu,alas bokong berbentuk segitiga, siapkan kasa 4 buah, menaruh kain yang
74
berbentuk segitiga di bawah bokong ibu , dan mendekatkan kom plasenta dengan
dilapisi plastik. Persiapan sudah lengkap
8. Melakukan pengecekan djj setiap 5 menit sekali. Pengecekan DJJ dilakukan.
9. Setalah kepala sudah kroning tangan di bawah menekan perineum dengan dilapisi
kain bersih yang berada di bawah bokongibu dan tangan kiri melindungi puncak
kepala berada di atas sub oksipito bayi menahan agar kepala bayi ti\dak depleksi
maksimal. Ibu meneran dengan baik dan kepala telah keluar
10. Memindahkan tangan kiri di dagu bayi dan tangan kanan melakukan pengecekan
lilitan tali pusat di sekitar leher bayi . tidak ada lilitan tali pusat.
11. Menunggu kepala bayi melakukan paksi luar secara biparietal, melakukan sangga
susur lalu dekap ke dada ibu dan lihat sekilas kondisi bayi. Bayi lahir berturut-turut
mulai dari kepala, wajah ,dagu, bahu, dan badan seluruhnya. Hasil penilaian selintas
yaitu bayi menagis spontan, warna kulit kemeragan dan tonus otot baik.
12. Mengeringkan seluruh badan bayi kecuali telapak tangan dan kaki
13. Bayi lahir jam 00.45 wib jenis kelamin perempuan ,berat badan bayi 2800 gram
panjang badan 47 cm anus (+) dan cacat (+). Ibu dan keluarga trurut senang atas
kelahiran bayi.
KALA III
Hari/tanggal : kamis/18-05-2017 Jam : 00.45 WIB

Keluhan : ibu mengatakan masih merasa mulas setelah melahirkan anak
keduanya
75
1. Keadaan umum
 Kesadaran : Compos mentis
 Keadaan umum : baik
 Status emosi : stabil
2. Tanda-tanda vital
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 86x/menit
 Respirasi : 20x/menit
 Suhu : 36,70c
3. Abdomen
Uterus
 TFU : sepusat
 Konsistensi : globuler
 Kontraksi : kuat
 Bayi ke 2 : tidak ada bayi kedua
4. Keadaan kandung kemih : kosong
5. Perdarahan pervaginam : ±100 cc
6.
III. ASSESMENT (A)
Diagnosa : Ny. Y P2A0 inpartu kala III dalam keadaan baik
Masalah potensial : tidak ada
Antisipasi masalah potensial : tidak ada
IV. PLANNING (P)

1. Memberitahu kepada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan bahwa
ibu dalam keadaan baik dan bayi lahir dengan selamat tanpa ada cacat,
dengan jenis kelamin perempuan.namun plasenta belum lahir
ibu mengetahui hasil pemeriksaan pada saat ini dan terlihat senang atas
kelahiran bayinya.
2. Melakukan managemen aktif kala III
76
 Membertitahu ibu bahwa ibu akan disuntikkan oxytocin di paha kanan
ibu bagian luar secara intramuskular. Ibu bersedia disuntik.
 Adanya tanda-tanda pelepasan plasenta seperti uterus globuler, tali
pusat memanjang dan semburan darah tiba- tiba.
 Meletakkan 1 tangan diatas kain pada perut ibu untuk mendeteksi
kontraksi dan tangan lain meregangkan tali pusat.
 Setelah uterus berkontraksi meregangkan tali pusat dengan tangan
kanan, sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati kearah
dorsokranial.
 Jika plasenta telah lahir tarik dengan hati-hati tali pusat dengan arah
sejajar lantai dan kemudian kearah atas, mengikuti poros jalan lahir,
sambil tetap lakukan dorsokranial.
 Setelah plasenta tampak pada vulva, terus lahirkan plasenta dengan
hati-hati. Pegang plasenta dan putar secara searah agar tidak ada
robekan pada selaputnya
 Segera setelah lahir plasenta lakukan masase fundus uteri selama 15
detik
3. Periksa kelengkapan plasenta untuk memastikan bahwa kotiledon dan
selaput ketuban sudah lahir lengkap.
Waktu plasenta lahir : 01.00 WIB

Keadaan plasenta : baik
Kotiledon : lengkap
Selaput ketuban : lengkap
Insersi tali pusat : central
Infark atau kelainan : tidak ada
Diameter : 15 cm
Tebal : ± 20 cm
Panjang tali pusat : ± 50 cm
Perdarahan : ± 100 cc
Kontraksi : baik
Konsistensi uterus : keras
77
Intensitas : kuat
4. Melanjutkan pemantauan kala IV
KALA IV
Hari/tanggal Sabtu, 19 Mei 2018 Jam: 01.00 WIB
Keluhan : ibu merasa lemas dan sedikit mulas
1. Keadaan umum
 Kesadaran : Compos Mentis
 Keadaan Umum : Baik
 Status Emosional : Stabil
2. Tanda-tanda Vital
 Tekanan darah : 120/80
 Nadi : 86x/menit
 Respirasi : 22x/menit
 Suhu : 36,5 0C
3. TFU : Sepusat
4. Konnsistensi uterus : kuat, keras
5. Keadaan Vesika Urinaria : Kosong
6. Jumlah Perdarahan : ± 150 cc
7. Keadaan perineum : ada robekan pada mukosa vagina, kulit perinieum, dan
otot perinieum
III. ASSESMENT (A)
Diagnosa : Ny. Y P2A0 kala IV dengan Keadaan baik
Masalah Potensial: Tidak ada
IV. PLANNING (P)
78
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan yaitu ibu dan bayi dalam keadaan baik, plasenta
telah lahir lengkap.
ibu dan keluarga terlihat senang dan bersyukur.
2. Memberitahukan kepada ibu bahwa terdapat robekan pada jalan lahir ibu dan harus
dilakukan penjahitan agar tidak terjadi perdarahan pada ibu. Dan keadaan jalan lahir
ibu kembali pulih. Ibu dan keluarga menyetujuinya.
3. Mendekatkan peralatan heacting, seperti jarum, benang gunting dan lidocain ( untuk
menganastesi agar ibu tidak merasa sakit saat dilakukan penjahitan ). Alat sudah siap
4. Memberitahu kepada ibu bahwa akan dilakukan penyuntikan lidocain sebelum
penjahitan dilakukan. Ibu menyetujuinya penyuntukan dilakukan di bagian mukosa,
kulit dan otot perinieum ibu.
5. Penjahitan perinieum dilakukan secara subticular dibagian dalam dan luar kulit ibu
dari mukosa, kulit dan otot perinieum ibu. Penjahitan telah selesai
6. Memberitahukan kepada ibu bahwa penjahitan telah selesai . ibu terlihat senang.
7. Membersihkan ibu dengan menggunakan air DTT, membersihkan dari cairan ketuban,
darah, lendir, bantu ibu memakai pembalut dan pakaian serta kain bersih.
8. Memastikan ibu merasa nyaman dan menganjurkan kepada keluarga untuk
memberikan makanan dan minuman agar terpenuhi nutrisi ibu agar keadaan ibu
kembali membaik. Keluarga memberikan kue dan teh manis hangat kepada ibu.
9. Memeriksa nadi ibu, keadaan kandung kemih, tekanan darah, TFU, kontraksi uterus,
temperatur setiap 15 menit selama 1 jam pertama pasca salin dan setiap 30 menit
selama 1 jam kedua pasca persalinan.
10. Mengajarkan ibu dan keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi
uterusibu dan keluarga telah mengetahui cara masase uterus
11. Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 % untuk
dekontaminasi alat 10 menit, cuci bilas peralatan setelah di dekontaminasi.
12. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai
13. Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5 % dan membersihkan
sarung tangan di klorin
14. Melengkapi dokumentasi dan partograf.
79
FORMAT PENGKAJIAN POST NATAL CARE (KF 1)
No Register :D/16/II/2017 Tanggal/waktu pengkajian : 18 Mei 2017/06.30 WIB
Nama Pengkaji : Amila Rapika DewiTempat pengkajian :Puskesmas Cibuaya
Kunjungan : Pertama (KF 1)
80
I. PENGKAJIAN DATA SUBJEKTIF (S)
A. Biodata
K l i e n S u a m i
N a m a : N y . S T n . A
U m u r : 1 9 t a h u n 2 0 t a h u n
Pekerjaan : I R T B u r u h T a n i
A g a m a : I s l a m I s l a m
Pendidikan : S M P S D
Suku Bangsa : S u n d a S u n d a
Golongan darah : O B e l u m d i p e r i k s a
Alamat rumah : Dsn. TegalambaRT/ RW 08/02 Dsn. TegalambaRT/ RW 08/02

