KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DI SUSUN OLEH

KELOMPOK III

1. Dwi Viska Yulia

2. Kiki Patmala
3. Putri Indriani
4. Puput Avita Sari
5. Oktariani Aulia Wilmar
6. Vetri Lusiana
7. Welqi Viranti Putri

Dosen Pembimbing
Ns. Lisa Mustika Sari ,M.Kep

PRODI SARJANA KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PERINTIS INDONESIA

TAHUN AJARAN 2020/2021

KASUS
Tn.S usia 28 tahun kurang lebih 30 menit sebelum masuk RSUD, Tn.S mangalami kecelakaan
lalu lintas, saat korban dibonceng dengan kendaraan bermotor, motor yang ditaiki korban
menabrak mobil dari arah yang berlawanan, saat kecelakaan pasien tidak memakai helm, kepala
pasien terbentur, dan posisi pasien saat di temukan telungkup sehingga pasien tidak disadarkan
diri selama kurang lebih 15 menit dengan GCS 8, dalam perjalanan pasein dalam keadaan
penurunan kesadaran. Saat masuk rumah sakit, pasien mash dalam keadaan penurunan kesadaran
(samnolen), saat ditanya pasien masih dalam keadaan tidak merespon dengan baik. Pasien
langsung masuk ke ruangan perawatan prioritas 1 (Triase Merah) dan dilakukan tindakan
pembersihan jalan napas. Mukosa bibir kering,akral dingin,turgor elastis,terdapat hematoma di
daerah oksipital, terdapat mual (+), muntah (+) tercampur dengan darah CRT < 3 detik. Tanda
tanda vital TD: 160/90 mmHg, Nadi: 90 X/menit, R: 24X/menit,S : 37,0 c. Terdapat luka robek
dipelipis dan bagian hidung keluar darah kental, pasien ngorok dan terdapat jejas di dada sebelah
kiri,menggunakan otot bantu napas.

LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

RUANGAN IGD/ OK/ ANESTESI
 ( Keperawatan Gawat Darurat )

1. Primary Survey.
a. Airway
Mengalami Sesak Napas
b. Breathing
Pasien ngorok,mengalami Apnea,menggunakan otot bantu napas yaitu pernapasan
dada.
c. Circulation
Adanya jejas di dada sebelah kiri,terdapat mual (+), muntah (+) tercampur dengan
darahdarah,mukosa bibir kering,akral dingin,turgor elastis CRT < 3 detik. Tanda
tanda vital TD: 160/90 mmHg, Nadi: 90 X/menit, R: 24X/menit S: 37,0 C
d. Disability and drug
Kepala Tn.s terbentur, sehingga pasien tidak disadarkan diri selama kurang lebih 15
menit dengan GCS 8 (samnolen) dan dalam perjalanan pasein dalam keadaan
penurunan kesadaran.
e. Exsposure
Adanya hematoma di daerah oksipital,adanya jejas di dada sebelah kiri.

2. Secondary Survey.
a. Wawancara
Keluhan utama: Penurunan kesadaran
Riwayat Penyakit Sekarang : Keluarga klien mengatakankurang lebih 30 menit
sebelum masuk RSUD, Tn.S mengalami kecelakaan lalu lintas, saat korban
dibonceng dengan kendaraan bermotor, motor yang ditaiki korban menabrak mobil
dari arah yang berlawanan, saat kecelakaan pasien tidak memakai helm, kepala pasien
terbentur, dan posisi pasien saat di temukan telungkup sehingga pasien tidak
disadarkan diri selama kurang lebih 15 menit dengan GCS 8, dalam perjalanan pasein
dalam keadaan penurunan kesadaran. Saat masuk rumah sakit, pasien masih dalam
keadaan penurunan kesadaran (samnolen), saat ditanya pasien masih dalam keadaan
tidak merespon dengan baik.Pasien langsung masuk ke ruangan perawatan prioritas 1
 (Triase Merah) dan dilakukan tindakan pembersihan jalan napas.CRT < 3 detik.
Tanda tanda vital TD: 160/90 mmHg, Nadi: 90 X/menit, R: 24X/menit S: 37,0 C
Riwayat Penyakit Dahulu : Keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah
mengalami kecelakaan.
Riwayat Keluarga :Tidak ada
Riwayat Alergi : Tidak ada
Riwayat Merokok : Keluarga pasien mengatakan pasien perokok

b. Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran umum : Penurunan kesadaran
2. Tanda Vital : TD: 160/90 mmHg, N: 90 X/menit, R: 24/x S: 37,0 C.
3. Kepala
Bentuk kepala tidak simetris,pendarahan,adanya Hematoma di daerah oksipital.
4. Mata
Konjungtiva ananemis,sklera ikterik,respon pupil anisokor.
5. Telinga : Simetris,tidak ada oedema,(-) nyeri tekan,(-) lesi
6. Hidung : Simetris,(-) pembengkakan,(+) nyeri tekan
7. Leher : Simetris,(-) nyeri tekan,(-) pembengkakan Vena Jugularis.
8. Ekstremitas : (+) bengkak,(+) nyeri tekan,(+) keterbatasan gerak.
9. Dada : (+) jejas,(+) bengkak,(+) nyeri tekan
10. Abdomen : Simetris,(-) jejas,(+)Nyeri tekan
11. Kulit : Akral hangat,Turgor elastis,(-) oedema,(-) lesi

3. Tindakan Keperawatan yang Pertama dilakukan.

a. Atur posisi pasien saat membawa atau mengangkatnya
b. Observasi terlebih dahulu,kalau ada masalah dibagian otak atau yang lainnya perawat
dapat melakukan pemberian tindakan yang lainnya ataupun dilakukannya CT-scan.

