ASUHAN KEPERAWATAN

Disusun oleh :
Ari Stefanus Suryo putro Arsita Tunjung
Cicha Wahyu Lidya Lila Vega Ardiana Saputri
Bella Ayu Lestari Dwi Erna
Kristian Dwikurniawan Muh. Solihin Pratama
Hendri Dwi Kurniawan Lu’lu’ul Fikriyah
Riyanti Berti Ageng K
Ismail Julianto Anang Maulana Yusuf
 ASUHAN KEPERAWATAN DASAR
PROFESI PADA Tn.S DENGAN
KASUS GAGAL GINJAL AKUT

Seorang Laki-Laki Berusia 67 Tahun Di Rawat Di Ruang Penyakit Dalam. Pasien

Sudah 5 Hari Dilakukan Perawatan Dengan Gagal Ginjal Akut Pasien Mengeluh
Tidak Nyaman (Nyeri) Pada Area Sinpisis, perabaan vesika urinaria penuh,
pasien mengeluh susah buang air kecil , BAK keluar netes. Tampak area genitalia
kotor, bau tidak sedap, badannya terasa gatal dan kotor, bau tidak sedap, perabaan
vesika urinaria penuh, pasien mengeluh susah buang air kecil , BAK keluar netes.
Tampak area genitalia kotor, bau tidak sedap, badannya terasa gatal dan kotor,
pasien menyampaikan sudah 2 hari tidak di mandikan oleh keluargannya . Hasil
pengkajian pemeriksaan fisik, diperoleh hasil tekanan darah 145/90 mmhg, nadi
88x/ menit, berat badan meningkat saat di rawat di rumah sakit menjadi 68 kg,
sebelumnya hanya 65 kg.

I. PENGKAJIAN
Pengkajian di lakukan hari selasa, 17 September 2020 di Ruang Melati Karya
Husada semarang.
1. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Alamat : Jl.Sambiroto
TTL / Umur : 31 Desember 1953 / 67 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pedagang
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Masuk : 17 September 2020
Jam : 09 :00 WIB
Diagnosa Medis : Acute Kidney Injury
No. CM : 2227666
2. Identitas
Penanggung Jawab
Nama : Ny.N
Umur : 38 Tahun
Alamat : Jalan Sri Rejeki RT 03 RW 03 Semarang Barat
 Pekerjaan : guru
Agama : Islam
Hubungan Dengan Klien : Anak Kandung

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama
Klien mengeluh tidak nyaman (nyeri) pada area simpisis dan pasien mengeluh
susah buang air kecil, BAK keluar netes.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien dirawat diruang penyakit dalam dengan diagnosa gagal ginjal akut. Pasien
mengeluh tidak nyaman (Nyeri) pada area simpisis, perabaan vesika urinaria penuh
, pasien mengeluh susah buang air kecil, BAK keluar netes. Pasien mengatakan
badan nya gatal dan kotor. Tampak area genelia kotor dan bau tidak sedap.
3. Riwayat kesehatan Dahulu
Tidak ada riwayat penyakit
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada keluarga yang sakit seperti klien, dan tidak ada klien yang memiliki
penyakit menular atau penyait keturunan.
 5. Genogram

