ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

DI RUANG VK RUMAH SAKIT MITRA SIAGA TEGAL

Disusun Oleh :
LUTFI AL FARIS
D0020041

PROGRAM STUDI PROFESI NERS REGULER

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BAKTI MANDALA HUSADA SLAWI
2021
Nama mahasiswa : Lutfi al faris
Pengkajian : 16 Februari 2021
Ruang : VK
Tanggal praktek : 15-20 Februari 2021

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. L
Umur : 33 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku : Jawa
Bangsa : Indonesia
Alamat : Pacul RT 18/05
Diagnosa Medis : G1P0A0 (42 minggu)

2. Identitas Penanggung jawab

Nama : Tn. H
Umur : 38 tahun
Alamat : Pacul RT 18/05
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan klien : Suami

a. Riwayat Kesehatan
Klien datang dari POLI pada jam 11.00wib tanggal 16 februari 2021 dengan miopi 5,
terdapat HIS, G1P0A0 hamil 42 minggu, KPD.

b. Keluhan Utama
Klien mengatakan tidak merasakan kapan ketuban mulai rembes

c. Riwayat Penyakit Terdahulu

Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit
d. Riwayat Penyakit Keluarga
 Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan
seperti DM, hipertensi, atau asma.

e. Riwayat Ginekologi
Klien mengatakan tidak pernah melakukan operasi karena penyakit ginekologi, klien
mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit sistem reproduksi.
Riwayat Obstetri
Klien mengatakan pertama kali menstruasi pada kelas 2 SMP sekitar usia 13 tahun, siklus
menstruasi 27 hari, lama haid sekitar 1 minggu, klien pada awal haid merasakan
disminore. Klien saat ini sedang hamil G1P0A0.

f. Kegiatan yang merugikan selama kehamilan

Klien mengatakan tidak merokok, tidak mengkonsumsi obat sembarangan.

g. Riwayat Kontrasepsi
Klien mengatakan sebelumnya menggunakan KB

h. Pola Nutrisi
Sebelum hamil Sesudah hamil
Makan Klien makan 3xsehari 1 porsi habis Klien makan 3-4xsehari 1 porsi
dengan lauk dan sayur habis dengan lauk dan sayur
Minum - Minum air putih kurang dari 8 - Minum air putih 8 gelas/hari
gelas/hari - Minum susu kehamilan 2xsehari
- Tidak suka minum kopi
Alergi Klien tidak mempunyai alergi Klien tidak mempunyai alergi
terhadap makanan atau minuman terhadap makanan atau minuman
tertentu tertentu
Keluhan Tidak ada keluhan Klien mual pada awal trimester
pertama sehingga kesulitan untuk
makan atau minum

i. Pola Eliminasi
Sebelum hamil Sesudah hamil
BAB
a. Frekuensi a. 1-2x/hari a. 1-2x/hari
b. Konsistensi b. Lunak b. Lunak
c. Bau c. Khas feses c. Khas feses
d. Warna d. Kuning feses d. Kuning feses
BAK
a. Frekuensi a. 3-5x/hari a. 3-5x/hari
 b. Bau b. Khas urine b. Khas urine
c. Warna c. Kuning jernih c. Kuning jernih

Saat persalinan klien dipasang

kateter untuk membantu
mengeluarkan urine

j. Pola Istirahat Tidur

Sebelum hamil Sesudah hamil
Siang 1-2 jam/hari 1-2,5 jam/hari
Malam 6-8 jam/hari 4-6 jam/hari

k. Aktivitas dan Latihan

Sebelum hamil Sesudah hamil
Klien dapat beraktivitas dengan normal Klien dapat beraktivitas dengan normal
tanpa bantuan orang lain tanpa bantuan orang lain, tetapi tidak
sebanyak sebelum hamil