Desa. Kedung jaya Desa. Kedung jaya
Kec. Cibuaya Karawang Kec. Cibuaya Karawang
Status perkawinan : K a w i n K a w i n
Perkawinan ke : 1 1
Lama perkawinan 1 T a h u n 1 T a h u n
B. Keluhan : Ibu mengatakan masih merasa mulas
C. Riwayat Kehamilan sekarang
1. Riwayat kehamilan
Umur kehamilan : 37 minggu 6 hari
Penyulit :Tidak ada
2. Riwayat persalinan
Kala I : 13 jam
Kala II : 45 menit
81
Kala III : 15 menit
Kala IV : 2 jam
D. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
Ibu mengatakan ini kehamilan, persalinan dan nifas pertamanya
E. Riwayat Kesehatan
1. Penyakit yang pernah diderita : Tidak ada penyakit yang pernah di derita
2. Penyakit yang sedang diderita : Tidak ada penyakit yang sedang di derita
3. Penyakit keluarga : Tidak ada penyakit keluarga
4. Riwayat operasi : Tidak ada riwayat operasi
5. Riwayat Alergi : Tidak ada riwayat alergi
F. Riwayat Keluarga Berencana
Ibu belum pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun sebelumnya
Rencana KB yang akan datang : KB Suntik 3 bulan
G. Aktifitas Sehari-hari
1. Diet
 Kebutuhan Nutrisi
a. Pola makan : 1x (selama 6 jam )
b. Porsi makan : 1 piring penuh
c. Jenis makanan yang dikonsumsi : Nasi, ayam, tahu dan sayur
d. Makanan pantangan : buah pisang
e. Perubahan pola makan : ada perubahan pola makan
f. Alergi : tidak ada alergi terhadap makanan apapun
 Kebutuhan hidrasi
a. Minum dalam sehari : ± 1.5 liter botol aqua besar
b. jenis minuman yang dikonsumsi : Air putih, teh manis.
2. Istirahat dan tidur
a. Tidur siang : belum tidur siang selama 6 jam
82
b. Tidur malam : 3 jam selama 6 jam
c. Masalah : terbangun karena menyusui bayi
3. Personal Hygiene
a. Mandi : belum mandi selama 6 jam terakhir
b. Gosok gigi : belum mandi selama 6 jam terakhir
c. Ganti pembalut : 1 x/hari selama 6 Jam
d. Vulva hygiene : 1x/hari selama 6 jam
e. Ganti pakaian dalam : 1 x/hari selama 6 jam
f. Ganti pakaian : 1 x/hari selama 6 jam
4. Pola seksual
a. Rencana hubungan seksual : 40 hari setelah lahiran
b. Alasan : nunggu pulih dan tidak terasa sakit pada alat kelamin.
5. Eliminasi
a. BAK : 1 kali dalam 6 jam terakhir
Banyaknya : ± 150 cc
Masalah : Tidak ada
b. BAB : belum bab selama 6 jam terakhir
Konsistensi : tidak
Masalah : tidak ada
6. Perilaku kesehatan
a. obat-obatan yang sedang dikonsumsi : Amox, Vit. A, Tablet Fe
83
b. obat-obatan yang pernah dikonsumsi : Tablet fe, Pct, dan Bc
c. obat-obatan terlarang : Tidak ada
d. Alkohol : Tidak
e. Merokok : Tidak
7. Aktivitas dan Mobilisasi
Aktifitas yang sudah dilakukan : jalan ke kamar mandi sendiri dan menyusui bayi
Mobilisasi : miring kanan, miring kiri, duduk, dan berjalan

kekamar mandi
H. Keadaan psikologis dan sosial
1. Keadaan psikologis : Baik
2. Hubungan dengan suami : Baik
3. Hubungan dengan anggota keluarga : Baik
4. Tanggapan keluarga atas kelahiran bayi : Baik
5. Hubungan dengan lingkungan : Baik
6. Keadaan spiritual : Baik
7. Tanggapan ibu terhadap kelahiran anak : Baik
8. Rencana ibu menyusukan bayi : 2 tahun ASI, ASI eksklusif selama 6

Bulan
9. Anggota keluarga yang tinggal serumah
N o . N a m a L / P U s i a Hubungan dalam keluarga Pendidikan Pekerjaan K e t .
1 . Tn. A L 20 tahun S u a m i S D Buruh Sehat
2 . Tn. N L 50 tahun A y a h S D P e t a n i Sehat
3 . Ny. N P 47 tahun I b u S D I R T Sehat
4 . Bayi Ny. S P 6 Jam Anak Kandung - - Sehat
84
A. Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis Status emosional : Stabil
B. Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 86 x/menit
R : 20 x/menit
S : 36,7oC
C. Berat badan : 50 kg
D. Pemeriksaan fisik
1. Kepala : warna rambut hitam kemerahan, bersih, tidak ada benjolan, tidak rontok
2. Muka : simetris, tidak pucat, tidak oedema
3. Mata : simetris, sclera putih, konjungtiva berwarna merah muda, tidak ada kelainan
4. Hidung : Bersih, tidak ada polip, tidak ada kelainan
5. Telinga : simetris, bersih, tidak ada kelainan
6. Mulut : warna lidah merah muda, gigi berwarna putih kekuningan
7. Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid, tidak ada pembengkakan KGB, tidak ada
pembengkakan vena jugularis
8. Dada
- Payudara : Simetris, tidak ada benjolan, ada hyperpigmentasi, putting susu menonjol,
colostrum sudah keluar, tidak ada pembengkakan KGB axila
9. Abdomen : Bentuk perut mendatar, tidak ada sikatrik bekas operasi, ada striae (linea Alba),
ada hyperpigmentasi, TFU 2jari bawah pusat, diastasis recti tidak dilakukan pemeriksaan,
konsistensi uterus kuat.
85
10. Ekstremitas atas : tidak oedema, capillary refil kembali < 2 detik
11. Ekstremitas bawah : simetris, tidak oedema, tidak varises, refleks patella ki/ka = +/+,
Capillary refil kembali < 2 detik, tanda homan tidak dilakukan pemeriksaan
12. Genetalia : tidak oedema, tidak varises, tidak ada pembesaran kelenjar bartholin, ada
pengeluaran (Lochea Rubra), ada luka perineum grade 2 ( luka pada jalan lahir : mukosa
kulit, dan otot perineum )
13. Anus : tidak ada haemorroid
E. Pemeriksaan Laboratorium
1. Pemeriksaan darah
Hb : tidak dilakukan pemeriksaan
Leukosit : tidak dilakukan pemeriksaan
GDS : tidak dilakukan pemeriksaan
2. Urine
Protein urine : tidak dilakukan pemeriksaan
Glukosa Urine : tidak dilakukan pemeriksaan
F. Pemeriksaan Penunjang
1. USG : Tidak pernah