Laki – laki meninggal

Perkawinan

Laki – laki
Keturunan

Perempuan meninggal
Klien

Perempuan Tinggal serumah

III. POLA PENGKAJIAN FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi Kesehatan
Klien mengatakan harus menjaga kesehatan, apabila sakit harus periksa ke dokter
atau tenaga kesehatan.
2. Pola Nutrisi-Metabolik
Sebelum sakit : klien mengatakan napsu makan klien dirumah sangat baik dan makan
3 x 1 sebanyak 1 porsi , minum 6-7 gelas / hari
Sesudah sakit : 3 x 1/hari (1/2 porsi nasi tidak habis)
3. Pola Aktivitas
Sebelum sakit : klien mengatakan dirumah dapat beraktifitas seperti biasanya
Setelah sakit : klien bedrest.
4. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : klien mengatakan BAB dan BAK lancar. BAB setiap hari di pagi
hari dan BAK kurang lebih 4-5 kali/hari dan secara spontan
Setelah sakit : klien mengatakan susah buang air kecil, BAK keluar netes.
5. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit : klien mengatakan jarang tidur siang, istirahat tidurnya dirumah
biasa tidur 6-7 jam, tidur nyenyak tanpa mengkonsumsi obat
tidur dan tidur sekitar jam 21.00 WIB bangun jam 04.00 WIB.
Selama sakit : klien mengatakan kadang tidur terganggu karena kadang
merasakan nyeri di area simpisis
6. Pola Peran
Sebelum sakit : Klien mengatakan hubungan keluarga dan lingkungan baik,
tidak ada masalah antara klien maupun tetangga
Setelah sakit : hubungan klien dan perawat juga terlihat baik
7. Pola Kognitif dan persepsi
Sebelum sakit : klien mengatakan masih bisa melihat dan mendengar dengan
baik.
Setelah sakit : klien mengatakan masih bisa melihat dan mendengar dengan
baik. Masih bisa mengatakan nyeri di area simpisis.
8. Pola Kebersihan diri
Sebelum sakit : klien mengatakan bisa mandi sendiri dan kadang dibantu
keluarga.
Setelah sakit : pasien mengatakan badannya terasa gatal dan kotor,pasien juga
mengtakan sudah 2 hari tidak dimandikan keluarga, tampak
area genetalia kotor dan bau tidak sedap
9. Pola Coping terhadap Stres
Klien mengatakan apabila mengalami banyak masalah klien kadang membicarakan
kepada keluarga.
10. Pola Reproduksi/Seksual
Saat ini klien tidak pernah berhubungan lagi.
11. Pola Kepercayaan dan Keyakinan
 Klien percaya kepada SWT Allah

IV. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaaan Umum : Lemah
2. Kesadaran : Composmentis
3. TTV : TD ; 145 / 90 mmHg S ; 36,5 0C
N ; 88 x / menit R ; 18 x / menit
4. Kepala : Distribusi rambut merata, rambut beruban
5. Mata : Mata simetris, tidak ada udema di sekitar mata, sclera
tidak ikterus, konjungtiva anemis, pandangan tidak kabur.
6. Hidung : Simetris, tidak ada pembengkakan, tidak ada secret,
hidung bersih
7. Telinga : Telinga simetris kiri dan kanan, bentuk daun telinga
normal, tidak terdapat serumen, telinga sedikit kotor.
8. Bibir dan Mulut : mukosa bibir kering, keadaan dalam mulut kotor
(lidah,gigi,gusi)
9. Leher I : leher simetris, tidak ada penonjolan JVP,terlihat
pulsasi
Pa : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
pembesaran nodus limfa
10 Payudara Normal, tidak ada benjolan, simetris.
10. Dada: I : dada simetris kiri dan kanan, pergerakan dada
Paru sama, pernapasan cepat dan dangkal, tidak ada
penonjolan rusuk.
Pa : Normal.tulang rusuk lengkap, tidak ada nyeri
tekan dan nyeri lepas serta edema atau massa.tractil
fremitus positif kiri dan kanan.
Pe: suara dullness pada daerah payudara, dan suara
resonan pada intercosta.
Au: Normal.tidak terdengar suara tambah pada
pernapasan (ronchi,whezing)
 11 Jantung I : simetris
A : S1-S2 normal
Pe : Pekak
P : tidak ada pembesaran pada jantung
11. Abdomen I : bentuk simteris, umbulikalis bersih
A: tidak ada bising usus
Pe: suara timpani
Pa: tidak ada nyeri tekan pada abdomen
12 Punggung -
13 Genetalia dan anus Tampak kotor dan bau tidak sedap
14. Extremitas Kekuatan ekstremitas atas dan ekstremitas bawah
baik, dapat melakukan pergerakan sesuai perintah,
ada nyeri tekan pada tangan kanan, masi terasa panas
dan bengkak.
15. Kulit Warna kulit sawo matang dan tidak ada lesi

II. ANALISA DATA

NO DATA INTERPRETASI MASALAH

(SIGN/SYMPTOM) (ETIOLOGI) (PROBLEM

1 DS: Obstruksi anatomic Gangguan eliminasi

urin
- Kelien mengatakan nyaeri
pada area simpisis
- Klien mengatakan susah
buang air kecil, BAK
keluar netes
DO:
- Perabaan vesika urinaria
penuh
- TD: 145/90 mmHg
 - N: 88x/ menit
- Peningkatan BB dari 65
kg menjadi 68 kg.
2 DS: Kelemahan Defisit perawatan
diri mandi
- Klien mengatakan
badannya terasa kotor
- Pasien mengatakan sudah
2 hari tidak di mandikan
keluargannya .
DO:

- Tampak ginetalia kotor

dan bau tidak sedap.

