BAB I

PENYELENGGARAA PELAYANAN PUSKESMAS (PPP)

Puskesmas : Cugenang
Kab/Kota : Cianjur, Provinsi Jawa Barat
Tanggal : 03 September s.d. 06 September 2017
Surveior : dr. Agus Lamasi

KRITERIA ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Telah ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang

EP 1
disediakan berdasarkan prioritas disediakan

Tersedia informasi tentang jenis Jenis pelayanan dan jadwalnya telah

EP 2
pelayanan dan jadwal pelayanannya diinformasikan

EP 3 Ada upaya untuk menjalin komunikasi Telah ada upaya untuk menjalin komunikasi
dengan masyarakat dengan masyarakat

Ada Informasi tentang kebutuhan dan

harapan masyarakat yang
dikumpulkan melalui survei atau Telah ada informasi tentang kebutuhan dan
EP 4 kegiatan lainnya. harapan masyarakat yang dikumpulkan
melalui survei dan kegiatan lainnya

1.1.1.
Ada perencanaan Puskesmas yang
disusun berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat dengan
melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif,
EP 5 meliputi promotif, preventif, kuratif,
dan rehabilitatif.
Belum ada perencanaan puskesmas yang
disusun berdasarkan analisis kebutuhan
masyarakat dengan melibatkan masyarakat
dan sektor terkait yang bersifat
komprehensif, meliputi tindakan promotif,
preventif, kuratif, dan rehabilitatif
Buat perencanaan puskesmas secara
komprehensif yang disusun berdasarkan
analisis kebutuhan masyarakat dengan
masukan yang sudah didapatkan melalui
survei mawas diri, musyawarah
masyarakat desa, maupun pertemuan
dengan pihak terkait, bukan hanya
sekedar rutinitas
 Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab, dan Pelaksana Kegiatan
menyelaraskan antara kebutuhan dan
EP 6 harapan masyarakat dengan visi, misi,
fungsi dan tugas pokok Puskesmas
JUMLAH SKOR
Pengguna pelayanan diikutsertakan
secara aktif untuk memberikan umpan
balik tentang mutu, kinerja pelayanan Pengguna pelayanan telah diikutsertakan
dan kepuasan terhadap pelayanan
EP 1
puskesmas
Ada proses identifikasi terhadap
1.1.2. tanggapan masyarakat tentang mutu
EP 2
pelayanan
Ada upaya menanggapi harapan
masyarakat terhadap mutu pelayanan Telah ada upaya untuk menanggapi
dalamrangka memberikan kepuasan harapan masyarakat terhadap mutu
EP 3 bagi pengguna pelayanan pelayanan puskesmas dalam rangka
JUMLAH SKOR
Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas
EP 1 dan pelayanan diidentifikasi dan
ditanggapi untuk perbaikan
Didorong adanya inovasi dalam
pengembangan pelayanan, dan
EP 2 diupayakan pemenuhan kebutuhan
1.1.3. sumber daya
Pimpinan puskesmas, penanggung jawab, Pimpinan puskesmas, penanggung jawab,
dan pelaksana kegiatan belum dan pelaksana kegiatan harus selalu
menyelaraskan antara kebutuhan dan menyelaraskan kebutuhan dan harapan
harapan masyarakat dengan visi, misi, masyarakat dengan visi, misi, fungsi, dan
fungsi, dan tugas pokok puskesmas tugas pokok puskesmas
secara aktif untuk memberikan umpan balik
tentang mutu, kinerja pelayanan dan
kepuasan terhadap pelayanan puskesmas
Telah ada proses identifikasi terhadap
tanggapan mayarakat tentang mutu
pelayanan
memberikan kepuasan bagi pengguna
pelayanan
Lakukan identifikasi yang baik terhadap
Peluang pengembangan dalam
peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya puskesmas dan
penyelenggaraan upaya dan pelayanan
pelayanan masih kurang diidentifikasi dan
puskesmas sehingga dapat dibuat
ditanggapi untuk perbaikan
tindakan untuk perbaikan
Setelah mengadakan identifikasi yang
Belum ada inovasi yang bermakna dalam cermat untuk peluang pengembangan
pengembangan pelayanan ( program dalam pelayanan, maka kemudian dicari
inovasinya SIJAGAR ) suatu inovasi yang tepat untuk perbaikan
pelayanan
1.1.3.

Mekanisme kerja dan teknologi

diterapkan dalam pelayanan untuk
memperbaiki mutu pelayanan dalam Mekanisme kerja dan teknologi sudah
EP 3 rangka memberikan kepuasan kepada diterapkan dalam pelayanan untuk
pengguna pelayanan. memperbaiki mutu pelayanan

JUMLAH SKOR

Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)

disusun berdasarkan Rencana Lima
Tahunan Puskesmas, melalui analisis
EP 1 kebutuhan masyarakat
Rencana usulan kegiatan selain mengacu
Rencana usulan kegiatan belum benar-
kepada rencana lima tahunan puskesmas,
benar disusun berdasarkan analisis
juga harus berdasarkan analisis kebutuhan
kebutuhan masyarakat
masyarakat

Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan

(RPK) Puskesmas sesuai dengan
anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Rencana pelaksanaan kegiatan puskesmas
EP 2 Kesehatan Kabupaten/Kota untuk disusun sesuai dengan anggaran yang
tahun berjalan. ditetapkan oleh dinas kesehatan kabupaten

Penyusunan RUK dan RPK dilakukan

1.1.4. secara lintas program dan lintas Penyusunan RUK dan RPK sudah dilakukan
Buat penyusunan RUK dan RPK secara
EP 3 sektoral secara lintas program tapi belum secara
lintas program dan lintas sektoral
lintas sektoral

RUK dan RPK merupakan rencana

terintegrasi dari berbagai Upaya RUK dan RPK belum merupakan rencana Buat perencanaan yang terintegrasi dari
EP 4 Puskesmas. terintegrasi dari berbagai upaya puskesmas berbagai upaya puskesmas

Ada kesesuaian antara Rencana

Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan
Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan
EP 5
Rencana Lima Tahunan Puskesmas
Buat RPK yang sesuai dengan RUK dan
Belum ada kesesuaian antara RPK dengan
RUK yang dibuat pun disesuaikan dengan
RUK dan rencana lima tahunan puskesmas
rencana lima tahunan puskesmas

JUMLAH SKOR
 Ada mekanisme monitoring yang
dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas
dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas untuk menjamin bahwa
EP 1 pelaksana melaksanakan kegiatan
sesuai dengan perencanaan
operasional.
Ada indikator yang digunakan untuk
monitoring dan menilai proses
EP 2 pelaksanaan dan pencapaian hasil
pelayanan.
1.1.5. Ada mekanisme untuk melaksanakan
monitoring penyelenggaraan
pelayanan dan tindaklanjutnya baik Sudah ada mekanisme untuk
EP 3 oleh Pimpinan Puskesmas maupun
Penanggung jawab Upaya Puskesmas. pelayanan tapi hasil monitoring dan tindak dengan tepat
Ada mekanisme untuk melakukan
revisi terhadap perencanaan
operasional jika diperlukan
berdasarkan hasil monitoring
EP 4
pencapaian kegiatan dan bila ada
perubahan kebijakan pemerintah.
JUMLAH SKOR
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan
sesuai dengan Peraturan Perundangan
dan Pedoman dari Kementerian
EP 1 Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat
1.2.1.
Sudah ada mekanisme monitoring yang
dilakukan oleh pimpinan puskesmas dan
penanggung jawab upaya puskesmas untuk
menjamin pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan perencanaan
Ada indikator yang digunakan untuk
monitoring dan menilai proses serta
pencapaian hasil pelayanan
melaksanakan monitoring penyelenggaraan Hasil monitoring harus ditindaklanjuti
lanjutnya belum nampak
Belum ada mekanisme untuk merevisi
perencanaan operasional jika diperlukan
Buat mekanisme untuk melakukan revisi
berdasarkan hasil monitoring pencapaian
terhadap perencanaan operasional
kegiatan dan bila ada perubahan kebijakan
pemerintah
Jenis-jenis pelayanan sudah sesuai dengan
peraturan perundangan dan pedoman dari
kementerian kesehatan
1.2.1.
Pengguna pelayanan mengetahui
jenis-jenis pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas dan memanfaatkan Pengguna pelayanan sudah mengetahui
EP 2 jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan memanfaatkan jenis-jenis pelayanan
tersebut. tersebut

JUMLAH SKOR

Masyarakat dan pihak terkait baik

lintas program maupun lintas sektoral
mendapat informasi yang memadai Masyarakat dan pihak terkait sudah
EP 1 tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, mendapatkan informasi yang memadai
fungsi dan kegiatan Puskesmas tentang tujuan, sasaran, tugas pokok,
fungsi, dan kegiatan puskesmas

1.2.2.
Ada penyampaian informasi dan
sosialisasi yang jelas dan tepat
berkaitan dengan program kesehatan Belum dilakukan evaluasi sehubungan Lakukan evaluasi untuk menilai apakah
dan pelayanan yang disediakan oleh dengan ketepatan dan kejelasan informasi dan sosialisasi yang sudah
EP 2 penyampaian informasi kepada masyarakat dilaksanakan sesuai dengan yang
Puskesmas kepada masyarakat dan
pihak terkait. dan pihak terkait diharapkan

JUMLAH SKOR

Puskesmas mudah dijangkau oleh

EP 1 pengguna pelayanan Puskesmas mudah dijangkau masyarakat

Proses penyelenggaraan pelayanan

memberi kemudahan bagi pelanggan Proses penyelenggaraan pelayanan sudah
EP 2 untuk memperoleh pelayanan memberi kemudahan bagi pelanggan untuk
memperoleh pelayanan