l. Seksualitas
Sebelum hamil Sesudah hamil
Klien berhubungan seksual dengan Klien tidak melakukan hubungan seksual
suaminya 3-4x/minggu pada trimester pertama sesuai saran
dokter, klien berhubungan seksual
setelah trimester kedua 1-2x/minggu,
tidak ada masalah seksual yang dialamai
selama kehamilan

m. Pemeriksaan Fisik
- TTV
TD : 120/70 mmHg
RR : 21 x/menit
HR : 87 x/menit
S : 36°C
- TB dan BB
TB : 150 cm
BB : 63 kg
- Kepala
a. Rambut : Hitam, penyebaran merata, berminyak.
b. Mata : Sklera putih, konjungtiva anemis, dapat membuka secara spontan
c. Mulut : Simetris atas dan bawah, tidak ada sariawan, tidak ada karies gigi
 d. Hidung : Tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada sekret
e. Tenggorokan : Tidak ada nyeri telan
f. Telinga : Timetris kanan dan kiri, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik

- Wajah
Ekspresi wajah menahan sakit, tidak ada chloasma gravidarum, tidak ada peubahan
warna kulit

- Leher
Tidak ada bekas luka, warna sawo matang, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

- Thorax dan Paru-paru

a. Thoraks : Simetris dada kanan dan kiri, tidak ada benjolan, tidak ada bekas luka
b. Jantung : inspeksi dada simetris, palpasi teraba,perkusi suara pekak/normal,
auskultasi lup-dup (tidak ada suara tambahan)
c. Paru-paru : Tidak ada suara tambahan
- Payudara : aerola mamma lebih gelap, putting menonjol
- Abdomen :
Tidak ada strie gravidarum,bentuk abdomen bulat
Leopold 1: teraba bokong
Leopold 2:punggung kaki teraba sebelah kiri
Leopold 3: jai-jari kaki dan tangan teraba sebelah kanan
Leopold 4: teraba kepala
TFU : 31 cm
DJJ : 122 x/m
- Genetalia : distribusi rambut pubis merata, warna kulit sawo matang
- Anus :tidak ada hemoroid,lesi
- Ekstermitas : tidak ada edema tidak ada varises
n. Therapi
- Ceftriaxon 1000mg
- Dexamethasone 10mg
o. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- HB 11,0
 CATATAN PERSALINAN
RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1. Mulai persalinan tanggal 16 februari 2021 jam 16.30wib
2. Keadaan kontraksi : tidak ada
3. Frekuensi dan kekuatan DJJ 122 X/M
4. Pemeriksaan TTV TD: 120/80mmhg S:36 N: 87x/m P:21x/m
5. Pemeriksaan dalam : tidak ada
6. Ketuban : pecah dini
7. Terapi yang diberikan
Ceftriaxon 1000mg
Dexamethasone 10mg

LAPORAN PERSALINAN
KALA II
Tanggal : 16 Februari 2021
Jam :16.30 WIB
Hasil observasi
Data yang diagnosa tujuan intervensi implementasi evaluasi
muncul
DS:- Resiko Setelah dilakukan - Lakukan - melakukan S :-
tindakan persiapan alat
DO: sayatan infeksi b.d persiapkan O:
keperawatan steril
sepanjanfg tindakan selama operasi, alat steril - perawat dan dokter
diharapkan klien - Gunakan
10 cm pada invasi / dapat menjaga
dapat tidak terjadi
masker bedah
segemen pembedahan infeksi, dengan - menggunakan kesterilan ditandai
kriteria hasil :
baawah pakaian steril dengan mencuci tangan
Tidak ada tanda- - Lakukan
rahim tindakan cuci sebelum dan sesudah
tanda infeksi
tangan sebelum
- melakukan tindakan
- Ksterilan dan sesudah
cuci tangan - menggunakan pakaian
terjaga selama
- Instruksikalaku
steril dengan benar
proses operasi kan seluruh
tindakan selama - melakukan disenfeksi
section
operasi dengan
abdomen dengan
caesarea menjaga
kesterilan betadin
O: masalah resiko
infeksi teratasi
P: hentikan intervensi