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan obstruksi anatomic

2. Defisit perawatan diri : mandi berhubungan dengan Kelemahan

IV. Intervensi Keperawatan

No Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan TTD

Diagnosa

Setelah dilakukan tindakan SIKI 1 : Manajemen

keperawatan selama 2 x 24 jam
maka masalah gangguan eliminasi
urine akan teratasi dengan Kreteria
Hasil
Eliminasi urin
- Urin dribbling menurun
- Tidak ada residu urin >100-
200cc
- Bebas dari ISK
- Tidak ada spasme bladder
- Urinary continuence
eliminasi urin
Observasi
 Identifikasi tanda dan gejala
retensi atau inkontinensia
urin
 Identifikasi factor yang
menyebabkan retensi atau
inkontinensia urin
 Monitor eliminasi urin
Teraupeutik
 Catat waktu-waktu dan
 - Intake cairan normal haluaran kandung kemih
 Ambil sampel urin tengah
Balance cairan seimbang
atau kultur
Edukasi
 Ajarkan tanda dan gejala
infeksi saluran kemih
 Ajarkan terapi modalitas
penguatan otot-otot panggul
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat
supositoria urethra

SIKI 2 : Kateterisasi
urin
Observasi
 Periksa kondisi pasien
(kesadaran, TTV, daerah
perinial, distensi kandung
kemih, inkontinensia urin,
reflex kandung kemih)
Teraupeutik
 Pemasangan kateter
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur pemasangan
kateter
 Anjurkan menarik nafas
saat insersi selang kateter

Setelah dilakukan tindakan . SIKI 1 : Dukungan perawatan

keperawatan selama 2 x 24 jam diri : mandi
maka masalah defisit perawatan Observasi
diri mandi (personal higien) akan  Identifikasi usia dan budaya
teratasi dengan Kreteria Hasil dalam membantu
 NOC :
Perawatan diri
Kriteria Hasil :
- Kemampuan mandi meningkat
- Kemampuan mengenakan
pakaian meningkat
- Kemampuan makan meningkat
Kemampuan toileting meningkat
kebersihan diri
 Monitor kebersihan tubuh
 Monitor integritas kulit
Teraupeutik
 Fasilitasi mandi, sesuai
kebutuhan
 Pertahankan kebiasaan
kebersihan diri
Edukasi
 Jelaskan manfaat mandi dan
dampak jika tidak mandi
terhadap kesehatan
 Anjurkan kepada keluarga
cara memandikan pasien

V. Implementasi

HARI & NO. IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD

TANGGAL Dx
17 September I Mengidentifikasi tanda DS:
2020 - Kelien mengatakan
dan gejala retensi atau
09.00
nyaeri pada area
inkontinensia urin
simpisis
- Klien mengatakan
susah buang air
kecil, BAK keluar
netes
DO:
- Perabaan vesika
urinaria penuh
09.30 II Mengidentifikasi usia dan DS:
- Klien mengatakan
budaya dalam membantu
usianya 67 tahun
kebersihan diri dan - Klien mengatakan
memonitor kebersihan badannya terasa
 tubuh kotor
- Pasien mengatakan
sudah 2 hari tidak di
mandikan
keluargannya .
DO:
- Tampak ginetalia
kotor dan bau tidak
sedap
10.00 I Memeriksa kondisi pasien DS: -
DO:
(kesadaran, TTV, daerah
- TD: 145/90 mmHg
perinial, distensi kandung - N: 88x/ menit
- Peningkatan BB dari
kemih, inkontinensia urin,
65 kg menjadi 68 kg
reflex kandung kemih) - Kesadaran:
composmentis