Tersedia pelayanan sesuai jadwal Pelayanan sesuai dengan jadwal yang

EP 3 yang ditentukan. sudah dibuat
Teknologi dan mekanisme kerja
dalam penyelenggaraan pelayanan Teknologi dan mekanisme kerja dalam
EP 4 memudahkan akses terhadap penyelenggaraan pelayanan telah
1..2.3. masyarakat. memudahkan akses terhadap masyarakat
1..2.3.
Ada strategi komunikasi untuk
EP 5 memfasilitasi kemudahan akses
masyarakat terhadap pelayanan.
Tersedia akses komunikasi dengan
pengelola dan pelaksana untuk
membantu pengguna pelayanan
EP 6 dalam memperoleh pelayanan sesuai
kebutuhan spesifik pengguna
pelayanan.
JUMLAH SKOR
Ada kejelasan jadwal pelaksanaan
EP 1 kegiatan Puskesmas.
Jadwal pelaksanaan kegiatan
EP 2 disepakati bersama.
1.2.4.
Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
jadwal dan rencana yang disusun
EP 3
JUMLAH SKOR
Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan
Upaya Puskesmas dengan pihak
EP 1 terkait, sehingga terjadi efisiensi dan
menjamin keberlangsungan
pelayanan.
Mekanisme kerja, prosedur dan
pelaksanaan kegiatan
EP 2
didokumentasikan.
Ada strategi komunikasi untuk
memfasilitasi kemudahan akses masyarakat
terhadap pelayanan
Ada akses komunikasi dengan pengelola
dan pelaksana untuk membantu pengguna
dalam memperoleh pelayanan sesuai
dengan kebutuhan
Jadwal pelaksanaan kegiatan puskesmas
sudah jelas
Jadwal kegiatan disepakati bersama
Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang dibuat
Sudah ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan upaya
puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin
keberlangsungan pelayanan
Mekanisme kerja, prosedur, pelaksanaan
kegiatan sudah didokumentasikan
 Dilakukan kajian terhadap masalah-
masalah spesifik yang ada dalam
proses penyelenggaraan pelayanan
dan Upaya Puskesmas, untuk
EP 3 kemudian dilakukan koreksi dan
pencegahan agar tidak terulang
kembali
Dilakukan kajian terhadap masalah-
masalah yang potensial terjadi dalam Kajian yang telah dibuat terhadap masalah- Kajian yang dilakukan harus secara
proses penyelenggaraan pelayanan
EP 4 dan dilakukan upaya pencegahan.
Penyelenggara pelayanan secara
konsisten mengupayakan agar
pelaksanaan kegiatan dilakukan
dengan tertib dan akurat agar
EP 5
memenuhi harapan dan kebutuhan
pelanggan.
1.2.5.
Informasi yang akurat dan konsisten
diberikan kepada pengguna pelayanan Belum dilakukan evaluasi untuk
EP 6 dan pihak terkait.
Dilakukan perbaikan proses alur kerja
untuk meningkatkan efesiensi agar
dapat memenuhi kebutuhan dan
EP 7 harapan pengguna pelayanan
Ada kemudahan bagi pelaksana
pelayanan untuk memperoleh
EP 8 bantuan konsultatif jika membutuhkan mempeoleh bantuan konsultatif bila
Ada mekanisme yang mendukung
EP 9 koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan pelayanan
Kajian yang dilakukan harus secara
Kajian yang telah dilakukan terhadap
masalah-masalah spesifik yang ada dalam
mendalam sehingga dapat diambil
tindakan korektif dan pencegahan yang
proses penyelenggaraan pelayanan dan
benar-benar tepat dan komprehensif,
upaya puskesmas belum secara mendalam
tidak hanya bersifat insidentil
masalah yang potensial terjadi daam proses
mendalam sehingga dapat diambil
penyelenggaraan pelayanan dan upaya
tindakan pencegahan yang benar-benar
puskesmas pun belum dilakukan secara
tepat dan komprehensif
mendalam
Penyelenggara pelayanan sudah secara
konsisten mengupayakan agar pelaksanaan
kegiatan dilakukan dengan tertib dan
akurat
Lakukan tindakan evaluasi untuk
mengetahui apakah informasi yang mengetahui bahwa informasi yang telah
diberikan kepada pengguna pelayanan dan diberikan kepada pengguna dan pihak
pihak terkait benar-benar sesuai dengan terkait sudah tepat sesuai dengan yang
yang dikehendaki dikehendaki
Telah dilakukan perbaikan alur kerja untuk
meningkatkan efisiensi pelaksanaan
pelayanan/kegiatan puskesmas
Pelaksana pelayanan dengan mudah
membutuhkan
Sudah ada mekanisme yang mendukung
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan
pelayanan
 Ada kejelasan prosedur, kejelasan
tertib administrasi, dan dukungan
tehnologi sehingga pelaksanaan
pelayanan minimal dari kesalahan,
EP 10 tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
Pelaksana kegiatan mendapat
EP 11 dukungan dari pimpinan Puskesmas
JUMLAH SKOR
Ada mekanisme yang jelas untuk
menerima keluhan dan umpan balik
dari pengguna pelayanan, maupun
EP 1 pihak terkait tentang pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Keluhan dan umpan balik direspons,
diidentifikasi, dianalisa, dan
1.2.6. EP 2 ditindaklanjuti
Ada tindak lanjut sebagai tanggapan
EP 3 terhadap keluhan dan umpan balik.
Ada evaluasi terhadap tindak lanjut
EP 4 keluhan/umpan balik.
JUMLAH SKOR
Sudah ada kejelasan prosedur, tertib
administrasi dan dukungan teknologi
sehingga pelaksanaan pelayanan minimal
dari kesalahan, penyimpangan, maupun
keterlambatan
Pelaksana kegiatan mendapatkan dukungan
dari pimpinan puskesmas
Sudah ada mekanisme yang jelas untuk
menerima keluhan dan umpan balik dari
pengguna pelayanan maupun pihak terkait
tentang pelayanan dan penyelenggaraan
upaya puskesmas
Keluhan dan umpan balik seharusnya
Keluhan dan umpan balik telah direspons
dan sudah ditindaklanjuti, tapi proses
diidentifikasi, dianalisa, dan selanjutnya
ditindaklanjuti sehingga tindak lanjut yang
identifikasi dan analisanya belum nampak
diambil benar-benar tepat
Sudah ada tindak lanjut sebagai tanggapan
terhadap keluhan dan umpan balik
Belum ada evaluasi terhadap tindak lanjut Lakukan evaluasi terhadap tindak lanjut
keluhan/umpan balik yang telah dibuat
 Ada mekanisme untuk melakukan
penilaian kinerja yang dilakukan oleh
Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung Sudah ada mekanisme untuk melakukan
EP 1 jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan penilaian kinerja yang dilakukan oleh
pelayanan puskesmas pimpinan puskesmas dan penanggung
jawab upaya dan pelayanan puskesmas

Penilaian kinerja difokuskan untuk

meningkatkan kinerja pelaksanaan
Upaya Puskesmas dan kegiatan
EP 2 pelayanan Puskesmas
Penilaian kinerja belum sepenuhnya
difokuskan untuk meningkatkan kinerja
pelaksanaan upaya dan kegiatan
puskesmas, masih terfokus pada
pencapaiannya indikator/capaian program
Lakukan penilaian kinerja yang difokuskan
pada peningkatan kinerja bukan hanya
sekedar mencapai sasaran program

Ada indikator yang jelas untuk
EP 3 melakukan penilaian kinerja
1.3.1. Pimpinan Puskesmas menetapkan
tahapan cakupan Upaya Puskesmas
untuk mencapai indikator dalam
mengukur kinerja Puskesmas sesuai
EP 4 dengan target yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Sudah ada indikator yang jelas untuk
penilaian kinerja
Pimpinan puskesmas sudah menetapkan
tahapan cakupan upaya puskesmas secara
jelas untuk mencapai indikator

Monitoring dan Penilaian Kinerja

dilakukan secara periodik untuk
mengetahui kemajuan dan hasil
pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
EP 5 Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas
Monitoring dan penilaian kinerja hanya
dilakukan setahun sekali, sehingga hanya
dapat dipergunakan untuk mengetahui
hasil pelaksanaan penyelenggaraan upaya
dan kegiatan puskesmas, belum dapat
dipergunakan untuk menilai kemajuan
pelaksanaannya
Lakukan monitoring dan penilaian kinerja
secara lebih sering , misalnya pertriwulan,
sehingga dapat menilai kemajuan dan hasil
pelaksanaan penyelenggaraan upaya dan
kegiatan pelayanan puskesmas

JUMLAH SKOR

Hasil penilaian kinerja Puskesmas

dianalisis dan diumpan balikkan pada Hasil penilaian kinerja puskesmas belum
EP 1 pihak terkait dianalisis dan diumpanbalikkan kepada Hasil analisis kinerja puskesmas juga
pihak terkait, yang diumpanbalikkan hanya diumpanbalikkan kepada pihak terkait
hasil capaian program puskesmas
 Hasil analisis data kinerja
dibandingkan dengan acuan standar
atau jika dimungkinkan dilakukan juga
EP 2 kajibanding (benchmarking)dengan
Puskesmas lain
1.3.2.
Hasil penilaian kinerja digunakan
untuk memperbaiki kinerja
EP 3 pelaksanaan kegiatan Puskesmas
Hasil penilaian kinerja digunakan
untuk perencanaan periode
EP 4 berikutnya
Hasil penilaian kinerja dan tindak
EP 5 lanjutnya dilaporkan kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
JUMLAH SKOR
Total Skor
Total E P
CAPAIAN
Hasil analisis data kinerja puskesmas belum
Lakukan pembandingan hasil analisis data
dibandingkan dengan acuan standar atau
kinerja dengan acuan standar atau
dikajibandingkan dengan puskesmas lain,
puskesmas lain, bukan hanya hasil
yang sudah dilakukan hanya pembandingan
cakupan program
hasil cakupan program
Hasil penilaian kinerja telah dipergunakan
untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan
kegiatan puskesmas
Hasil penilaian kinerja belum digunakan Hasil penilaian kinerja harus digunakan
untuk perencanaan periode berikutnya untuk perencanaan periode berikutnya
Hasil penilaian kinerja sudah dilaporkan Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
kepada dinas kesehatan kabupaten tapi pun dilaporkan kepada dinas kesehatan
tindak lanjutnya belum kabupaten
 BAB II
KEPEMIMPIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

Puskesmas : Cugenang
Kab/Kota : Cianjur, Provinsi Jawa Barat
Tanggal : 03 September s.d. 06 September 2017
Surveior : dr. Agus Lamasi

KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

Dilakukan analisis terhadap pendirian
Puskesmas yang mempertimbangkan
tata ruang daerah dan rasio jumlah
EP 1 penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan

Pendirian Puskesmas
2.1.1. EP 2 mempertimbangkan tata ruang
daerah
Pendirian Puskesmas
mempertimbangkan rasio jumlah
EP 3 penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan

Puskesmas memiliki perizinan yang

EP 4 berlaku
JUMLAH SKOR

Puskesmas diselenggarakan di atas

EP 1 bangunan yang permanen
Puskesmas tidak bergabung dengan
2.1.2. EP 2 tempat tinggal atau unit kerja yang
lain.
Bangunan Puskesmas memenuhi
EP 3 persyaratan lingkungan yang sehat.
JUMLAH SKOR

Ketersediaan ruangan memenuhi

EP 1 persyaratan minimal dan kebutuhan
pelayanan
Tata ruang memperhatikan akses,
EP 2 keamanan, dan kenyamanan.
2.1.3.
Pengaturan ruang mengakomodasi
kepentingan orang dengan disabilitas,
EP 3 anak-anak, dan orang usia lanjut

JUMLAH SKOR
 Tersedia prasarana Puskesmas sesuai
EP 1 kebutuhan
Dilakukan pemeliharaan yang
EP 2 terjadwal terhadap prasarana
Puskesmas
Dilakukan monitoring terhadap
2.1.4. EP 3 pemeliharaan prasarana Puskesmas

Dilakukan monitoring terhadap fungsi

EP 4 prasarana Puskesmas yang ada

Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

EP 5 monitoring
JUMLAH SKOR

Tersedia peralatan medis dan non

EP 1 medis sesuai jenis pelayanan yang
disediakan
Dilakukan pemeliharaan yang
EP 2 terjadwal terhadap peralatan medis
dan non medis
Dilakukan monitoring terhadap
EP 3 pemeliharaan peralatan medis dan
non medis
Dilakukan monitoring terhadap fungsi
EP 4 peralatan medis dan non medis
2.1.5.
Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
EP 5 monitoring

Dilakukan kalibrasi untuk peralatan

medis dan non medis yang perlu
dikalibrasi
EP 6

Peralatan medis dan non medis yang

EP 7 memerlukan izin memiliki izin yang
berlaku
JUMLAH SKOR

Kepala Puskesmas adalah tenaga

EP 1 kesehatan
Ada kejelasan persyaratan Kepala
EP 2 Puskesmas
2.2.1. Ada kejelasan uraian tugas Kepala
EP 3 Puskesmas
2.2.1.