2. Rongent : Tidak pernah
3. Mamografi : Tidak pernah
4. Lain-lain : Tidak pernah
III. ASSESMENT (A)
Diagnosis : Ny. S P1A0 Postpartum 6jam dalam keadaan baik
IV. PLANNING (P)
1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa saat ini Ibu dalam keadaan
baik. Ibu terlihat lega dan tersenyum mendengar bahwa keadaan dirinya baik
86
2. Menjelaskan pada ibu mengenai keluahan yang ibu rasakan yaitu ibu merasa lelah adalah
suatu hal yang wajar dikarenakan ibu telah melahirkan bayinya. ibu menganggukan
kepalanya
3. memberitahu ibu untuk mobilisasi miring kanan, miring kiri, mandi dan jalan ke kamar
mandi lebih sering. Ibu mengatakan akan mengikuti anjuran yang diberikan
4. Menganjurkan ibu untuk meminta keluarganya dalam menjaga bayinya agar jam istirahat
ibu bisa terpenuhi.Keluarga mengatakan akan membantu menjaga bayinya dengan bergilir
5. Menginformasikan kepada ibu untuk tidak menahan BAK agar tidak terjadi perdarahan.Ibu
mengatakan sudah BAK
6. Memastikan ibu tetap memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan. Susui bayi sesering
mungkin, semau bayi, paling sedikit 8 kali sehari. Jika bayi tidur lebih dari 3 jam, bangunkan
lalu susui. Susui sampai payudara terasa kosong, lalu pindah ke payudara sisi lain.ibu
mengatakan akan tetap memberikan bayinya ASI eksklusif dan akan menerapkan apa yang
bidan katakan.
7. Memastikan ibu tetap memberikan kehangatan dan mencegah bayinya agar tidak hipotermi
dengan cara membedong bayinya dan membiarkan bayinya tetap berada dekat dengannya.
Bayi telah dibedong dan ditempatkan di dekat ibu.
8. Mengingatkan kepada ibu untuk mempertahankan pola nutrsi ibu. Dan menjelaskan untuk
pantangan memakan buah pisang karena akan membuat kesuburan ibu menjadi tinggi, hal itu
hanya sebuah mitos tingkat kesuburan ibu tidak ada pengaruhnya dengan buah pisang dan
pisang mengandung kalsium yang baik untuk perkembangan tulang ibu dan janin. Ibu
mengerti dengan penjelasan yang diberikan
9. Memberitahu ibu untuk menjaga personal hygienenya dengan cara vulva hygiene dengan
baik dan benar, yaitu menyiram dari depan ke belakang, serta ganti pembalut sesering
mungkin. Ibu mengatakan akan menjaga personal hygienenya
10. Memberitahu ibu tentang tanda-tanda bahaya pada ibu nifas, diantaranya :
 Perdarahan lewat jalan lahir

 Keluar cairan berbau dari jalan lahir
 Demam
87
 Bengkak di muka, tangan, atau kaki, disertai sakit kepala dan atau kejang
 Nyeri atau panas di daerah tungkai
 Payudara bengkak, berwarna kemerahan, dan sakit.
 Putting lecet
 Ibu mengalami depresi (menangis tanpa sebab dan tidak peduli dengan bayinya)
Ibu paham dengan pemberitahuan dari bidan.
11. Menganjurkan ibu untuk mengikuti senam nifas agar fungsi organ tubuhnya cepat
kembali normal.Ibu mengatakan akan mengikuti senam nifas jika ada kesempatan
12. Menjadwalkan kunjungan ulang tanggal 25 Mei 2017. Ibu mengatakan bersedia
FORMAT PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR 1 HARI (KN 1)
No. Register :A/16/II/2017 Tanggal/waktu pengkajian : 18 Mei 2017/06.30 WIB
Nama Pengkaji: Syifa Chorunnisa Tempat Pengkajian : Puskesmas Cibuaya

I. Identitas Bayi
1. Nama bayi : Bayi Ny. S
2. Tanggal/hari/jam lahir : 18 Mei 2017/Rabu/ 00.45 WIB
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Berat badan sekarang : 2800 gram
5. Panjang badan sekarang : 47cm
II. Identitas Orang tua
88
N o K e t e r a n g a n A y a h I b u
1 N a m a T n . A N y . S
2 U m u r 2 0 t h 1 9 t h
3 A g a m a I s l a m I s l a m
4 P e n d i d i k a n S D S D
5 S u k u b a n g s a S u n d a S u n d a
6 Golongan darah L u p a O
7 P e k e r j a a n B u r u h I R T
8 P e r k a w i n a n K a w i n K a w i n
9 Lama perkawinan 1 t a h u n 1 t a h u n
1 0 Alamat rumah Dsn. TegalambaRT/ RW Dsn. TegalambaRT/ RW

08/02 Desa. Kedungjaya 08/02 Desa. Kedungjaya
Kec. Cibuaya Karawang Kec. Cibuaya Karawan
III. Riwayat Kehamilan

1. GPA : G1P0A0
2. Usia kehamilan : 37 minggu 6 hari
3. Penggunaan obat-obatan dalam kehamilan : Tablet Fe, Kalk
4. Status imunisasi TT1pada trimester : II Tempat : Puskesmas Cibuaya
Status imunisasi TT2 pada trimester : III Tempat : Puskesmas Cibuaya
5. Pemeriksaan penunjang selama hamil
a. USG : Tidak dilakukan
b. Rongten : Tidak dilakukan
c. Laboratorium : Tidak dilakukan
d. Lain-lainnya : Tidak dilakukan
6. Komplikasi/ selama hamil : Tidak ada
7. Penanganan : -
IV. Riwayat Persalinan Sekarang

1. Penolong Persalinan : Mahasiswa kebidanan D dan Bd. F
2. Tempat Persalinan : UPTD PKM CIBUAYA
89
3. Jenis Persalinan : Spontan
4. BB Lahir : 2800 gram
PB Lahir : 47cm
5. Presentasi : Kepala
6. Ketuban pecah : Spontan
Warna : Jernih, tidak berbau
7. Obat-obatan : Tidak Ada
8. Keadaan tali pusat : Baik
Lilitan : Tidak Ada
V. Keadaan Bayi Baru Lahir

1. Jumlah APGAR pada menit pertama :8
2. Jumlah APGAR pada 5 menit pertama : 9
3. Resusitasi : Tidak dilakukan
4. Obat-obatan : Vit K, salep mata
5. Pemberian O2 : Tidak Diberikan
a. Keadaan Umum : Baik, Langsung menangis pada saat
lahir, dan warna kulit kemerahan
 Pernapasan
a. Spontan/tidak : Spontan
b. Frekuensi : 47 x/menit
c. Teratur/tidak : Teratur
d. Bunyi nafas : Bersih
e. Menangis : Kuat
 Nadi : 134 x/menit
 Suhu : 36,7oC
 Warna Kulit : Terlihat Kemerahan
VI. Intake Cairan

1. ASI : Sudah diberikan
2. PASI : Tidak
3. INFUS : Tidak
90
VII. Eliminasi
1. BAK : Frekuensi : 4x (selama 6 jam)
2. BAB : Frekuensi : 2 x (selama 6 jam)
Warna : Mekonium, terlihat hitam kehijau-hijauan
Konsistensi : Lunak
VIII. Istirahat/Tidur
Lama setiap kali tidur: 1-2 jam setiap kali tidur
Gangguan tidur : Terbangun jika tidak nyaman/ Ingin menyusui
IX. Psikososial
Hubungan ibu dan bayi : Baik, harmonis, ibu menyayangi bayinya
Perilaku ibu terhadap bayi : Baik, ibu terlihat bahagia dan menyayangi bayinya

1. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
 Ubun-ubun kecil : Datar,tidak ada kelainan
 Mollage :0
 Caput succedanum : Tidak ada
 Cephal haematom : Tidak ada
 Ukuran lingkar kepala
o Circumferensia mento-occipitalis : 36 cm
o Circumferensia fronto-occipatlis : 34 cm
o Circumferensia sub-occipito-bregmatika : 32 cm
b. Mata
 Letak : Ka/Ki simetris
 Kotoran : Tidak ada
 Konjungtiva : Terlihat berwarna merah muda
 Sklera : Terlihat berwarna putih bening (tidak ikterik)
 Kelainan : Tidak ada
c. Hidung
 Lubang hidung : Terdapat 2 lubang hidung
91
 Cuping hidung : Ada
 Pernapasan cuping hidung : Tidak ada pernapasan cuping hidung
 Sekret : Tidak ada pengeluaran
 Kelainan : Tidak ada kelainan
d. Mulut
 Warna bibir : Terlihat berwarna merah muda
 Palatum : Ada
 Lidah : Terlihat berwarna merah muda
 Gusi : Ada
e. Telinga
 Letak telinga terhadap mata : Ki/Ka terlihat simetris, sejajar
 Pengeluaran cairan/sekret : Tidak ada pengeluaran
 Kebersihan : Terlihat bersih
f. Leher
 Pembengkakan : Tidak ada
 Kelenjar getah bening : Tidak ada pembengkakan KGB
 Kelenjar tyroid : Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid
 Pergerakan : Aktif
g. Dada
 Bentuk dada : Terlihat simetris, sejajar kiri dan kanan, datar
tidak ada kelainan seperti dada burung
 Lingkar dada : 32 cm
 Tonjolan putting : Simetris Ki/Ka
 Tarikan dinding dada : Tidak ada
 Bunyi jantung tambahan : Tidak ada
h. Abdomen
 Bentuk : Datar
 Bising usus : Ada
 Pembesaran hepar : Tidak ada
92
 Keadaan tali pusat : Baik
 Perdarahan tali pusat : Tidak ada
 Tanda-tanda infeksi : Tidak ada
i. Ekstremitas Atas
 Gerakan : Aktif
 Jumlah jari : Terlihat lengkap, kiri 5 kanan 5
j. Genetalia
 Jenis kelamin : Perempuan
 Labia minor/mayor : Ada, labia mayor belum menutupi labia minor
 Lubang Uretra : Ada
 Lubang Vagina : Ada
k. Keadaan Punggung
 Spina bifida : Tidak ada
l. Anus
 Berlubang/tidak : Terdapat lubang anus
m. Ekstremitas Bawah
 Gerakan : Aktif
 Jumlah jari : Terlihat lengkap, kiri 5 kanan 5
n. Sistem Saraf
 Reflex sucking : Ada (+)
 Reflex tonic neck : Ada (+)
 Reflex rooting : Ada (+)
 Reflex swallowing : Ada (+)
 Reflex graps : Ada (+)
 Reflex babynski : Ada (+)
93
 Reflex morrow : Ada (+)
2. Data Penunjang
1. Laboratorium
 Darah : Tidak dilakukan
 Urine : Tidak dilakukan
 Feces : Tidak dilakukan
 Rh : Tidak dilakukan
2. Pemeriksaan lain : Tidak dilakukan
III. ASSESMENT (A)

Diagnosis : Bayi baru lahir Ny. A usia 6 jam. Cukup Bulan Sesuai
Masa Kehamilan dalam keadaan baik
Masalah Potensial : Tidak Ada
Antisipasi Masalah Potensial : Tidak Ada
IV. PLANNING (P)
1. Memberitahukan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa saat
ini bayi ibu dalam keadaan baik.Ibu terlihat senang mendengar penjelasan yang telah
diberikan.
2. Memberitahu ibu bahwa bayinya akan diberikan imunisasi Hepatitis B-0 dan Menjelaskan
pada ibu manfaat dari imunisasi Hepatitis B-0, yaitu Hepatitis B untuk mencegah virus
Hepatitis B yang dapat menyerang dan merusak hati dan bila hal itu terus terjadi sampai si
anak dewasa akan bisa menyebabkan timbulnya penyakit kanker hati.Bayi telah diberikan
imunisasi HB-0 oleh Mahasiswa Kebidanan
3. Mengingatkan kembali mengenai pemberian ASI sampai bayi berumur 6 bulan dan jangan
memberikan makanan tambahan apapun seperti susu formula, madu, pisang dan lain-lain.
Berikan ASI kepada bayi secara on demand dan bersihkan terlebih dahulu sekitar putting ibu
saat akan menyusui. Ibu mengatakan akan memberikan ASI Eksklusif 6 bulan secara on
demand
94
4. Menganjurkan kepada ibu agar setelah menyusui punggung bayi di masase secara lembut
agar tidak muntah. Apabila bayi tidur selama 3 jam, ibu boleh membangunkan bayinya untuk
memberikan ASI.Ibu mengatakan akan mengikuti anjuran bidan
5. Memberitahu ibu untuk memandikan bayinya setiap pagi dan sore hari serta Mengajarkan
ibu cara memandikan bayi yaitu dengan menyiapkan terlebih dahulu air hangat untuk mandi,
sebelum mandi rasakan dulu hangatnya air, kira-kira sehangat kuku jari, setelah bayi di buka
pakaiannya, masukan tubuh bayi dengan menahan punggung bayi menggunakan tangan, dan
jari-jari mengimpit tangan bayi. Setelah itu mandikan bayi dari ujung kepala sampai ujung
kaki menggunakan sabun. Ibu mengerti cara memandikan bayi yang benar yang telah
diajarkan bidan
6. Menjelaskan kepada ibu tentang perawatan tali pusat, yaitu :
 Tidak membubuhi tali pusat dengan bumbu-bumbu apapun

 Mengganti kassa tali pusat setiap kali mandi dengan kassa steril
 Dibersihkan setiap kali dimandikan
7. Memberikan pendidikan kesehatan kepada ibu tentang kebersihan bayinya dengan cara
ibu/keluarga harus mencuci tangan sebelum dan sesudah memegang bayi dengan
menggunakan sabun dan air mengalir. Mencuci tangan setelah ibu buang air kecil dan buang
air besar.Ibu mengerti atas penjelasan bidan.
8. Memberitahukan ibudan keluarga kembali mengenai tanda-tanda bahaya pada bayi yaitu :
 Pernafasan cepat dan ada tarikan dinding dada

 Bayi tidak mau menyusui
 Suhu bayi ≤ 36,5 oC atau ≥ 37,5 oC
 Tali pusat merah, bengkak dan bernanah
 Bayi tidak BAB selama 3 hari dan tidak BAK selama 24 jam
 Warna kulit kuning dan kebiruan
 Menangis lemah dan merintih
 Bayi kejang
Apabila ibu menemukan tanda-tanda bahaya tersebut pada bayi maka ibu dan keluarga segera
menghubungi tenaga kesehatan untuk mendapatkan penanganan segera.Ibu paham dan
mengerti atas penjelasan bidan.
95
9. Menjadwalkan kunjungan ulang ada tanggal 25-05-2017.Ibu mengatakan bersedia
No Register : D/16/II/2017 Tanggal/waktu pengkajian :25-05-2017/16.30

