ANALISA SINTESIS TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. E

Umur : 19 tahun

Alamat : Jl. Onta Baru

Diagnosa Medik : CHF, SNH

No. RM : 19790

1. Diagnosa Keperawatan

a.       Diagnosa keperawatan

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolar kapiler

b.      Pengkajian / data fokus

Data subjektif :

pasien mengatakan sesak

Data objektif :

Tekanan darah 160/100 mmHg, nadi 102x/menit, RR 28x/menit, suhu 36,5 0C. dispnea, warna kulit pucat, gelisah

Hasil pemeriksaan fisik Paru

Inspeksi Thoraks simetris, klien  menggunakan otot bantu nafas

dan  terdapat retraksi dinding dada, Respiratory
Rate 28x/menit.

Palpasi Gerakan paru saat inspirasi dan ekapirasi sama, tidak terdapat
massa, tidak terdapat fraktur pada daerah thorak, terpasang
elektroda

Perkusi Sonor

Auskultasi Tidak terdapat suara tambahan, bunyi nafas vesikuler

2. Dasar Pemikiran

3. Tindakan Keperawatan yang dilakukan

4. Prinsip Tindakan

5. Analisa Tindakan
6. Bahaya dan Pencegahan

7. Hasil yang didapatkan dan maknanya

8. Tindakan Keperawatan Lain

9. Evaluasi Diri

Pembimbing Mahasiswa

(Ns. Fatma Jama, M. Kes) (Yuriska Djamal)

Nama Klien                 : Tn. E

Diagnosa Medis          : CHF, SNH

No Register                 : 19790

Tanggal                       : 30 Desember 2015

1.        Diagnosa keperawatan, pengkajian dan data fokus

a.       Diagnosa keperawatan

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolar kapiler

b.      Pengkajian / data fokus

Data subjektif :

pasien mengatakan sesak

Data objektif :

Tekanan darah 160/100 mmHg, nadi 102x/menit, RR 28x/menit, suhu 36,5 0C. dispnea, warna kulit pucat, gelisah

Hasil pemeriksaan fisik Paru

Inspeksi Thoraks simetris, klien  menggunakan otot bantu nafas

 dan  terdapat retraksi dinding dada, Respiratory
Rate 28x/menit.

Palpasi Gerakan paru saat inspirasi dan ekapirasi sama, tidak terdapat
massa, tidak terdapat fraktur pada daerah thorak, terpasang
elektroda

Perkusi Sonor

Auskultasi Tidak terdapat suara tambahan, bunyi nafas vesikuler

c.       Dasar pemikiran

Gagal jantung kongestif adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi
kebutuhan jaringan terhadap oksigen dan nutrien. (Diane C. Baughman dan Jo Ann C. Hockley, 2000. Gagal jantung kengestif dapat
disebabkan oleh : kelainan otot jantung, aterosklerosis koroner, hipertensi sistemik atau pulmonal (peningkatan afterload),
Peradangan dan penyakit   myocardium  degenerative, Penyakit jantung lain, dan faktor sistemik.

Grade gagal jantung menurut New york Heart Associaion

Terbagi menjadi 4 kelainan fungsional
1.        Timbul gejala sesak pada aktifitas fisik berat
2.        Timbul gejala sesak pada aktifitas fisik sedang
3.        Timbul  gejala sesak pada aktifitas ringan
4.        Timbul gejala  sesak pada aktifitas sangat ringan / istirahat

Pada pasien gagal jantung sesak nafas disebabkan karena ventrikel kiri tidak mampu memompa darah yang datang dari paru.
Peningkatan tekanan dalam sirkulasi paru menyebabkan cairan terdorong ke jaringan paru. Dispnu dapat terjadi akibat penimbunan
cairan dalam alveoli yang mengganggu pertukaran gas. Mudah lelah dapat terjadi akibat curah jantung yang kurang menghambat
jaringan dari sirkulasi normal dan oksigen serta menurunnya pembuangan sisa hasil katabolisme, juga terjadi akibat meningkatnya
energi yang digunakan untuk bernapas dan insomnia yang terjadi akibat distress pernapasan dan batuk.