Terdapat bukti pemenuhan

EP 4 persyaratan penanggung jawab sesuai
dengan yang ditetapkan.
JUMLAH SKOR

Dilakukan analisis kebutuhan tenaga

EP 1 sesuai dengan kebutuhan dan
pelayanan yang disediakan
Ditetapkan persyaratan kompetensi
EP 2 untuk tiap-tiap jenis tenaga yang
dibutuhkan
Dilakukan upaya untuk pemenuhan
EP 3 kebutuhan tenaga sesuai dengan yang
2.2.2. dipersyaratkan
Ada kejelasan uraian tugas untuk
EP 4 setiap tenaga yang bekerja di
Puskesmas
Persyaratan perizinan untuk tenaga
medis, keperawatan, dan tenaga
EP 5 kesehatan yang lain dipenuhi

JUMLAH SKOR

Ada struktur organisasi Puskesmas

EP 1 yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Pimpinan Puskesmas menetapkan
2.3.1. EP 2 Penanggung jawab Program/Upaya
Puskesmas
Ditetapkan alur komunikasi dan
EP 3 koordinasi pada posisi-posisi yang ada
pada struktur
JUMLAH SKOR

Ada uraian tugas, tanggung jawab dan

kewenangan yang berkait dengan
EP 1 struktur organisasi Puskesmas

Pimpinan Puskesmas, Penanggung

jawab Upaya Puskesmas, dan
2.3.2.
karyawan memahami tugas, tanggung
EP 2 jawab dan peran dalam
penyelenggaraan Program/Upaya
Puskesmas.
2.3.2.

Dilakukan evaluasi terhadap

EP 3 pelaksanaan uraian tugas

JUMLAH SKOR

Dilakukan kajian terhadap struktur

EP 1 organisasi Puskesmas secara periodik

2.3.3.
Hasil kajian ditindaklanjuti dengan
EP 2 perubahan/ penyempurnaan struktur

JUMLAH SKOR

Ada kejelasan persyaratan/standar

kompetensi sebagai Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
EP 1 Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.

Ada rencana pengembangan

pengelola Puskesmas dan karyawan
EP 2 sesuai dengan standar kompetensi.

Ada pola ketenagaan Puskesmas yang

2.3.4. EP 3 disusun berdasarkan kebutuhan

Ada pemeliharaan catatan/ dokumen

sesuai dengan kompetensi,
EP 4 pendidikan, pelatihan, keterampilan
dan pengalaman

Ada dokumen bukti kompetensi dan

EP 5 hasil pengembangan pengelola dan
pelaksana pelayanan
Ada evaluasi penerapan hasil
EP 6 pelatihan terhadap pengelola dan
pelaksana pelayanan
JUMLAH SKOR

Ada ketetapan persyaratan bagi

pimpinan puskesmas, penanggung
jawab upaya puskesmas, dan
EP 1 pelaksana kegiatan yang baru untuk
mengikuti orientasi dan pelatihan

2.3.5.
 Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi
karyawan baru baik pimpinan
puskesmas, penanggung jawab upaya
EP 2 puskesmas, maupun pelaksana
2.3.5. kegiatan dan tersedia kurikulum
pelatihan orientasi

Ada kesempatan bagi pimpinan

puskesmas, penanggung jawab upaya
puskesmas, maupun pelaksana
kegiatan untuk mengikuti seminar
EP 3 atau kesempatan untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain

JUMLAH SKOR

Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan

tata nilai Puskesmas yang menjadi
acuan dalam penyelenggaraan
EP 1 pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas

Ada mekanisme untuk

mengkomunikasikan tata nilai dan
tujuan Puskesmas kepada pelaksana
EP 2 pelayanan, dan masyarakat

2.3.6. Ada mekanisme untuk meninjau ulang

tata nilai dan tujuan, serta menjamin
bahwa tata nilai dan tujuan relevan
dengan kebutuhan dan harapan
EP 3 pengguna pelayanan

Ada mekanisme untuk menilai apakah

kinerja Puskesmas sejalan dengan visi,
EP 4 misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas.

JUMLAH SKOR

Ada mekanisme yang jelas bahwa

Pimpinan Puskesmas mengarahkan
dan mendukung Penanggung jawab
EP 1 Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab mereka.

2.3.7.
 Ada mekanisme penelusuran kinerja
2.3.7. pelayanan untuk mencapai tujuan
EP 2
yang ditetapkan.
Ada struktur organisasi Penanggung
EP 3 jawab Upaya Puskesmas yang efektif.

Ada mekanisme pencatatan dan

EP 4 pelaporan yang dibakukan.
JUMLAH SKOR

Ada kejelasan tanggung jawab

Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan
EP 1 pemberdayaan masyarakat mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, dan
evaluasi.

2.3.8.
Ada mekanisme yang jelas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat
dalam pembangunan berwawasan
EP 2 kesehatan dan Upaya Puskesmas.

Ada komunikasi yang efektif dengan

masyarakat dalam penyelenggaraan
EP 3 Upaya Puskesmas.

JUMLAH SKOR

Dilakukan kajian secara periodik

terhadap akuntabilitas
Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk
mengetahui apakah tujuan pelayanan
EP 1 tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas,
maupun strategi pelayanan.

Ada kriteria yang jelas dalam

pendelagasian wewenang dari
2.3.9. Pimpinan dan/atau Penanggung jawab
EP 2 Upaya Puskesmas kepada Pelaksana
Kegiatan apabila meninggalkan tugas.
 Ada mekanisme untuk memperoleh
umpan balik dari pelaksana kegiatan
kepada Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas
EP 3 untuk perbaikan kinerja dan tindak
lanjut.

JUMLAH SKOR

Pihak-pihak yang terkait dalam

penyelenggaraan Upaya Puskesmas
EP 1 dan kegiatan pelayanan Puskesmas
diidentifikasi.

Peran dari masing-masing pihak

EP 2 ditetapkan.
Dilakukan pembinaan, komunikasi
EP 3 dan koordinasi dengan pihak-pihak
2.3.10. terkait.
Dilakukan evaluasi terhadap peran
serta pihak terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

EP 4

JUMLAH SKOR

Ada panduan pedoman (manual)

EP 1 mutu dan/atau panduan mutu/kinerja
Puskesmas.
Ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya
EP 2 Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.

Ada prosedur pelaksanaan Upaya

Puskesmas dan kegiatan pelayanan
EP 3 Puskesmas sesuai kebutuhan.
2.3.11.

Ada kebijakan, pedoman, dan

prosedur yang jelas untuk
pengendalian dokumen dan
EP 4 pengendalian rekaman pelaksanaan
kegiatan.
 Ada mekanisme yang jelas untuk
EP 5 menyusun pedoman dan prosedur.

JUMLAH SKOR

Ada ketetapan tentang pelaksanaan

EP 1 komunikasi internal di semua tingkat
manajemen.
Ada prosedur komunikasi internal
EP 2

Komunikasi internal dilakukan untuk

koordinasi dan membahas
pelaksanaan dan permasalahan dalam
EP 3 pelaksanaan Upaya/Kegiatan
2.3.12.
Puskesmas.

Komunikasi internal dilaksanakan dan

EP 4 didokumentasikan.
Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi
EP 5 internal.

JUMLAH SKOR

Ada kajian dampak kegiatan

Puskesmas terhadap
EP 1 gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan.

Ada ketentuan tertulis tentang

pengelolaan risiko akibat
penyelenggaraan Upaya Puskesmas
EP 2 dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
2.3.13.

Ada evaluasi dan tindak lanjut

terhadap gangguan/dampak negatif
terhadap lingkungan, untuk mencegah
EP 3 terjadinya dampak tersebut.

JUMLAH SKOR

Dilakukan identifikasi jaringan dan

jejaring faslitas pelayanan kesehatan
EP 1 yang ada di wilayah kerja Puskesmas

2.3.14.
 Disusun program pembinaan
terhadap jaringan dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan dengan jadual
EP 2 dan penanggung jawab yang jelas

Program pembinaan terhadap jaringan

2.3.14. dan jejaring fasilitas pelayan
EP 3 kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.

Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

pembinaan
EP 4

Dilakukan pendokumentasian dan

pelaporan terhadap pelaksanaan
kegiatan pembinaan jaringan dan
EP 5 jejaring fasilitas pelayanan kesehatan

JUMLAH SKOR

Pimpinan Puskesmas
mengikutsertakan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan
EP 1 anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan
anggaran.

Ada kejelasan tanggung jawab

EP 2 pengelola keuangan Puskesmas.

2.3.15. Ada kejelasan mekanisme

penggunaan anggaran dalam
EP 3 pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas

EP 4 Ada kejelasan pembukuan

Ada mekanisme untuk melakukan
EP 5 audit penilaian kinerja pengelola
keuangan Puskesmas.
Ada hasil audit/penilaian kinerja
keuangan
EP 6

JUMLAH SKOR
 Ditetapkan Petugas Pengelola
EP 1 Keuangan

Ada uraian tugas dan tanggung jawab

EP 2 pengelola keuangan

Pengelolaan keuangan sesuai dengan

standar, peraturan yang berlaku dan
rencana anggaran yang disusun sesuai
2.3.16. EP 3 dengan rencana operasional

Laporan dan Pertanggungjawaban

EP 4 keuangan dilaksanakan sesuai
ketentuan yang berlaku
Dilakukan audit terhadap pengelolaan
EP 5 keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti

JUMLAH SKOR

Dilakukan identifikasi data dan

EP 1 informasi yang harus tersedia di
Puskesmas.
Tersedia prosedur pengumpulan,
EP 2 penyimpanan, dan retrieving
(pencarian kembali) data.
Tersedia prosedur analisis data untuk
EP 3 diproses menjadi informasi.
2.3.17
Tersedia prosedur pelaporan dan
distribusi informasi kepada pihak-
EP 4 pihak yang membutuhkan dan berhak
memperoleh informasi.

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

EP 5 terhadap pengelolaan data dan
informasi.
JUMLAH SKOR

Ada kejelasan hak dan kewajiban

EP 1 pengguna Puskesmas.
Ada sosialisasi kepada masyarakat dan
EP 2 pihak-pihak yang terkait tentang hak
dan kewajiban mereka.
2.4.1.
Ada kebijakan dan prosedur
penyelenggaraan Puskesmas
mencerminkan pemenuhan terhadap
EP 3 hak dan kewajiban pengguna.
 JUMLAH SKOR

Ada peraturan internal yang

disepakati bersama oleh pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam
EP 1 melaksanakan Upaya Puskesmas dan
kegiatan Pelayanan Puskesmas.
2.4.2.