WIBNama Pengkaji : Indri Purbotiningrum Tempat pengkajian : Rumah klien
Kunjungan : Ulang (KF 2)
A. Biodata
K l i e n S u a m i
N a m a N y . S T n . A
U m u r 1 9 t a h u n 2 0 t a h u n
P e k e r j a a n I R T B u r u h
A g a m a I s l a m I s l a m
Pendidikan S D S D
Suku Bangsa S u n d a S u n d a
96
Golongan darah O Belum Pernah diperika
Alamat rumah Dsn. TegalambaRT/ RW 08/02 Dsn. TegalambaRT/ RW 08/02
Status perkawinan K a w i n K a w i n
Perkawinan ke 1 1
Lama perkawinan 1 t a h u n 1 t a h u n
B. Keluhan : Ibu mengatakan telah melahirkan 7 hari yang lalu di poned puskesmas cibuaya,
lahir normal dan ibu mengatakan bahwa kurang istiahat karena dilarang untuk tidur siang.
C. Riwayat Kehamilansekarang
Penyulit : Tidak ada
Kala I : 13 jam
Kala II : 45 menit
Kala III : 15 menit
Kala IV : 2 jam
No T h n Penolong J K P e r s a l i n a n N i f a s Ket
J e n i s BB PB T e m p a t Lochea Infeksi Laktasi
1 . 2017 B d . F Perempuan Spontan 2,8kg 47 cm Poned Puskesmas Cibuaya Sanguinolenta Tidak ada Y a
1. Penyakit yang pernah diderita : Tidak ada penyakit yang pernah diderita
2. Penyakit yang sedang diderita : Tidak ada penyakit yang sedang diderita
97
1. Diet
a. Pola makan : 3 x / hari
b. Porsi makan : banyak sepiring sedang.
c. Jenis makanan yang dikonsumsi : Nasi, sayur bayam, tempe tahu dan telur rebus
d. Makanan pantangan : tidak ada
e. Perubahan pola makan : ada, lebih banyak
f. Alergi : tidak ada alergi terhadap makanan apapun
a. Minum dalam sehari : ± 8 gelas
a. Tidur siang : 1jam/hari
b. Tidur malam : 5 jam/hari
c. Masalah : sering terbangun saat tidur karena bayi menangis ingin diberikan susu
3. Personal Hygiene
a. Mandi : 3 x/hari b. Gosok gigi : 3 x/hari
c. Ganti pembalut : 4 x/hari d. Vulva hygiene : 6 x/hari
e. Ganti pakaian dalam : 4 x/hari f. Ganti pakaian : 3 x/hari
4. Pola seksual
98
a. Rencana hubungan seksual : Nunggu 40 hari setelah lahiran
b. Alasan : menunggu pulih dan mendapatkan KB
5. Eliminasi
a. BAK : 5 x/hari Banyaknya : Banyak Masalah : Tidak ada
b. BAB : 1 x/hari Konsistensi : Lembek Masalah : tidak ada
a. obat-obatan yang sedang dikonsumsi : Pct, Amox, Tablet Fe
b. obat-obatan yang pernah dikonsumsi : Tablet fe, kalk
d. Alkohol : Tidak
e. Merokok : Tidak
Aktifitas yang sudah dilakukan : Menyusui bayi, menggendong bayi, menjemur bayi,
menyuci baju, ngepel, nyapu dll.
Mobilisasi : duduk, miring kanan, miring kiri, berjalan, jongkok.
99
8. Rencana ibu menyusukan bayi : ASI eksklusif
9. Anggota keluarga yang tinggal serumah

1 . Tn. A L 2 0 t h Suami S D B u r u h Sehat
2 . Tn. N L 5 0 t h Ayah kandung S D Petani Sehat

3 . Nn. N P 4 7 t h Ibu kandung S D I R T Sehat
4 . Bayi Ny. S P 7 h a r i Anak Kandung - - Sehat
TD : 120/70 mmHg
N : 75 x/menit
R : 19 x/menit
S : 36,7oC
5. Telinga : simetris, bersih, tidak ada pengeluaran, pendengaran baik
100
8. Dada
9. Abdomen : Bentuk perut mendatar, tidak ada sikatrik bekas operasi, ada striae (linea
Nigra), ada hyperpigmentasi, TFU 2 jari diatas sympisis, diastasis recti 3/2, konsistensi uterus
teraba keras
Capillary refil kembali < 2 detik, tanda homan negatif
12. Genetalia : tidak oedema, tidak varises, tidak ada pembesaran kelenjar bartholini, ada
pengeluaran (Lochea sanguinolenta), terdapat luka perineum dan keadaan luka kering serta
tidak ada tanda infeksi pada luka perineum.
1. pemeriksaan darah
Hb : tidak dilakukan pemeriksaan
2. Urine
Glukosa Urine : Tidak dilakukan pemeriksaan

101
III. ASSESMENT (A)
Diagnosis : P1A0 Postpartum 7 hari dalam keadaan baik
IV. PLANNING (P)
1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa saat ini Ibu dalam
keadaan baik. Ibu terlihat lega dan tersenyum mendengar bahwa keadaan dirinya baik
2. Menganjurkan ibu untuk untuk beristirahat terutama usahakan tidur pada siang hari
minimal 1 jam untuk proses pemulihan dan menambah energi/stamina ibu serta
menunjang kesehatan ibu dan bayinya . Karena mitos atau kepercayaan setempat
tersebut belum jelas kepastiannya. Ibu mengerti dengan penjelasan yang bidan
berikan.
3. Menganjurkan ibu untuk cukup istirahat, karna di waktu malam ibu akan terbangun
untuk menyusui bayinya. Disarankan untuk ibu disaat siang hari bayi sedang tidur ibu
pun ikut istirahat. Agar tidak pusing dan lelah.Ibu mengatakan akan mengikuti
anjuran bidan
4. Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang beranekaragam yang mengandung
karbohidrat, protein hewani, sayur, dan buah-buahan. Untuk stamina/ energi ibu dan
kandungan dalam ASI tetap bergizi. ibu mengatakan akan makan-makanan yang
beragam, dan mengandung gizi seimbang.
5. Menganjurkan ibu untuk banyak mengonsumsi air putih, karena kebutuhan air pada
ibu menyusui pada 6 bulan pertama adalah 14 gelas perhari dan pada 6 bulan kedua
12 gelas per hari. ibu akan mengikuti saran bidan untuk banyak minum.
6. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri, termasuk kebersihan daerah
kemaluan, ganti pembalut sesering mungkin, cebok yang bersih,dan jangan lupa di
keringkan. ibu akan tetap menjaga kebersihan dirinya, terutama daerah kemaluan.
7. Menganjurkan ibu untuk tetap menyusui bayinya selama 2 tahun. Dan tetap berikan
asi eklusif selama 6 bulan pertama jangan berikan makanan tambahan, dan susuilah
102
bayi sesuai dengan kebutuhannya dan kemauan bayinya.ibu mengerti dan akan
menyusui bayinya selama 2 tahun dan memberikan asi eksklusif selama 6 bulan.
8. Memastikan ibu tetap memberikan kehangatan dan mencegah bayinya agar tidak
hipotermi dengan cara membedong bayinya dan membiarkan bayinya tetap berada
dekat dengannya. Bayi telah dibedong dan ditempatkan di dekat ibu.
9. Menjadwalkan kunjungan ulang tanggal 30 mei 2017. Ibu mengatakan bersedia untuk
di kunjungi ulang pada tgl 30 mei 2017
103
No. Register :D/16/II/2017 Tanggal/waktu pengkajian :25-05-2017 /16.30 WIB
Nama Pengkaji: Sairina Mayangsari Tempat : Rumah Pasien
I.PENGKAJIAN DATA SUBJEKTIF (S)
I. Identitas Bayi
1. Nama bayi : An. Maria Tul Qiftiyah
2. Tanggal/hari/jam lahir : 18 Mei 2017/Jum’at/ 00.45 WIB
2 U m u r 2 0 t h 1 9 T h
5 S u k u B a n g s a S u n d a S u n d a
6 G o l o n g a n D a r a h Belum diperiksa A
9 L a m a P e r k a w i n a n 1 t h 1 t h
1 0 A l a m a t R u m a h Dsn. TegalambaRT/ Dsn. TegalambaRT/