2.        Tindakan keperawatan yang dilakukan

Pemberian terapi O2 nasal kanul 5 liter

3.        Prinsip – prinsip Tindakan

a.       Definisi

Pemberian terapi oksigen adalah suatu tata cara pemberian bantuan gas oksigen pada penderita yang mengalami gangguan
pernapasan ke dalam paru melalui saluran pernapasan denngan menggunakan alat khusus

b.      Tujuan

1)      Memenuhi kekurangan oksigen

2)      Membantu kelancaran metabolism

3)      Sebagai tindakan pengobatan

4)      Mencegah hipoksia
 5)      Mengurangi beban kerja alat nafas dan jantung

c.       Prosedur

Terapi dilakukan pada penderita :

1)      Dengan anoksia atau hipoksia

2)      Dengan kelumpuhan alat – alat pernapasan

3)      Selama dan sesudah dilakukan norcose umum

4)      Tiba – tiba menunjukkan tanda – tanda shock, dispneu, cyanosis, apneu

5)      Terdapat trauma paru

6)      Dalam keadaan coma

d.      Persiapan

Alat :

1)      Tabung oksigen beserta isinya

2)      Regulator dan flow meter

3)      Masker atau nasal kanul

4)      Selang penghubung

Pasien :

1)      Pasien diberikan penjelasan tindakan yang akan dilakukan

2)      Pasien ditempatkan pada posisi yang sesuai

Perawat :

1)      Amati tanda – tanda vital sebelum selama dan sesudah pemberian

2)      Jauhkan hal – hal yang dapat membahayakan, misalnya : api yang menimbulkan kebakaran

3)      Air pelembab harus diganti setiap 24 jam dan isi sesuai batas yang ada pada botol

4)      Botol pelembab harus disimpan dalam keadaan bersih dan kering bila tidak dipakai

5)      Nasal kanul atau masker harus dibersihkan, di desinfeksi dan disimpan kering

6)      Pemberian oksigen harus hati – hati terutama pada penderita penyakit paru konis karena pemberian oksigen yang terlalu
tinggi dapat mengakibatkan hipoventilasi, hypercarbia diikuti penurunan kesadaran

7)      Terapi oksigen sebaiknya diawali dengan aliran 1 – 2 liter/menit, kemudian dinaikkan pelan – pelan sesuai kebutuhan

e.       Cara kerja

1)      Memngucapkan salam
 2)      Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan

3)      Tabung oksigen dibuka dan diperiksa isinya

4)      Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

5)      Hubungkan nasal kanul atau masker dengan selang oksigen ke botol pelembab

6)      Pasang ke pasien

7)      Atur aliran oksigen sesuai kebutuhan

8)      Pasien dirapikan kembali

9)      Peralatan dibersihkan

10)  Mencuci tangan

11)  Evaluasi keadaan pasien dan berpamitan

4.        Analisa tindakan keperawatan

Pemberian oksigen dimaksudkan untuk  memberikan tambahan oksigen pada klien yang mengalami sesak nafas akibat perubahan
membran alveolar kapiler.

5.        Bahaya yang mungkin muncul

Bahaya :

Pemberian oksigen yang berlebihan dan secara terus menerus pada klien dapat menyebabkan keracunan O2 dan akan semakin
sesak nafas.

Pencegahan :

Selalu memonitor pemberian O2 setiap 2 jam sekali dan selalu memantau reaksi alergi yang muncul secara periodik setelah
pemajanan terhadap alergen spesifik, obat-obat tertentu, dan latihan fisik.

6.        Hasil yang di dapat dan maknanya

S:

Ps mengatakan sesak sudah berkurang

O:

-       Klien tampak rileks

-       Akral masih dingin

-       RR : 24x/menit
 A : Masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi

-       Kaji vital sign

-       Kaji keadaan umum setiap 2 jam sekali

7.        Tindakan keperawatan lainnya

a.         Pemberian terapi nebulizer dengan atrovent 1 cc, diencerkan dengan Nacl 9% 1cc

b.        Pemberian obat bronkodilator dan mukolitik.

c.         Pemasangan infus.

d.        Pemeriksaan GDS (104 g/dl)

e.         Pemeriksaan rekam EKG

8.        Evaluasi

Kelebihan :

Dapat melakukan pemberian O2 nasal kanul ataupun masker tanpa bantuan dari perawat.

Kekurangan :

Melaksanakan tindakan keperawatan kurang maksimal karena yang dilaksanakan hanya tindakan yang darurat saja.