Peraturan internal tersebut sesuai

EP 2 dengan visi, misi, tata nilai, dan
tujuan Puskesmas.
JUMLAH SKOR

Ada penunjukkan secara jelas petugas

pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja
EP 1 Sama

Ada dokumen Kontrak/Perjanjian

EP 2 Kerja Sama yang jelas dan sesuai
dengan peraturan yang berlaku.
Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama ada kejelasan, kegiatan
2.5.1. yang harus dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-masing pihak,
personil yang melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya
EP 3
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses
kalau terjadi perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.

JUMLAH SKOR

Ada kejelasan indikator dan standar

EP 1 kinerja pada pihak ketiga dalam
melaksanakan kegiatan.
Dilakukan monitoring dan evaluasi
oleh pengelola pelayanan terhadap
2.5.2. EP 2 pihak ketiga berdasarkan indikator dan
standar kinerja.

Ada tindak lanjut terhadap hasil

EP 3 monitoring dan evaluasi

JUMLAH SKOR
 Ditetapkan Penanggung jawab barang
EP 1 inventaris Puskesmas.

Ada daftar inventaris sarana dan

peralatan Puskesmas yang digunakan
untuk pelayanan maupun untuk
EP 2 penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

Ada program kerja pemeliharaan

EP 3 sarana dan peralatan Puskesmas.
Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan
EP 4 peralatan sesuai program kerja

Ada tempat penyimpanan/ gudang

EP 5 sarana dan peralatan yang memenuhi
persyaratan.
2.6.1.
Ada program kerja kebersihan
EP 6 lingkungan Puskesmas.
Pelaksanaan kebersihan lingkungan
EP 7 Puskesmas sesuai dengan program
kerja
Ada program kerja perawatan
EP 8 kendaraan, baik roda empat maupun
roda dua.
Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan
EP 9 sesuai program kerja
Pencatatan dan pelaporan barang
inventaris.

EP 10

JUMLAH SKOR

Total Skor
Total E P
CAPAIAN
 BAB II
IPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Puskesmas didirikan sebelum tahun 2014

Puskesmas didirikan sebelum tahun 2014

Puskesmas didirikan sebelum tahun 2014

Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

Puskesmas diselenggarakan di atas

bangunan yang permanan

Puskesmas tidak bergabung dengan tempat

tinggal atau unit kerja yang lain

Bangunan puskesmas memenuhi

persyaratan lingkungan yang sehat

Ketersediaan ruangan memenuhi persyatan

minimal dan kebutuhan pelayanan

Tata ruang telah memperhatikan akses,

keamanan, dan kenyamanan

Pengaturan ruang sudah mengakomodasi

kepentingan orang dengan disabilitas, anak-
anak, dan orang usia lanjut
Telah tersedia prasarana yang sesuai
dengan kebutuhan

Belum nampak pemeliharaan prasarana Pemeliharaan prasarana puskesmas harus

yang terjadwal sesuai dengan jadwal yang sudah dibuat

Belum dilakukan monitoring terhadap Lakukan monitoring terhadap

pemeliharaan prasarana puskesmas pemeliharaan prasarana puskesmas

Belum dilakukan monitoring terhadap Lakukan monitoring pula terhadap fungsi

fungsi prasarana puskesmas prasarana puskesmas

Belum dilakukan tindak lanjut terhadap Kemudian diambil tindak lanjut dari hasil
hasil monitoring monitoring yang telah dilakukan

Telah tersedia peralatan medis dan

nonmedis yang sesuai dengan jenis
pelayanan

Sudah dilakukan pemeliharaan peralatan

Lakukan pemeliharaan peralatan medis
medis dan nonmedis, tapi pemeliharaannya dan nonomedis secara terjadwal
belum terjadwal

Belum dilakukan monitoring terhadap

Pelaksanaan pemeliharaan peralatan
pemeliharaan peralatan medis dan
medis dan nonmedis harus dimonitoring
nonmedis

Belum dilakukan monitoring terhadap Lakukan monitoring terhadap fungsi

fungsi peralatan medis dan nonmedis peralatan medis dan nonmedis

Belum dilakukan tindak lanjut terhadap Buat langkah sebagai tindak lanjut dari
hasil monitoring hasil monitoring yang dilakukan

Lakukan kalibrasi terhadap peralatan

Belum dilakukan kalibrasi untuk peralatan
medis dan nonmedis yang perlu dikalibrasi,
walaupun sudah membuat surat usulan ke
dinas kesehatan kabupaten
medis dan non medis yang perlu
dikalibrasi dan bila perlu dapat
berkoordinasi dengan dinas kesehatan
kabupaten maupun rumah sakit umum
daerah

Segera urus perizinan untuk IPAL tersebut,

IPAL yang ada di puskesmas belum dan berkoordinasi dengan dinas kesehatan
mempunyai izin
kabupaten

Kepala puskesmas adalah tenaga kesehatan

Persyaratan sebagai kepala puskesmas

telah jelas

Uraian tugas kepala puskesmas sudah jelas

Kepala puskesmas sudah mengikuti
pelatihan tentang manajemen puskesmas

Sudah dilakukan analisis kebutuhan tenaga

sesuai dengan kebutuhan dan pelayanan
yang disediakan

Sudah ditetapkan persyaratan kompetensi

untuk tiap-tiap jenis tenaga yang
dibutuhkan

Sudah dilakukan upaya untuk pemenuhan

kebutuhan tenaga sesuai dengan yang
dipersyaratkan

Uraian tugas sudah dibuat dengan jelas

untuk setiap tenaga yang ada di puskesmas

Masih ada beberapa orang tenaga

Seluruh tenaga kesehatan harus
kesehatan yang perizinannya sudah mempunyai perizinan yang masih berlaku
kadaluarsa

Sudah ada struktur organisasi puskesmas

yang ditetapkan oleh dinas kesehatan
kabupaten

Kepala puskesmas sudah menetapkan

penanggung jawab program/upaya
puskesmas

Sudah ditetapkan alur komunikasi dan

koordinasi pada posisi-posisi yang ada pada
struktur

Sudah ada uraian tugas, tanggung jawab,

dan kewenangan yang berkait dengan
struktur organisasi puskesmas

Pimpinan puskesmas, penanggung jawab

upaya puskesmas, dan karyawan telah
memahami tugas, tanggung jawab, dan
peran dalam penyelenggaraan
program/upaya puskesmas
Belum dilakukan evaluasi terhadap Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
pelaksanaan uraian tugas uraian tugas yang sudah ditetapkan

Belum dilakukan kajian struktur organisasi Buat kajian struktur organisasi puskesmas
puskesmas yang sudah ditetapkan

Hasil kajian yang dibuat, bila ada

Belum ada hasil kajian terhadap struktur
perubahan, diusulkan ke dinas kesehatan
organisasi puskesmas
kabupaten

Sudah ada kejelasan persyaratan/standar

kompetensi sebagai pimpinan puskesmas,
penanggung jawab upaya puskesmas dan
pelaksana kegiatan

Belum ada rencana yang terperinci untuk Buat rencana yang terperinci untuk
pengembangan pengelola puskesmas dan pengembangan pengelola dan karyawan
karyawan sesuai dengan standar sesuai dengan standar kompetensi, bukan
kompetensi hanya bersifat insidentil

Belum ada pola ketenagaan puskesmas Buat pola ketenagaan puskesmas yang
yang terperinci yang disusun berdasarkan disusun berdasarkan kebutuhan dan juga
kebutuhan berdasarkan kompetensi

Semua file pegawai puskesmas

dikumpulkan pada satu tempat

Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil

pengembangan pengelola dan pelaksana
kegiatan

Belum dilakukan evaluasi penerapan hasil Harus dilakukan evaluasi terhadap

pelatihan terhadap pengelola dan penerapan hasil pelatihan pengelola dan
pelaksana kegiatan pelaksana pelayanan

Sudah ada ketetapan untuk pimpinan

puskesmas, penanggung jawab upaya, dan
pelaksana kegiatan yang baru untuk
mengikuti orientasi dan pelatihan
Kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik pimpinan puskesmas,
Buat rencana pelatihan orientasi yang
penanggung jawab upaya, maupun
jelas, berikut jadwal dan kurikulumnya
pelaksana kegiatan belum dibuat kurikulum
dan jadwalnya

Pimpinan puskesmas, penanggung jawab

upaya puskesmas, maupun pelaksana
kegiatan berkesempatan untuk mengikuti
seminar maupun meninjau pelaksanaan
kegiatan di tempat lain

Visi, misi, tujuan, dan tata nilai puskesmas

sudah jelas dan menjadi acuan dalam
penyelenggaraan kegiatan dan pelayanan
puskesmas

Sudah ada mekanisme untuk

mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan
puskesmas kepada pelaksana pelayanan
dan masyarakat

Mekanisme untuk meninjau ulang tata

Mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
nilai dan tujuan yang sudah dibuat harus
dan tujuan serta menjamin bahwa tata nilai
dilaksanakan dengan baik sehingga dapat
dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan
harapan pengguna pelayanan belum menjamin bahwa tata niali dan tujuan
masih relevan dengan kebutuhan dan
dilaksanakan dengan baik
harapan pengguna pelayanan

Mekanisme untuk menilai apakah inerja

puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan
dan tata nilai puskesmas sudah ada

Sudah ada mekanisme yang jelas bahwa

pimpinan puskesmas mengarahkan dan
mendukung penanggung jawab upaya
puskesmas dan pelaksana dalam
menjalankan tugas dan tanggung jawabnya
Sudah ada mekanisme penelusuran kinerja
pelayanan untuk mencapai tujuan yang
telah ditetapkan

Tiap program puskesmas telah dibuat

struktur organisasi

Sudah ada mekanisme pencatatan dan

pelaporan yang dibakukan

Tanggung jawab pimpinan puskesmas,
penanggung jawab upaya, dan pelaksana
masih dibuat secara umum, belum
dikaitkan dengan fasilitasi kegiatan
pembangunan yang berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan masyarakat
Buat uraian tugas dan tanggung jawab
pimpinan puskesmas, penanggung jawab
upaya puskesmas, dan pelaksana kegiatan
dalam fasilitasi pembangunan yang
berwawasan sehat dan pemberdayaan
masyarakat

Sudah ada mekanisme yang jelas untuk

memfasilitasi peran serta masyarakat
dalam pembangunan berwawasan
kesehatan, tapi pelaksanaannya belum
tercermin
Laksanakan dengan baik mekanisme yang
sudah dibuat untuk memfasilitasi peran
serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan

Sudah ada komunikasi yang efektif dengan

masyarakat dalam penyelenggaraan upaya
puskesmas

Telah dilakukan kajian secara periodik

terhadap akuntabilitas penanggung jawab
upaya puskesmas oleh pimpinan puskesmas
untuk menjamin tercapainya tujuan
pelayanan dan pencapaian visi, misi, tujuan,
kebijakan puskesmas