RW 08/02 Desa. RW 08/02 Desa.
Kedung jaya Kec. Kedung jaya Kec.
Cibuaya Karawang Cibuaya Karawang
104
1. GPA : G1P0A0
2. Usia kehamilan : 37 minggu6 hari
3. Penggunaan obat-obatan dalam kehamilan : Fe, Kalk
d. Lain-lainnya : Tidak ada
7. Penanganan : Tidak ada

1. Penolong Persalinan : Mahasiswa keb. D dan Bd. F
2. Tempat Persalinan : UPTD PKM CIBUAYA
PB Lahir : 47cm
Lilitan : Tidak Ada

105
11. Keadaan Umum : Baik, Langsung menangis pada saat
 Pernapasan
f. Spontan/tidak : Spontan
g. Frekuensi : 47 x/menit
h. Teratur/tidak : Teratur
i. Bunyi nafas : Bersih
j. Menangis : Kuat
 Suhu : 36,7oC
VI. Intake Cairan

4. ASI : Sudah diberikan
5. PASI : Tidak
6. INFUS : Tidak
VII. Eliminasi
3. BAK : Frekuensi : 10 x /hari
4. BAB : Frekuensi : 4 x /hari
Warna : Kekuningan
Konsistensi : Lunak
IX. Psikososial
A. Kepala
106
 Mollage :0
B. Mata
 Sklera : Terlihat berwarna putih bening
 HidungLubang hidung : Terdapat 2 lubang hidung
C. Mulut
 Palatum : Ada
 Gusi : Ada
D. Telinga
 Letak telingan terhadap mata : Ka/Ki terlihat simetris, sejajar
E. Leher
107
F. Dada
 Bentuk dada : Terlihat simetris, sejajar kanan dan kiri, datar
tidak ada kelainan seperti dada burung
 Tonjolan putting : Simetris Ka/Ki
G. Abdomen
 Bentuk : Datar
H. Ekstremitas Atas
 Gerakan : Aktif
 Jumlah jari : Terlihat lengkap, kanan 5 kiri 5
I. Genetalia
J. Keadaan Punggung
K. Anus
108
L. Ekstremitas Bawah
 Gerakan : Aktif
 Jumlah jari : Terlihat lengkap, kanan 5 kiri 5
M. Sistem Saraf
3. Data Penunjang
1. Laboratorium
2. Pemeriksaan lain : Tidak dilakukan
V. ASSESMENT (A)
Diagnosis : Neonatus usia 7hari cukup bulan sesuai masa
kehamilan dalam keadaan baik
VII. PLANNING (P)
1. Beritahu Ibu hasil pemeriksaan
Memberitahukan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa
saat ini bayi ibu dalam keadaan baik dan berat badan bayi meningkat yaitu 3000
gram
Ibu terlihat senang mendengar penjelasan yang telah diberikan.
109
2. Berikan pendidikan kesehatan kembali tentang pemberian ASI
Mengingatkan kembali mengenai pemberian ASI sampai bayi berumur 6 bulan dan
jangan memberikan makanan tambahan apapun seperti susu formula, madu, pisang
dan lain-lain. Berikan ASI kepada bayi secara on demand dan bersihkan terlebih
dahulu sekitar putting ibu saat akan menyusui. Menganjurkan kepada ibu agar setelah
menyusui punggung bayi di masase secara lembut agar tidak muntah. Apabila bayi
tidur selama 3 jam, ibu boleh membangunkan bayinya untuk memberikan ASI.Ibu
mengaku hanya memberikan ASI selama 3 hari ini
3. Beritahu Ibu mengenai cara memandikan bayi yang benar
Memberitahu ibu untuk memandikan bayinya setiap pagi dan sore hari. Mengajarkan
ibu cara memandikan bayi yaitu dengan menyiapkan terlebih dahulu air hangat untuk
mandi, sebelum mandi rasakan dulu hangatnya air, kira-kira sehangat kuku jari,
setelah bayi di buka pakaiannya, masukan tubuh bayi dengan menahan punggung
bayi menggunakan tangan, dan jari-jari menginmpit tangan bayi. Setelah itu mandikan
bayi dari ujung kepala sampai ujung kaki menggunakan sabun.
Ibu mengerti cara memandikan bayi yang benar yang telah diajarkan bidan
4. Berikan pendidikan kesehatan mengenai kebersihan bayi
Memberikan pendidikan kesehatan kepada ibu bahwa harus mencuci tangan sebelum
dan sesudah memegang bayi dengan menggunakan sabun dan air mengalir. Mencuci
tangan setelah ibu buang air kecil dan buang air besar.
Ibu mengerti atas penjelasan bidan.
5. Informasikan kembali mengenai tanda-tanda bahaya pada bayi
Memberitahukan ibudan keluarga kembali mengenai tanda-tanda bahaya pada bayi
yaitu :

 Bayi kejang
110
Apabila ibu menemukan tanda-tanda bahaya tersebut pada bayi maka ibu dan
keluarga segera menghubungi tenaga kesehatan untuk mendapatkan penanganan
segera.
Ibu paham dan mengerti atas penjelasan bidan.
6. Anjurkan ibu untuk kunjungan ulang
Memberitahukan kepada ibu akan dilakukan kunjungan ulang pada 30-05-2017
Ibu akan bersedia dikunjungi ulang pada 30-05-2017
111
No Register : I/16/II/2017 Tanggal/waktu pengkajian :30-05-2017/16-00 WIB
Nama Pengkaji : Indri Purbotiningrum Tempat pengkajian : Rumah klien
Kunjungan : Ulang (KF 3)
A. Biodata
K l i e n S u a m i
N a m a N y . S T n . A
U m u r 1 9 t a h u n 2 0 t a h u n
P e k e r j a a n I R T B u r u h
A g a m a I s l a m I s l a m
Pendidikan S D S D
Suku Bangsa S u n d a S u n d a
Golongan darah O Belum Pernah diperika
Alamat rumah Dsn. TegalambaRT/ RW 08/02 Dsn. TegalambaRT/ RW 08/02
Status perkawinan K a w i n K a w i n
Perkawinan ke 1 1
Lama perkawinan 1 t a h u n 1 t a h u n
B. Keluhan : Ibu mengatakan telah melahirkan 7 hari yang lalu di poned puskesmas cibuaya,
lahir normal dan ibu mengatakan dalam keadaan baik-baik saja.
C. Riwayat Kehamilan sekarang
Penyulit : Tidak ada
Kala I : 13 jam
112
Kala II : 45 menit
Kala III : 15 menit
Kala IV : 2 jam
No T h n Penolong J K P e r s a l i n a n N i f a s Ket
J e n i s BB PB T e m p a t Lochea Infeksi Laktasi
1 . 2017 B d . F Perempuan Spontan 2,8kg 47 cm Poned Puskesmas Cibuaya Sanguinolenta Tidak ada Y a
1. Penyakit yang pernah diderita : Tidak ada penyakit yang pernah diderita
2. Penyakit yang sedang diderita : Tidak ada penyakit yang sedang diderita
1. Diet
a. Pola makan : 3 x / hari
b. Porsi makan : banyak, sepiring besar.
c. Jenis makanan yang dikonsumsi : Nasi, sayur bayam, tempe, tahu, ikan bandeng,
ikan tongkol, telur, mie.
d. Makanan pantangan : tidak ada
e. Perubahan pola makan : ada, lebih banyak
f. Alergi : tidak ada
113
a. Minum dalam sehari : ± 12 gelas
a. Tidur siang : 1 jam/hari
b. Tidur malam : 6 jam/hari
c. Masalah : terbangun ketika menyusui bayinya, terbangun ketika bayi pipis saat malam
hari
3. Personal Hygiene
a. Mandi : 3 x/hari b. Gosok gigi : 3 x/hari
c. Ganti pembalut : 4 x/hari d. Vulva hygiene : 6 x/hari
e. Ganti pakaian dalam : 4 x/hari f. Ganti pakaian : 3 x/hari
4. Pola seksual
a. Rencana hubungan seksual : Nunggu 40 hari setelah lahiran
b. Alasan : menunggu pulih dan mendapatkan KB
5. Eliminasi
a. BAK : 5 x/hari Banyaknya : Banyak Masalah : Tidak ada
b. BAB : 1 x/hari Konsistensi : Lembek Masalah : tidak ada
a. obat-obatan yang sedang dikonsumsi : tidak ada
b. obat-obatan yang pernah dikonsumsi : Tablet fe, kalk
d. Alkohol : Tidak
e. Merokok : Tidak
114
Aktifitas yang sudah dilakukan : Mandi, menyusui bayi, menggendong bayi, menjemur
bayi, jalan-jalan kecil, cuci baju, (aktivitas sudah seperti biasa, seperti sebelum hamil).
Mobilisasi : duduk, miring kanan, miring kiri, berjalan
8. Rencana ibu menyusukan bayi : 2 tahun ASI, ASI eksklusif selama 6 Bulan
9 . Anggota keluarga yang tinggal serumah