4. Diagnosa Keperawatan.
a. Risiko pendarahan berhubungan dengan trauma
b. Risiko aspirasi berhubungan dengan kesadaran yang menurun
5. Intervensi Keperawatan.
a. Risiko pendarahan berhubungan dengan trauma
Tujuan : mengidentifikasi dan menurunkan resiko atau komplikasi stimulus yang
menyebabkan perdarahan atau risiko perdarahan.
Tindakan
1) Observasi
- Monitor tanda dan gejala pendarahan
- Monitor nilai hematokrit/hemoglobin sebelum dan setelah kehilangan darah
2) Terapeutik
- Pertahankan bed rest selama perdarahan
- Batasi tindakan invasif,jika perlu
3) Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk menghidari konstipasi
- Anjurkan segera melapor jika terjadi pendarahan
4) Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat pengontrol pendarahan,jika perlu
- Kolaborasi pemberian produk darah,jika perlu
b. Risiko aspirasi berhubungan dengan kesadaran yang menurun
Tujuan :
Tindakan :
1) Observasi
- Monitor pola napas (frekuensi,kedalaman,usaha napas)
- Monitor bunyi napas tambahan (mis,gurgling,mengi,wheezing,ronkhi)
2) Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chil-tilt jika curiga
trauma servikal
- Posisikan semi fowler atau fowler
- Berikan oksigen jika perlu
3) Edukasi
 - Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,jika tidak kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk efektif
4) Kolaborasi
- Kolaborai pemberian bronkodilator,ekspektoran,mukolitik,jika perlu

6. Prinsip tindakan dan rasional.

7. Bahaya yang mungkin muncul akibat tindakan dan cara pencegahan.

Perawat
Bahaya : Jika dalam memobilisasi pasien terjadi kecelakaan kerja yang
terjadi saat memindahkan pasien tersebut yang mana akan
berdampak buruk apalagi tidak melakukan SOP yang benar saat
melakukan tindakan kepada pasien dengan kasus seperti itu.
Cara Pencegahan : Untuk menghidari hal yang tidak di inginkan perawat tersebut
bisa bertanya kepada perawat yang senior ataupun meminta
bantuan dengan perawat yang lebih mahir dalam hal tersebut
(mobilisasi) sehingga tidak adanya kesalahan dalam melakukan
tindakan dan tidak merugikan pasien.
Pasien
Bahaya : Sekiranya perawat tidak mampu memindahkan (mobilisasi) pasien
dengan baik dan benar akan terjadi hal yang tidak diharapkan
seperti akan memperburuk kondisi pasien saja.
Cara Pencegahan : Diberitahukan kepada pasien apa tindakan yang akan dilakukan
kepadanya dan minta ia untuk bertenang agar tidak terjadinya
kefatalan yang terjadi.

8. Pemeriksaan Penunjang.
a. Pemeriksaan Laboratorium
- Pemeriksaan kadar elektrolit (pada pasien koma sering ditemui hiponatremia akibat
gangguan pengaturan hormon diuretik)
 - Kadar alkohol dalam darah ( untuk menyingkirkan penyebab penurunan kesadaran
atau disorietasi
b. Radiologi
- CT-Scan

9. Teraphy
a. Oksigenisasi untuk mempertahankan saturasi oksigen
b. Terapi hiperventilasi membuat kondisi hipokapnia sehingga terjadi refleks
vasokonstriksi sehingga mengurangi aliran darah serebral
c. Pemberian steroid menurunkan tekanan intrakranial.

10. WOC :

Kecelakaan Jatuh

Epilepsi Cedera Kepala

Bed rest total

Hipoksia Penurunan Kesadaran

Resti gangguan
integritas kulit
Adanya hematoma pada
Herniasi Otak bagian oksipital.

Gangguan mobilisasi
yang mana hematoma dapat fisik
menyebabkan kehilangan darah
banyak dan juga mengalami syok

Gangguan suplai
darah
11. Identifikasi Tindakan Keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk mengatasi
masalah/diagnosa tersebut. ( Mandiri / Kolaborasi )

12. Evaluasi diri

Penilaian ulang ABC harus dilakukan lagi jika kondisi pasien tidak stabil,penyebab
obstruksi pada pasien tidak sadar umumnya adalah jatuh dan juga jagalah keamanan diri
pasien.