Sudah ada kriteria yang jelas dalam

pendelegasian wewenang dari pimpinan
dan/atau penanggung jawab upaya
puskesmas kepada pelaksana kegiatan
apabila meninggalkan tugas
Mekanisme yang dibuat belum jelas
mengatur untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan (sebagai penerima
delegasi wewenang) kepada penanggung
jawab upaya puskesmas dan pimpinan
puskesmas yang telah memberikan delegasi
wewenang
Buat mekanisme yang jelas untuk
memperoleh umpan balik dari pelaksana
kegiatan (penerima delegasi) kepada
penanggung jawab upaya puskesmas
maupun pimpinan puskesmas yang telah
memberikan delegasi wewenang untuk
dilakukan perbaikan kinerja

Pihak-pihak yang terkait dalam

penyelengaraan upaya dan kegiatan
pelayanan puskesmas telah diidentifikasi

Peran dari masing-masing pihak sudah

ditetapkan

Sudah dilakukan pembinaan, komunikasi,

dan koordinasi dengan pihak-pihak terkait

Lakukan evaluasi terhadap peran serta

pihak terkait dalam penyelenggaraan
Belum dilakukan evaluasi terhadap peran upaya puskesmas apakah sudah berjalan
serta pihak terkait dalam penyelenggaraan dengan baik sesuai dengan yang
upaya puskesmas diharapkan ataupun diperlukan peran
serta pihak terkait yang lain dalam
penyelenggaraan upaya puskesmas

Sudah dibuat panduan pedoman (manual)

mutu dan/atau panduan mutu/kinerja
puskesmas

Sudah dibuat pedoman atau panduan kerja

penyelenggara untuk tiap upaya dan
kegiatan pelayanan puskesmas

Sudah dibuat prosedur pelaksanaan upaya

puskesmas dan kegiatan pelayanan
puskesmas sesuai dengan kebutuhan

Kebijakan, pedoman, dan prosedur yang

jelas sudah dibuat untuk pengendalian
dokumen rekaman pelaksanaan kegiatan
puskesmas
Mekanisme yang jelas dalam penyusunan
pedoman dan prosedur sudah dibuat

Pelaksanaan komunikasi internal di semua

tingkat manajemen sudah ditetapkan

Prosedur komunikasi internal sudah dibuat

Komunikasi internal sudah dilakukan untuk

koordinasi dan membahas pelaksanaan dan
permaslahan dalam pelaksanaan
upaya/kegiatan puskesma

Komunikasi internal sudah dilaksanakan

dan didokumentasikan

Belum ada tindak lanjut yang nyata Harus dibuat tindak lanjut yang nyata
terhadap rekomendasi hasil komunikasi sebagai respons terhadap rekomendasi
internal hasil komunikasi internal

Belum ada kajian yang mendalam terhadap Lakukan kajian yang mendalam dan
dampak kegiatan puskesmas terhadap terperinci terhadap dampak kegiatan
lingkungan puskesmas terhadap lingkungan

Belum ada ketentuan tertulis yang Buat ketentuan tertulis yang terperinci
terperinci tentang pengelolaan resiko tentang pengelolaan resiko akibat
akibat penyelenggraan upaya puskesmas penyelenggaraan upaya dan kegiatan
dan kegiatan pelayanan puskesmas pelayanan puskesmas

Belum ada evaluasi dan tindak lanjut Lakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap gangguan/dampak negatif
terhadap lingkungan dan tindakan kegiatan puskesmas terhadap lingkungan
pencegahannya dan tindakan pencegahannya

Sudah dilakukan identifikasi jaringan

pelayanan puskesmas dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
kerja puskesmas

Belum disusun program pembinaan
terhadap jaringan dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan yang jelas walaupun
telah dilaksanakan
Buat program pembinaan yang jelas,
termasuk jadwal dan
penanggungjawabnya, terhadap jaringan
pelayanan puskesmas dan jejaring faslitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
kerja puskesmas

Pembinaan terhadap jaringan dan jejaring

Buat jadwal pembinaan yang jelas dan
fasilitas pelayanan kesehatan dilakukan
laksanakan kegiatan pembinaan sesuai
secara insidentil, tanpa melalui
dengan jadwal yang telah dibuat
perencanaan

Tindak lanjut dari hasil pembinaan

Belum dilaksanakan tindaklanjut terhadap
terhadap jaringan puskesmas dan jejaring
hasil pembinaan
fasilitas pelayanan kesehatan harus dibuat

Sudah dilakukan pendokumentasian dan

pelaporan pelaksanaan kegiatan
pembinaan

Pimpinan puskesmas telah

mengikutsertakan penanggung jawab
upaya puskesmas dan pelaksana dalam
pengelolaan anggaran puskesmas mulai
dari perencanaan, penggunaan, maupun
monitoring penggunaan anggaran

Tanggung jawab pengelola keuangan

puskesmas sudah jelas

Mekanisme penggunaan anggaran dalam

pelaksanaan upaya dan kegiatan
puskesmas sudah jelas

Pembukuan keuangan puskesmas sudah

jelas
Sudah ada mekanisme untuk melakukan
audit penilaian kinerja pengelola keuangan
puskesmas

Lakukan mekanisme audit penilaian

Belum ada hasil audit/penilaian kinerja kinerja pengelola keuangan puskesmas
keuangan yang sudah dibuat dan hasilnya
ditindaklanjuti
Petugas pengelola keuangan puskesmas
telah ditetapkan

Uraian tugas dan tanggung jawabnya sudah

ditetapkan

Pengelolaan keuangan puskesmas sudah

sesuai dengan standar, peraturan yang
berlaku, dan rencana anggaran yang telah
disusun

Laporan dan pertanggung jawaban

keuangan sudah dilaksanakan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku

Sudah dilakukan audit internal terhadap

pengelolaan keuangan dan hasilnya sudah
ditindaklanjuti

Telah dilakukan identifikasi data dan

informasi apa saja yang harus tersedia di
puskesmas

Ada prosedur pengumpulan, penyimpanan,

pencarian kembali data

Ada prosedur analisis data utnuk diproses

menjadi informasi

Ada prosedur pelaporan dan distribusi

informasi kepada pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh
informasi

Lakukan evaluasi terhadap pengelolaan

Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
data dan informasi dan hasilnya
terhadap pengelolaan data dan informasi
ditindaklanjuti

Sudah ditetapkan hak dan kewajiban

pengguna puskesmas

Hak dan kewajiban tersebut sudah

disosialisasikan kepada masyarakat dan
pihak-pihak terkait

Sudah ada kebijakan dan prosedur

penyelenggaraan puskesmas yang
mencerminkan pemenuhan hak dan
kewajiban pengguna
Sudah ada peraturan internal yang
disepakati oleh seluruh karyawan
puskesmas dalam melaksanakan upaya dan
kegiatan pelayanan puskesmas

Peraturan internal tersebut sudah sesuai

dengan visi, misi, tata nilai, dan tujuan
puskesmas

Sudah ada penunjukan petugas pengelola

kontrak/perjanjian kerja sama dan juga ada
perjanjian kerja sama denga pihak ketiga

Dokumen kontrak/kerja sama sudah jelas

dan sesuai dengan peraturan yang berlaku

Sudah ada kejelasan kegiatan, peran dan

tanggung jawab masing-masing pihak,
kualifikasi, indikator dan standar kinerja,
masa berlaku, dan penyelesaian masalah
bila terjadi dalam kontrak/kerja sama yang
dibuat

Indikator dan standar kinerja pihak ketiga

dalam melaksanakan kegiatan sudah jelas

Belum dilakukan monitoring dan evaluasi Lakukan monitoring dan evaluasi yang baik
yang baik oleh pengelola pelayanan terhadap kinerja pihak ketiga berdasarkan
terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator dan standar kinerja yang sudah
indikator dan standar kerja dibuat

Buat tindak lanjut terhadap hasil

Belum ada tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan evaluasi yang telah
monitoring dan evaluasi
dilakukan
Telah ditetapkan petugas inventaris barang

Daftar inventaris sarana dan peralatan

puskesmas sudah dibuat

Program kerja pemeliharaan sarana dan

peralatan puskesmas sudah dibuat

Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan Pemeliharaan sarana dan peralatan harus

peralatan puskesmas belum sesuai dengan sesuai dengan program kerja yang sudah
program kerja dibuat

Tempat penyimpanan/gudang sarana dan

peralatan sudah memenuhi persyaratan

Program kerja kebersihan lingkungan

puskesmas sudah dibuat

Pelaksanaan kebersihan lingkungan Pelaksanaan kebersihan lingkungan

puskesmas belum sesuai dengan program puskesmas harus sesuai dengan program
kerja kerja yang telah dibuat

Program kerja perawatan kendaraan sudah

dibuat

Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan

belum sesuai dengan program kerja harus sesuai dengan program kerja

Pencatatan dan pelaporan barang

Pencatatan dan pelaporan barang
inventaris belum tertib
inventaris harus dilakukan secara tertib
dengan menerapkan penggunaan kartu
inventaris ruangan dan stiker barang
inventaris dengan benar
 BAB III
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)

Puskesmas : - Cugenang
Kab/Kota : - Cianjur, Provinsi Jawa Barat
Tanggal : - 03 September s.d. 06 September 2017
Surveior : - dr. Agus Lamasi

KRITERIA ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS

Pimpinan Puskesmas menetapkan
EP 1 Penanggung jawab manajemen mutu. Penanggung jawab manajemen mutu
ditetapkan pimpinan puskesmas

Ada kejelasan tugas, wewenang dan

tanggung jawab Penanggung jawab Terdapat kejelasan tugas, wewenang, dan
EP 2 manajemen mutu. tanggung jawab penanggung jawab
manajemen mutu

Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan

Kinerja disusun bersama oleh
Penanggung jawab manajemen mutu
EP 3 dengan Kepala Puskesmas dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
Terdapat pedoman peningkatan mutu dan
kinerja puskesmas yang disusun secara
bersama oleh penanggung jawab mutu
dengan kepala puskesmas dan penanggung
jawab upaya puskesmas

3.1.1.
Kebijakan mutu dan tata nilai disusun
bersama dan dituangkan dalam
pedoman (manual) mutu/Pedoman
EP 4 Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai Kebijakan mutu telah ditetapkan oleh
dengan visi, misi dan tujuan kepala puskesmas
Puskesmas.