1 . Tn. A L 2 0 t h Suami S D B u r u h Sehat
2 . Tn. N L 5 0 t h Ayah kandung S D Petani Sehat

3 . Nn. N P 4 7 t h Ibu kandung S D I R T Sehat
4 . Bayi Ny. S P 1 0 h a r i Anak Kandung - - Sehat
TD : 120/70 mmHg
N : 73 x/menit
115
R : 20 x/menit
S : 36,6oC
5. Telinga : simetris, bersih, tidak ada pengeluaran, pendengaran baik
8. Dada
9. Abdomen : Bentuk perut mendatar, tidak ada sikatrik bekas operasi, ada striae (linea
Nigra), ada hyperpigmentasi, TFU tidak keraba, diastasis recti 3/2
Capillary refil kembali < 2 detik, tanda homan negatif
12. Genetalia : tidak oedema, tidak varises, tidak ada pembesaran kelenjar bartholini, ada
pengeluaran (Lochea serosa), terdapat luka perineum bekas jahitan dan keadaan luka kering
serta tidak ada tanda infeksi pada luka perineum.
116
1. pemeriksaan darah
Hb : 11,6 gr %
2. Urine
Glukosa Urine : Tidak dilakukan pemeriksaan

III. ASSESMENT (A)
Diagnosis : P1A0 Postpartum 12 hari dalam keadaan baik
IV. PLANNING (P)
1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa saat ini Ibu dalam keadaan
baik.
Tanda- tanda Vital
TD : 120/70 mmHg KU : Baik
N : 73 x/menit TFU : sudah tidak teraba
R : 20 x/menit Lochea : serosa
117
S : 36,6oC
Ibu terlihat senang mendengar hasil pemeriksaannya dan tersenyum mendengar bahwa
keadaan dirinya baik.
2. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga pola istirahatnya dengan tetap tidur siang minimal
1 jam/hari dan minimal 7 jam pada malam hari agar ASI banyak keluar.Ibu mengatakan akan
mengikuti anjuran bidan
3. Mengajarkan ibu untuk berolahraga seperti senam nifas bertujuan untuk memperlancar
sirkulasi darah dan mengembalikan otot-otot yang kendor terutama otot rahim . ibu mengerti
dan mau melakukan senam nifas
4. Menganjurkan ibu untuk meminta keluarganya dalam menjaga bayinya agar jam istirahat
ibu bisa terpenuhi.Keluarga mengatakan akan membantu menjaga bayinya dengan bergilir
5. Memastikan ibu tetap memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan. Susui bayi sesering
mungkin, semau bayi, paling sedikit 8 kali sehari. Jika bayi tidur lebih dari 3 jam, bangunkan
lalu susui. Susui sampai payudara terasa kosong, lalu pindah ke payudara sisi lain. ibu
mengatakan akan tetap memberikan bayinya ASI eksklusif dan akan menerapkan apa yang
bidan katakan.
6. Memberitahu ibu tentang tanda-tanda bahaya pada ibu nifas, diantaranya :
 Perdarahan lewat jalan lahir

 Keluar cairan berbau dari jalan lahir
 Demam
 Bengkak di muka, tangan, atau kaki, disertai sakit kepala dan atau kejang
 Nyeri atau panas di daerah tungkai
 Payudara bengkak, berwarna kemerahan, dan sakit.
 Putting lecet
 Ibu mengalami depresi (menangis tanpa sebab dan tidak peduli dengan bayinya)
Ibu paham dengan pemberitahuan dari bidan.
7.Menjelaskan tentang alat apa saja kontrasepsi, efek samping, dan cara kerjanya . Ibu
mengerti dan akan memakai KB suntik
118
8. Memberitahu kepada ibu untuk Imunisasi bayi nya tgl.18-06-2017.ibu mengerti dan akan
membawa anaknya Imunisasi sesuai jadwal Mencatat semua hasil pemeriksaan.
No. Register : S/16/II/2017 Tanggal/waktu pengkajian : 30 Mei 2017/15.35 WIB
Nama Pengkaji: Sairina Mayangsari Tempat : Rumah Pasien
VI. PENGKAJIAN DATA SUBJEKTIF (S)

I. Identitas Bayi
1. Nama bayi : An. Maria Tul Qiftiyah
2. Tanggal/hari/jam lahir : 18 Mei 2017/Jum’at/ 00.45 WIB
119
2 U m u r 2 0 t h 1 9 T h
5 S u k u B a n g s a S u n d a S u n d a
6 G o l o n g a n D a r a h Belum diperiksa A
9 L a m a P e r k a w i n a n 1 t h 1 t h
1 0 A l a m a t R u m a h Dsn. TegalambaRT/ Dsn. TegalambaRT/

RW 08/02 Desa. RW 08/02 Desa.
Kedung jaya Kec. Kedung jaya Kec.
Cibuaya Karawang Cibuaya Karawang

1. GPA : G1P0A0
2. Usia kehamilan : 37 minggu 6 hari
3. Penggunaan obat-obatan dalam kehamilan : Fe, Kalk
d. Lain-lainnya : Tidak ada
7. Penanganan : Tidak ada

1. Penolong Persalinan : Mahasiswa keb. D dan Bd. F
2. Tempat Persalinan : Puskesmas Cibuaya
120
PB Lahir : 47cm
Lilitan : Tidak Ada