10.30 II Pemasangan kateter dan DS:

- Klien mengatakan ia
menjelaskan tujuan serta
faham dengan
prosedur pemasangan penjelasan dari
perawat mengenai
kateter
tujuan dan prosedur
pemasangan kateter
DO:
- Pasien tampak
merintih kesakitan
10.40 II Menganjurkan menarik DS: -
DO:
nafas saat insersi selang
- Pasien tampak
kateter melakukan tarik
nafas saat insersi
selang kateter
10.45 I Kolaborasi pemberian obat DS: -
DO: -
supositoria urethra

11.00 I Memonitor eliminasi urin

DS: -
DO:
- Urine tampak mulai
keluar sedikit demi
sedikit keluar ke
urine bag
11.15 I Mengambil sampel urin DS: -
DO: -
tengah atau kultur

11.30 I Mencatat waktu-waktu dan DS: -

DO:
haluaran kandung kemih
- Pada pukul 11.30
 urine yang keluar
200 cc
11.45 I Mengajarkan tanda dan DS : -
gejala infeksi saluran DO: -
kemih
12.00 II Menjelaskan manfaat DS: -
DO:
mandi dan dampak jika
- Pasien tampak
tidak mandi terhadap memahami dengan
penjelasan yang
kesehatan dan
diberikan
menganjurkan kepada
keluarga cara memandikan
pasien

12.15 II Memfasilitasi mandi, DS: -

DO: -
sesuai kebutuhan

18 September I Memeriksa kondisi pasien DS:

2020 - Klien mengatakan
(kesadaran, TTV, daerah
09.00 sudah tidak
perinial, distensi kandung merasakan nyeri di
area simpisis
kemih, inkontinensia urin,
DO:
reflex kandung kemih) - TD: 120/80 mmHg
- N: 78x/ menit
- BB: 67 kg
- Kesadaran:
composmentis
10.00 I Memonitor eliminasi urin DS: -
DO:
- Urin yang keluar
mulai banyak
10.30 I Mencatat waktu-waktu dan DS: -
haluaran kandung kemih DO:
- Pada pukul 10.30
urine keluar
sebanyak 100 cc
11.30 II Memfasilitasi mandi, DS:
sesuai kebutuhan - Klien mengatakan
mandi dengan
dibantu oleh keluarga
DO: -
11.00 II Memonitor kebersihan DS: -
tubuh DO:
- Klien tampak segar
dan tubuhnya bersih
setelah mandi
12.00 II Mempertahankan DS: -
 kebiasaan kebersihan diri DO: -

VI. Evaluasi

HARI & No.D EVALUASI TTD

TANGGAL x

17 September I S:
2020
- Klien mengatakan nyeri pada area
simpisis
- Klien mengatakan susah buang air
kecil, BAK keluar netes
O:

- Perabaan vesika urinaria penuh

- TD: 145/90 mmHg

- N: 88x/ menit
- Peningkatan BB dari 65 kg menjadi 68
kg
- Kesadaran: composmentis
- Pada pukul 11.30 urine yang keluar 200
cc
A: Masalah gangguan eliminasi urin teratasi
sebagian
P: Lanjutkan intervensi

II S:
- Klien mengatakan usianya 67 tahun
- Klien mengatakan badannya terasa
kotor
- Pasien mengatakan sudah 2 hari tidak di
mandikan keluargannya
O:

- Tampak ginetalia kotor dan bau tidak

sedap

A: Masalah defisit perawatan diri belum

teratasi
P: Lanjutkan intervensi

18 September I S:
2020 - Klien mengatakan sudah tidak
merasakan nyeri di area simpisis
 O:
- TD: 120/80 mmHg
- N: 78x/ menit
- BB: 67 kg
- Kesadaran: composmentis
- Pada pukul 10.30 urine keluar sebanyak
100 cc
A: Masalah gangguan eliminasi urin teratasi
P: Hentikan intervensi
II S:
- Klien mengatakan mandi dengan dibantu
oleh keluarga
O:
- Klien tampak segar dan tubuhnya bersih
setelah mandi
A: Masalah defisit perawatan diri teratasi
P: Hentikan intervensi