Pimpinan Puskesmas, Penanggung

jawab Upaya Puskesmas, dan
Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan
EP 5 mutu dan kinerja secara konsisten
dan berkesinambungan
Telah dibuat komitmen pimpinan
puskesmas, penanggung jawab upaya
puskesmas, dan pelaksana untuk
meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan, tapi
pelaksanaannya belum nampak

JUMLAH SKOR

Ada rencana kegiatan perbaikan mutu

dan kinerja Puskesmas. Rencana tahunan perbaikan mutu dan
EP 1 kinerja puskesmas belum dibuat
 Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas dilakukan sesuai dengan
rencana kegiatan yang tersusun dan
dilakukan pertemuan tinjauan Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
manajemen yang membahas kinerja puskesmas sudah dilakukan tanpa
EP 2 pelayanan dan upaya perbaikan yang perencanaan, sedangkan pertemuan
perlu dilaksanakan. tinjauan manajemen belu dilaksanakan

Pertemuan tinjauan manajemen

membahas umpan balik pelanggan,
keluhan pelanggan, hasil audit
3.1.2. internal, hasil penilaian kinerja,
perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas, maupun Pertemuan tinjauan manajemen belum
perubahan kebijakan mutu jika dilakukan ( SOP pertemuan tinjauan
diperlukan, serta membahas hasil manajemen tertanggal 27 Maret 2017 dan
EP 3 pertemuan tinjauan manajemen
pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk dilaksanakan juga pada tanggal 27 Maret
2017 )
perbaikan

Rekomendasi hasil pertemuan

tinjauan manajemen ditindaklanjuti Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
EP 4 dan dievaluasi manajemen belum dihasilkan

JUMLAH SKOR

Pimpinan Puskesmas, Penanggung

jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana Kegiatan memahami tugas
dan kewajiban mereka untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Pimpinan puskesmas, penanggung jawab
Puskesmas. upaya puskesmas dan pelaksana belum
EP 1 memahami tugas dan kewajiban untuk
meningkatkan mutu dan kinerja puskesmas

3.1.3.
 Pihak-pihak terkait terlibat dan
berperan aktif dalam peningkatan
3.1.3. mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 2
Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-
pihak terkait untuk meningkatkan
EP 3 mutu dan kinerja Puskesmas
ditindaklanjuti.
JUMLAH SKOR
Data kinerja dikumpulkan, dianalisis
dan digunakan untuk meningkatkan
EP 1 kinerja Puskesmas.
Dilakukan audit internal secara
periodik terhadap upaya perbaikan
mutu dan kinerja dalam upaya
mencapai sasaran-sasaran/indikator-
EP 2
indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
Ada laporan dan umpan balik hasil
audit internal kepada Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab
Manajemen mutu dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk
3.1.4. mengambil keputusan dalam strategi
EP 3 perbaikan program dan kegiatan
Puskesmas.
Tindak lanjut dilakukan terhadap
temuan dan rekomendasi dari hasil
EP 4 audit internal.
Peran pihak-pihak terkait dalam
peningkatan mutu dan kinerja puskesmas
belum diidentifikasi sehingga pihak-pihak
terkait tersebut belum dilibatkan dalam
peningkatan mutu dan kinerja puskesmas
Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak
yang terkait belum ditindaklanjuti untuk
meningkatkan mutu dan kinerja puskesmas
Data kinerja telah dikumpulkan, dianalisis,
tapi belum digunakan untuk meningkatkan
kinerja puskesmas
Sudah dilakukan audit internal, tapi
pelaksanaannya belum secara periodik
Sudah ada laporan dan umpan balik hasil
audit internal kepada pimpinan puskesmas,
penanggung jawab manajemen mutu, dan
penanggung jawab upaya puskesmas, tapi
belum dipakai untuk mengambil keputusan
dalam strategi perbaikan program dan
kegiatan puskesmas
Belum dilakukan tindaklanjut terhadap
temuan dan rekomendasi dari hasil audit
internal
 Terlaksananya rujukan untuk
menyelesaikan masalah dari hasil
rekomendasi jika tidak dapat
EP 5 diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.
Belum terlaksana rujukan untuk
menyelesaikan masalah dari hasil
rekomendasi karena masih dapat
diselesaikan di puskesmas

JUMLAH SKOR

Ada mekanisme untuk mendapatkan

asupan dari pengguna tentang kinerja Terdapat mekanisme untuk mendapatkan
asupan dari masyarakat tentang kinerja
EP 1 Puskesmas. puskesmas tapi belum dilaksanakan dengan
baik

Dilakukan survei atau masukan

melalui forum-forum pemberdayaan
masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna
terpenuhi.
Survei atau forum-forum perberdayaan
masyarakat diadakan hanya untuk
3.1.5. EP 2
mengetahui kebutuhan dan harapan
masyarakat

Asupan dan hasil survei maupun

forum-forum pemberdayaan Asupan dan hasil survei belum dianalisis
EP 3 masyarakat dianalisis dan dan ditindaklanjuti
ditindaklanjuti.

JUMLAH SKOR

Ditetapkan indikator mutu dan

kinerja yang dikumpulkan secara Indikator mutu dan kinerja sudah
EP 1 periodik untuk menilai peningkatan ditetapkan tapi belum dikumpulkan secara
kinerja pelayanan. periodik untuk menilai peningkatan kinerja
pelayanan

Peningkatan kinerja pelayanan

tersebut sebagai akibat adanya upaya
perbaikan mutu dan kinerja
penyelenggaraan pelayanan
EP 2
Peningkatan kinerja pelayanan belum
dikarenakan adanya upaya perbaikan mutu
dan kinerja penyelenggara pelayanan yang
terencana dengan baik

3.1.6.
 Ada prosedur tindakan korektif.
3.1.6.
EP 3
Ada prosedur tindakan preventif.
EP 4
Hasil pelayanan/program dan kegiatan
yang tidak sesuai ditindaklanjuti
dalam bentuk koreksi, tindakan
EP 5 korektif, dan tindakan preventif.
JUMLAH SKOR
Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas
menyusun rencana kaji banding.
EP 1
Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana menyusun instrumen
EP 2 kaji banding.
Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai
dengan rencana kaji banding.
EP 3
3.1.7.
Hasil kaji banding dianalisis untuk
mengidentifikasi peluang perbaikan.
EP 4
Telah ada prosedur tindakan korektif tapi
belum dilaksanakan
Telah ada prosedur tindakan preventif tapi
belum dilaksanakan
Hasil pelayanan/ program dan kegiatan
yang tidak sesuai belum ditindaklanjuti
dengan tindakan korektif, dan tindakan
preventif
Rencana kaji banding belum disusun
dengan baik, kaji banding yang telah
dilakukan hanya membandingkan hasil
pelaksanaan program, belum sampai
membandingkan kinerja untuk mencapai
hasil pelaksanaan program tersebut
Instrumen kaji banding belum disusun
dengan baik
Kegiatan kaji banding sudah dilakukan ke
Puskesmas Mande tapi tanpa perencanaan
yang baik
Ada hasil kaji banding walaupun belum
seperti yang diharapkan karena hanya
membandingkan data pencapaian program
 Disusun rencana tindak lanjut kaji
banding.
EP 5 Belum disusun rencana tindak lanjut

Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut

kaji banding dalam bentuk perbaikan
baik dalam pelayanan maupun dalam
Belum ada hasil tindak lanjut kegiatan kaji
EP 6 pelaksanaan program dan kegiatan. banding

Dilakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan kaji banding, tindak
EP 7 lanjut dan manfaatnya. Belum dilakukan evaluasi

JUMLAH SKOR

Total Skor
Total E P
CAPAIAN
MP)

REKOMENDASI

Komitmen yang sudah dibuat bukan hanya

pernyataan semata tapi harus dijalankan

Buat rencana kegiatan perbaikan mutu

dan kinerja puskesmas secara jelas dan
terperinci
Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
puskesmas harus dilaksanakan sesuai
dengan rencana yang dibuat dan
laksanakan pertemuan tinjauan
manajemen yang membahas kinerja
pelayanan dan upaya perbaikan yang perlu
diambil

Laksanakan pertemuan tinjauan

manajemen dengan perencanaan yang
matang untuk membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit
internal, hasil penilaian kinerja, perubahan
proses penyelenggaraan upaya dan
kegiatan pelayanan puskesmas, maupun
perubahan kebijakan mutu jika diperlukan
sehingga hasil yang diperoleh berimbas
terhadap peningkatan mutu puskesmas

Hasil dari pertemuan tinjauan manajemen

harus ditindaklanjuti dan kemudian
dievaluasi

Buat uraian tugas dan kewajiban bagi

pimpinan puskesmas, penanggungjawab
upaya puskesmas dan pelaksana kegiatan
dalam peningkatan mutu dan kinerja
puskesmas dan disosialisasikan kepada
seluruh pegawai puskesmas
Lakukan identifikasi peran pihak-pihak
terkait dalam peningkatan mutu dan
kinerja puskesmas dan libatkan secara
aktif pada saat pembahasan tentang
peningkatan mutu dan kinerja puskesmas

Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak

terkait diidentifikasi, dianalisis, sehingga
dapat dipergunakan untuk meningkatkan
mutu dan kinerja puskesmas

Hasil analisis data kinerja harus digunakan

untuk meningkatkan kinerja puskesmas

Laksanakan audit internal secara

terencana dan periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya
mencapai indikator-indikator mutu dan
kinerja yang ditetapkan

Pergunakan hasil audit internal untuk

membuat strategi untuk meningkatkan
mutu dan kinerja puskesmas

Lakukan tindak lanjut terhadap temuan

dan rekomendasi dari hasil audit internal
Mekanisme untuk mendapatkan asupan
dari masyarakat yang sudah dibuat harus
dilaksanakan dengan baik

Adakan survei atau forum-forum

pemberdayaan masyarakat yang bukan
hanya untuk mengetahui kebutuhan dan
harapan masyarakat tetapi juga harus
dapat dipergunakan untuk mengetahui
apakah harapan atau kebutuhan tersebut
telah terpenuhi dan juga untuk
mengidentifikasi ide-ide bagi pemenuhan
harapan atau kebutuhan tersebut

Asupan dari hasil survei maupun forum

pemberdayaan masyarakat harus
dianalisis dan ditindaklanjuti

Indikator mutu dan kinerja harus

dikumpulkan secara periodik sehingga
dapat memantau perkembangan
perbaikan kinerja pelayanan

Peningkatan kinerja pelayanan sebaiknya

dilakukan melalui serangkaian kegiatan
yang sistematis dan terencana dengan
baik bukan hanya berdasarkan kebijakan
pimpinan ( secara insidentil )
Prosedur tindakan korektif yang ada harus
dijalankan sehingga dapat menindaklanjuti
hasil kegiatan/program yang tidak sesuai

Prosedur tindakan preventif yang ada

harus dijalankan sehingga dapat
mencegah terjadinya hasil pelayanan/
program yang tidak sesuai

Buat tindakan korektif maupun tindakan

preventif untuk mengatasi hasil
pelayanan/program yang tidak sesuai

Lakukan kaji banding untuk

membandingkan pengelolaan dan
pelaksanaan upaya/kegiatan puskesmas
dengan puskesmas lain yang dinilai lebih
baik penyelenggaraannya bukan hanya
membandingkan hasil pencapaian
program

Sehingga perlu juga dibuat instrumen kaji

banding yang jelas untuk memudahkan
dan lebih mengarahkan pelaksanaan kaji
banding

Lakukan kegiatan kaji banding dengan

perencanaan yang baik/matang termasuk
mempersiapkan jadwal dan instrumennya

Hasil kaji banding yang didapatkan harus

dianalisis untuk mengidentifikasi peluang
perbaikan kinerja puskesmas
Rencana tindak lanjut dari kegiatan kaji
banding disusun untuk perbaikan mutu
pelayanan puskesmas di kemudian hari

Rencana tindak lanjut yang telah dibuat

dilaksanakan dalam bentuk perbaikan baik
dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan

Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

kaji banding yang telah dilakukan, baik
dalam pelaksanaannya maupun terhadap
hasil yang diperoleh
 BAB.IV. Program Puskesmas yang Beror
Puskesmas : Pukesmas Cugenang, Kec. Cugenang
Kab./Kota : Kabupaten Cianjur
Tanggal : 3 s/d 6 Se ptember 2017
Surveior : Dra.Herrie Firmaningsih Mkes

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.

EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM

EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik

dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.

Jumlah

KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.

EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah

KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.

EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal

yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.

Jumlah

KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.

EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan

kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Jumlah

KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah

KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.

Jumlah

KRITERIA 4.2.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah

KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media

komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah

KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.

EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut

didokumentasikan.

Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia dokumen hasil identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat terhadap UKM tahun 2017

Tersedia dokumen Kerangka acuan identifikasi kebutuhan dan

harapan masyarakat,instrumen survey
Tersedia informasi hasil analisis dan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat terhadap kegiatan UKM Puskesmas.

Tersedia SK Kepala Pukesmas tentang kegiatan Puskesmas

termasuk UKM

Tersedia dokumen notulen sosialisasi rencana kegiatan UKM

tahun 2017 berupa notulen lokmin sektor yang dihadiri
kader,lintas sektor, lintas program tgl 4 Mei 2017, daftar hadir
dan surat undangan terlampir

Tersedia notulen pertemuan lintas sektor tanggal 4 Mei 2017,

daftar hadir, surat undangan, foto
Tersedia rencana kegiatan setiap UKM dalam RUK UKM
Puskesmas tahun 2017

Tersedia dokumen kerangka acuan untuk mendapatkan umpan

balik pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas, tetapi tidak terhadap
semua program UKM dan tidak ada dokumen proses penyusunan
kerangka acuan .
Tersedia hasil identifikasi umpan balik pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas, tetapi tidak terhadap semua program UKM
Puskesmas dan tidak tersedia dokumen proses analisis

Tersedia SPO/SOP pembahasan hasil umpan balik yang

menjelaskan langkah langkah pembahasan tetapi langkah
langkahnya belum mencerminkan dilakukannya analisis, ada hasil
pembahasan dan rencana tindak lanjutnya
Tersedia dokumen perbaikan pelaksanaan kegiatan tetapi
dokumen tidak menunjukkan perbaikan terhadap rencana
kegiatan (POA)

Tersedia dokumen evaluasi (dalam bentuk matriks ) kegiatan tiap

program UKM tetapi belum semua kegiatan UKM dan tidak
didukung proses dan data lain

Tersedia dokumen Identifikasi masalah dalam pelaksanaan UKM

Puskesmas termasuk karena perubahan regulasi/kebijakan (a.l
ANC 5 T menjadi 10 T)

Tersedia identifikasi peluang perbaikan inovatif terhadap

permasalahan program esensial ( disepakati sebagai prioritas)

Tersedia notulen pembahasan peluang inovatif dengan lintas

program, lintas sektor dan masyarakat untuk perbaikan program
Promkes ( SIJAGAR) yaitu mengaktifkan kembali desa siaga
dengan kegiatan a.l tabulin, donor darah,

Tersedia rencana perbaikan inovatif pelaksanaan kegiatan program

UKM ( dalam bentuk matrik ) , termasuk rencana pelaksanaan dan
evaluasinya

Tersedia dokumen pelaksanaan kegiatan perbaikan inovatif untuk

kegiatan Promkes (SIJAGAR, Penyuluhan Pemberian FE untuk
REMATRI)

Tersedia jadwal kegiatan UKM setiap program UKM

Tersedia data kepegawaian Penanggungjawab dan pelaksana UKM
Puskesmas
Tersedia dokumen sosialisasi jadwal kegiatan tiap program UKM
berupa notulen pertemuan lokmin sektoral, daftar hadir, foto
( jadwal kegiatan U KM setiap bulan)
Tersedia dokumen matrik pelaksanaan kegiatan UKM tetapi tidak
didukung data proses pelaksanaannya.

Tersedia dokumen evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM dan

tindak lanjutnya tetapi tidak semua program UKM

Informasi kegiatan UKM disampaikan kepada masyarakat

melalui penyebaran leaflet, tersedia notulen lokmin lintas sektor
(yang dihadiri juga oleh kader, kepala desa) ada daftar hadir.
Tersedia notulen Lokmin Bulanan lintas program yang isinya a.l
penyampaian kegiatanh program UKM
Tersedia notulen lokakarya mini Lintas sektor , daftar hadir,
notulen.

Tidak tersedia dokumen dilakukannya evaluasi tentang pemberian

informasi kegiatan UKM
Tidak tersedia dokumen Rencana tindak lanjut , dan dokumen
pelaksanaan tindak lanjut .

Tersedia jadwal kegiatan UKM untuk setiap program UKM,

Tersedia dokumen pelaksanaan kegiatan UKM dengan metoda

dan teknologi sesuai masyarakat

Tersedia dokumen leaflet kegiatan Puskesmas termasuk UKM

tetapi tidak ada tahapan kegiatan setiap program UKM

Tersedia dokumen hasil evaluasi terhadap akses tetapi belum

terhadap semua kegiatan UKM Puskesmas

Tersedia dokumen tindak lanjut hasil evaluasi terhadap akses

masyarakat terhadap kegiatan UKM tetapi belum untuk semua
kegiatan UKM Puskesmas
Dilakukan penyampaian informasi tentang waktu dan tempat
dilaksanakannya kegiatan UKM termasuk bila terjadi perubahan,
melalui sms atau telpon tetapi tidak ada dokumen tertulis.

Tersedia SOP Penyusunan Jadwal Kegiatan UKM Puskesmas

tetapi belum mencerminkan langkah bersama masyarakat untuk
menyepakati jadwal kegiatan UKM Puskesmas

Tersedia SOP Penyusunan Jadwal Kegiatan UKM Puskesmas

tetapi belum mencerminkan langkah bersama lintas program
dan lintas sektor untuk menyepakati jadwal kegiatan UKM
Pukesmas

Tersedia dokumen hasil monitoring pelaksanaan kegiatan UKM

(ketepatan waktu, tempat dan sasaran) tetapi belum semua
kegiatan UKM Puskesmas dan belum didukung dokumen bukti
yang jelas

Tersedia dokumen hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM

(ketepatan waktu, tempat dan sasaran) tetapi belum semua
kegiatan UKM Puskesmas dan belum didukung dokumen bukti
yang jelas

Tersedia dokumen tindak lanjut hasil evaluasi kegiatan UKM per

program tetapi belum semua kegiatan UKM Puskesmas dan
belum didukung dokumen bukti yang jelas

Tersedia dokumen identifikasi masalah dan hambatan

pelaksanaan kegiatan per program UKM ( esensial +Perkesmas
dan UKM Pengembangan)

Tersedia dokumen analisis masalah dan hambatan kegiatan UKM

Puskesmas masing masing program UKM Puskesmas

Tersedia dokumen rencana tindak lanjut mengatasi masalah dan

hambatan kegiatan UKM Puskesmas

Tersedia dokumen pelaksanaan tindak lanjut kegiatan UKMi

tetapi tidak ada dokkumen pendukung seperti catatan kegiatan.
Tidak tersedia dokumen evaluasi terhadap tindak lanjut yang
dilakukan .

Tersedia SK Kepala Puskesmas Cugenang Nomor 029/SK/PKM-

CGN/II/2017 tentang Media Komunikasi yang digunakan
menangkap keluhan masyarakat/sasaran kegiatan UKM Puskesmas

Tersedia SK Kepala Puskesmas Cugenang Nomor 029/SK/PKM-

CGN/II/2017 tentang Media Komunikasi yang digunakan
mengumpaalikkan keluhan masyarakat/sasaran kegiatan UKM
Puskesmas

Tersedia catatan tentang keluhan dalam pelaksanaan UKM

berdasarkan media komunikasi yang ditetapkan (kotak saran, sms)

Dilakukan tindak lanjut terhadap keluhan tetapi dokumen nya

tidak ada

Tidak ada dokumen bukti penyampaian informasi umpan balik dan

tindak lanjut keluhan

Tersedia dokumen SK Kepala Puskesmas Cugenang Nomor

025/B/IV/SK/4.3.1.1/2017 tentang indikator dan target pencapaian
kinerja UKM (SPM Kabupaten)

Tersedia dokumen pengumpulan data berdasarkan indikator yang

ditetapkan masing masing program UKM

Tersedia dokumen hasil analisis pencapaian indikator

masingmasing program UKM

Tersedia dokumentasi rencana tindak lanjut hasil analisis

pencapaian indikator dalam bentuk upaya perbaikan pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas tetapi tidak semua program UKM
Tersedia dokumentasi hasil analisis dan pelaksanaan tindak lanjut
untuk memperbaiki pencapaian indikator UKM yang sudah
ditetapkan tetapi tidak semua program UKM
ran (PPBS)

REKOMENDASI

Lengkapi Kerangka Acuan Kegiatan Mendapatkan Umpan balik dari

masyarakat/ Sasaran dengan identifikasi masukan terhadap semua
program/kegiatan UKM Puskesmas, dan dokumentasikan
penyusunan kerangka acuan tersebut.
Lengkapi hasil identifikasi masukan dari masyarakat/ Sasaran
terhadap semua program/kegiatan UKM Puskesmas, dan
dokumentasikan

Lengkapi SPO/SOP Pembahasan Hasil Umpan Balik dengan langkah

langkah analisis, sehingga mencerminkan pembahasan dilaksanakan
dengan proses yang benar.

Perbaiki Rencana Kegiatan UKM (POA Kegiatan UKM) yang

harus diperbaiki berdasarkan hasil pembahasan.

Lengkapi dengan dokumen bukti dilaksanakannya tindak lanjut

dan dokumen evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan.
Lengkapi dokumen pelaksanaan kegiatan UKM dengan bukti
dilaksanakannya kegiatan tersebut.

Lengkapi dokumen evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM dengan

bukti dilaksanakannya semua kegiatan UKM yang sudah ditetapkan.

Lakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi kegiatan UKM

( dengan cara /metoda yang ditetapkan), dianalisis , disusun rencana
tindak lanjutnya dan dokumentasikan
Laksanakan tindak lanjut berdasarkan rencana tindak lanjut yang
sudah ditetapkan dan dokumentasikan.

Lengkapi kegiatan UKM yang akan dikomunikasikan kepada

masyarakat dengan alur dan tahapan kegiatan yang jelas

Laksanakan evaluasi terhadap akses masyarakat/ sasaran dalam

pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas, dan dokumentasikan semua
proses dan hasilnya.

Susun rencana tindak lanjut hasil evaluasi terhadap akses

masayarakat/ sasaran berdasarkan hasil evaluasi terhadap akses dan
laksanakan. Seluruh proses dan hasilnya dokumentasikan.
Lengkapi informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
UKM termasuk bila ada perubahan dengan dokumentasi tertulis.