6. Keadaan Umum : Baik, Langsung menangis pada saat
 Pernapasan
a. Spontan/tidak : Spontan
b. Frekuensi : 47 x/menit
c. Teratur/tidak : Teratur
d. Bunyi nafas : Bersih
e. Menangis : Kuat
 Suhu : 36,7oC
VI. Intake Cairan
1. ASI : Sudah diberikan on demand
2. PASI : Tidak
3. INFUS : Tidak
VII. Eliminasi
121
1. BAK : Frekuensi : 8x /hari
2. BAB : Frekuensi : 4 x /hari
Warna : Kekuningan
Konsistensi : Lunak
IX. Psikososial

a. Kepala
 Mollage :0
b. Mata
 Sklera : Terlihat berwarna putih
c. Hidung
 Lubang hidung : Terdapat 2 lubang hidung
122
d. Mulut
 Palatum : Ada
 Gusi : Ada
e. Telinga
 Letak telingan terhadap mata : Ki/Ka simetris, sejajar dengan kantung mata
f. Leher
g. Dada
 Bentuk dada : simetris, sejajar kiri dan kanan, datar tidak ada
kelainan seperti dada burung
 Tonjolan putting : Simetris Ki/Ka
h. Abdomen
 Bentuk : Datar
123
i. Ekstremitas Atas
 Gerakan : Aktif
 Jumlah jari : kiri 5 kanan 5
j. Genetalia
k. Keadaan Punggung
 elainan : Tidak ada
l. Anus
m. Ekstremitas Bawah
 Gerakan : Aktif, tidak ada fraktur
 Jumlah jari : kiri 5 kanan 5
n. Sistem Saraf
124
b. Data Penunjang
Laboratorium

Pemeriksaan lain : Tidak dilakukan
VII.ASSESMENT (A)
Diagnosis : Neonatus usia 12hari cukup bulan sesuai masa
kehamilan dalamkeadaan baik
VIII. PLANNING (P)
1. Memberitahukan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa saat
ini bayi ibu dalam keadaan baik.Ibu terlihat senang mendengar penjelasan yang telah
diberikan.
2.Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI pada bayinya sesering mungkin tanpa
menjadwalkan waktu pemberiannya.Ibu mengerti
2. Mengingatkan kembali mengenai pemberian ASI sampai bayi berumur 6 bulan dan jangan
memberikan makanan tambahan apapun seperti susu formula, madu, pisang dan lain-lain.
Berikan ASI kepada bayi secara on demand dan bersihkan terlebih dahulu sekitar putting ibu
saat akan menyusui. Ibu mengatakan akan memberikan ASI Eksklusif 6 bulan secara on
demand
4. Menganjurkan kepada ibu agar setelah menyusui punggung bayi di masase secara lembut
agar tidak muntah. Apabila bayi tidur selama 3 jam, ibu boleh membangunkan bayinya untuk
memberikan ASI.Ibu mengatakan akan mengikuti anjuran bidan
125
5. Memberitahu ibu untuk memandikan bayinya setiap pagi dan sore hari serta Mengajarkan
ibu cara memandikan bayi yaitu dengan menyiapkan terlebih dahulu air hangat untuk mandi,
sebelum mandi rasakan dulu hangatnya air, kira-kira sehangat kuku jari, setelah bayi di buka
pakaiannya, masukan tubuh bayi dengan menahan punggung bayi menggunakan tangan, dan
jari-jari mengimpit tangan bayi. Setelah itu mandikan bayi dari ujung kepala sampai ujung
kaki menggunakan sabun. Ibu mengerti cara memandikan bayi yang benar yang telah
diajarkan bidan
6.Memberitahu kepada ibu untuk tetap membersihkan puser pada bayi dan tidak di berikan
apapun semacem logam, dan racik-racik bumbu apapun agar tidak infeksi.ibu mengerti dan
akan merawat puser bayi nya
7. Memberikan pendidikan kesehatan kepada ibu tentang kebersihan bayinya dengan cara
ibu/keluarga harus mencuci tangan sebelum dan sesudah memegang bayi dengan
menggunakan sabun dan air mengalir. Mencuci tangan setelah ibu buang air kecil dan buang
air besar.Ibu mengerti atas penjelasan bidan.
8. Memberitahukan ibudan keluarga kembali mengenai tanda-tanda bahaya pada bayi yaitu :

 Bayi kejang
Apabila ibu menemukan tanda-tanda bahaya tersebut pada bayi maka ibu dan keluarga segera
menghubungi tenaga kesehatan untuk mendapatkan penanganan segera.Ibu paham dan
mengerti atas penjelasan bidan.
9. Menjadwalkan kunjungan ulang dan Imunisasi pada tanggal 30-06-2017Ibu mengatakan

bersedia dan akan Imunisasi bayinya.
126
127

Bab III Preskas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab III Preskas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB III

PENGKAJIAN KASUS ANC, INC, PNC, BBL

FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL CARE

No. Register : D/16/II/2017 Tanggal/waktu pengkajian :15/05/2017/10.00

Tempat pengkajian :Puskesmas Cibuaya

Nama Pengkaji : Dinda Mega Fazrina

1. PENGKAJIAN DATA SUBJEKTIF (S)

C. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL CARE

PENGKAJIAN DATA SUBJEKTIF (S)

C. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

No Tanggal JK Penolong Persalinan Nifas ket

1. 24-05-2012 L Paraji Normal rumah

E . POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Riwayat penyakit yang pernah/ sedang di derita

3. Riwayat Alergi: tidak ada

 Kehamilan ini diinginkan atau di rencanakan: ya diinginkan tetapi tidak direncanakan

No N a m a L/P U s i a Hubungan Keluarga Pendidikan Pekerjaan K e t

II. PENGKAJIAN DATA OBJEKTIF (O)

 Oedema : Tidak teraba oedema

 Benjolan : Tidak teraba benjolan

Frekuensi :2 x/10 menit Interval his: 4 menit

Durasi His : 30 Detik Intesitas : kuat

 Oedema : Tidak teraba

 Oedema : Tidak terlihat

 Oedema : Tidak teraba

 Reflek patela : Kanan, kiri (+/+)

III. ASSESMENT (A)

Diagnosa : Ny. Y G2P1A0 usia kehamilan 36 minggu 6 hari

Masalah Potensial : Tidak ada

Antisipasi Masalah Potensial : Tidak ada

IV. PLANNING (P)

Evaluasi : alat partus set dan hecting set telah di siapkan

Hari/Tanggal : Sabtu, 19 Mei 2018 Jam : 13.45 WIB

I. DATA SUBJEKTIF (S)

Diagnosa : Ny.Y G2P0A0 inpartu kala II dengan keadaan baik, Janin

Masalah Potensial : Tidak ada

Antisipasi Masalah Potensial : Tidak ada

IV. PLANNING (P)

Hari/tanggal : kamis/18-05-2017 Jam : 00.45 WIB

I. DATA SUBJEKTIF (S)

IV. PLANNING (P)

Waktu plasenta lahir : 01.00 WIB

4. Melanjutkan pemantauan kala IV

II. DATA OBJEKTIF (O)

III. ASSESMENT (A)

Diagnosa : Ny. Y P2A0 kala IV dengan Keadaan baik

Masalah Potensial: Tidak ada

Antisipasi Masalah Potensial : Tidak ada

IV. PLANNING (P)

No Register :D/16/II/2017 Tanggal/waktu pengkajian : 18 Mei 2017/06.30 WIB

Nama Pengkaji : Amila Rapika DewiTempat pengkajian :Puskesmas Cibuaya

Kunjungan : Pertama (KF 1)

Alamat rumah : Dsn. TegalambaRT/ RW 08/02 Dsn. TegalambaRT/ RW 08/02

B. Keluhan : Ibu mengatakan masih merasa mulas

C. Riwayat Kehamilan sekarang

Umur kehamilan : 37 minggu 6 hari

Penyulit :Tidak ada

D. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

Ibu mengatakan ini kehamilan, persalinan dan nifas pertamanya

F. Riwayat Keluarga Berencana

Ibu belum pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun sebelumnya

Rencana KB yang akan datang : KB Suntik 3 bulan

2. Istirahat dan tidur