Tinjau ulang SOP Penyusunan Jadwal Kegiatan UKM dan lengkapi

dengan langkah langkah yang mencerminkan kesepakatan
masyarakat

Tinjau ulang SOP Penyusunan Jadwal Kegiatan UKM dan lengkapi

dengan langkah langkah yang mencerminkan kesepakatan lintas
program dan lintas sektor

Lengkapi kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan terhadap semua

kegiatan UKM yang dilaksanakan, dan dokumentasikan semua bukti
bahwa pelaksanaan kegiatan UKM tepat waktu, tepat sasaran dan
sesuai tempat yang direncanakan

Lengkapi kegiatan evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap semua

kegiatan UKM yang dilaksanakan, dan dokumentasikan semua bukti
bahwa pelaksanaan kegiatan UKM tepat waktu, tepat sasaran dan
sesuai tempat yang direncanakan

Lengkapi kegiatan tindak lanjut hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan

terhadap semua kegiatan UKM yang dilaksanakan, dan
dokumentasikan semua bukti bahwa pelaksanaan kegiatan UKM
tepat waktu, tepat sasaran dan sesuai tempat yang direncanakan

Lengkapi dengan dokumen proses pelaksanaan tindak lanjut kegiatan

UKM Puskesmas sehingga diketahui hasilnya secara lengkap
Lengkapi dengan dokumen proses , evaluasi terhadap pelaksanaan
tindak lanjut kegiatan UKM Puskesmas sehingga diketahui hasilnya
secara lengkap

Lengkapi tindak lanjut terhadap keluhan dengan dokumentasi

tertulis

Informasikan umpan balik keluhan masyarakat/sasaran terhadap

pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dan dokumentasikan secara
tertulis sebagai bukti respon Puskesmas terhadap keluhan.

Lengkapi rencana tindak lanjut hasil analisis terhadap semua

kegiatan UKM yang sudah dilaksanakan, dan dokumentasikan
Lengkapi dokumentasi hasil analisis dan pelaksanaan tindak lanjut
untuk memperbaiki pencapaian indikator UKM yang sudah
ditetapkan
 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Pu

Puskesmas : Pukesmas Cugenang, Kec. Cugenang

Kab./Kota : Kabupaten Cianjur
Tanggal : 3 s/d 6 Se ptember 2017
Surveior : Dra.Herrie Firmaningsih Mkes

KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah

KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.

EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang

tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.

Jumlah

KRITERIA 5.1.5
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan analisis risiko.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

Jumlah

KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.

Jumlah

KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah

KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah

KRITERIA 5.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil

monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah

KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas

EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan

kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.

Jumlah

KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah

KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah

KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.

EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan.

EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor

dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah

KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.

Jumlah

KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.

Jumlah

KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas

memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas

melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring

dievaluasi setiap tahun.

Jumlah

KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah

KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.

Jumlah

KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.

EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil

penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.

Jumlah

KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait.

Jumlah

KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami aturan tersebut.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia SK Kepala Puskesmas Cugenang Nomor 025 /SK

/PKM-CGN/II/2017 tentang Persyaratan Kompetensi PJ
UKM

Tersedia SK Kepala Puskesmas Cugenang Nomor

04/SK/PKM-CGN/I/2017 tentang penetapan
Penanggungjawab UKM

Kepala Puskesmas melakukan analisis kompetensi tenaga

yang ditetapkan sebagai Penanggungjawab UKM Puskesmas,
dan tersedia dokumennya

Tersedia rencana peningkatan kompetensi PJ UKM mengacu

pada hasil analisis kompetensi yang dilakukan terhaadap
Penanggungjawab UKM Puskesmas

Tersedia SK Kepala Puskesmas Cugenang Nomor

054/SK/PKM-CGN/III/2017 tentang kewajiban petugas
yang baru ditugaskan untuk melakukan kegiatan orientasi

Tersedia dokumen Kerangka Acuan kegiatan orientasi bagi

penanggungjawab maupun pelaksana yang baru ditugaskan

Tersedia SOP Orientasi PJ /Pelaksana UKM baru ditugaskan

dan bukti pelaksanaan orientasi.

Tidak tersedia hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan

orientasi
Tersedia SK Ka Puskesmas tentang tata nilai tiap tiap
kegiatan UKM Puskesmas.Tata nilai Puskesmas :JAGO
MANDIRI (Jujur, Amanah, Gesit, Objektif, Manusiawi,
Aman, Nyaman, Dedikasi, Ikhlas, Ramah, Inovatif)

Tersedia surat undangan dan daftar hadir pertemuan

sosialisasi Tujuan, sasaran, tata nilai dikomunikasikan
kepada lintas program dan lintas sektor pada pertemuan
lokmin bulan Februari 2017.

Tersedia hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap

penyampaian informasi tujuan , sasaran dan tata nilai
dengan menggunakan angket

Dilaksanakan pembinaan berupa pertemuan ( 2 kali) belum

rutin tetapi tidak tersedia notulen proses dan hasil pertemuan

Tersedia notulen pertemuan pembinaan pelaksana UKM 2

kali (Jan s/d Juli) masih terfokus pada persiapan akrediutasi

Tidak tersedia jadwal kegiatan pembinaan PJUkm kepada

Pelaksana UKM

Tersedia dokumen notulen lokmin sektoral tanggal 14 Feb

2017 tetapi tidak semua program/kegiatan UKM
dikomunikasikan

Koordinasi dilakukan tetapi belum ada bukti dokumen yang

menunjukkan dilakukannya koordinasi lintas program dan
sektor

Ada komiten bersama lintas program dan lintas sektor dalam

kegiatan UKM, tetapi tidak ada bukti kejelasan peran
masing masing sektor
Tidak tersedia dokumen dilakukan evaluasi terhadap
komunikasi dan koordinasi

Tersedia dokumen Hasil identifikasi kemungkinan risiko

terhadap lingkungan dilakukan,tetapi masih terbatas
terhadap beberapa kegiatan UKM

Tersedia dokumen hasil analisis risiko, tetapi tidak tersedia

dokumen yang merekam proses analisisnya

Terseedia dokumen rencana pencegahan dan minimalisasi

risiko tetapi tidak ada dokumen merekam proses penentuan
upaya pencegahan dan minimalisasi risiko

Tersedia dokumen masing masing pelaksan program UKM

melakukan pencegahan dan minimalisasi risiko sesuai
rencana tetapi rencana yang dibuat belum berdasarkan
analisis risiko yang benar.

Tidak ditemukan dokumen PJ UKM melakukan evaluasi

terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko

Tidak ada kejadian yang tidak diharapkan, sehingga tidak

ada laporan kejadian kepada Dinas kesehatan Kabupaten

Tersedia SK Ka Puskesmas tentang kewajiban PJ UKM

dan Pelaksana UKM untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat .
Tersedia kerangka acuan pemberdayaan masyarakat dan
SOP Pemberdayaan masyarakat

Tersedia SOP Survei Mawas Diri (SMD) dan dokumen

pelaksanaan SMD dan ada hasil pengumpulan data
( pengumpulan data dibantu oleh kader )

Tersedia SOP Komunikasi dengan masyarakat dan sasaran

UKM Puskesmas

Tidak ada dokumen perencanaan dan pelaksanaan UKM

bersumber daya masyarakat/LSM , faktanya Tersedia dana
PMT balita dari ADD setiap desa, tetapi tidak
terdokumentasi di perencanaan kegiatan UKM Puskesmas.
`

Tersedia RUK Puskesmas tahun 2017 dengan kejelasan

kegiatan setiap kegiatan UKM
Tersedia RPK Puskesmas Tahun 2017 setiap kegiatan
UKM

RUK dan RPK Puskesmas tahun 2017

Tersedia dokumen Kerangka Acuan 5 program esensial dan

Perkesmas serta program -program pengembangan ( Usila,
UGMD, Kes Jiwa, dll)
Tersedia jadwal setiap kegiatan UKM dalam setahun dan
setiap bulan

Tersedia dokumen hasil kajian kebutuhan masyarakat

Tersedia hasil kajian kebutuhan dan harapan masyarakat akan
kegiatan UKM Puskesmas

Tersedia hasil analisis kajian kepala Puskesmas, PJ UKM

terhadap kebutuhan dan harapan masyarakat
Tersedia dokumen bukti Ka Puskesmas membahas hasil
kajian kebutuhan masyarakat,dan harapan masyarakat
terhadap kegiatan UKM dalam RPK Puskesmas

Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan tetapi belum ada

bukti yang menyatakan jadwal kegiatan sesuai dengan
usulan masyarakat

Tersedia Hasil monitoring PJ UKM terhadap pelaksanaan

kegiatan UKM Puskesmas
Tersedia SOP monitoring pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas, tersedia jadwal kegiatan monitoring pelaksanaan
UKM Puskesmas

Tersedia dokumen berupa notulen pertemuan pembahasan

hasil monitoring dalam lokakarya mini bulanan

Tersedia rencana kegiatan UKM berdasarkan hasil

monitoring pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas

Tersedia SOP perubahan rencana kegiatan UKM Puskesmas

Tersedia dokumen Hasil monitoring pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas

Tersedia hasil pembahasan perubahan rencana kegiatan

UKM tetapibtidak tersedia dokumen proses pembahasan

Tersedia dokumen uraian tugas PJ UKM yang ditetapkan Ka

Puskesmas
Tersedia dokumen uraian tugas pelaksana UKM yang
ditetapkan Ka Puskesmas
Tersedia dokumen uraian tugas terdiri dari tugas,
tanggungjawab dan kewenanagan.
Tersedia dokumen uraian tugas diuraikan berdasarkan tugas
pokok dan tugas integrasi
Tersedia dokumen Uraian tugas di sosialisasi terbukti ada
surat undangan lintas program, notulen rapat , daftar hadir
dan foto pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
Dokumen uraian tugas di distribusikan ke pengemban tugas,
dibuktikan ditempel di ruangan masing masing.
Uraian tugas disosialisasi kepada lintas program, dibuktikan
dengan surat undangan pertemuan, notulen pertemuan dan
daftar hadir

Tersedia dokumen Kepala Puskesmas melakukan

monitoring thd PJ UKM tetapi tidak berdasarkan uraian
tugas , dan tidak ada data pendukungnya.

Tersedia dokumen PJUKM Puskesmas melakukan

monitoring thd Pelaksana UKM tetapi tidak berdasarkan
uraian tugas , dan tidak ada data pendukungnya.

Belum tersedia dokumen penyimpangan pelaksnaan uraian

tugas penanggungjawab UKM karena belum dilakukan
monitoring terhadap pelaksanaan uraian tugas.

Belum tersedia dokumen penyimpangan pelaksnaan uraian

tugas pelaksana UKM karena belum dilakukan monitoring
terhadap pelaksanaan uraian tugas.

Tersedia SK Ka Puskesmas Cugenang Nomor 038/SK/PKM-

CGN/II/2017 tentang kajian ulang uraian tugas, tetapi
kebijakan yang digunakan sebagai acuan belum jelas.
Tersedia
Tidak tersedia dokumen bukti pelaksanaan kajian ulang
terhadap uraian tugas dan hasilnya,karena kaji ulang belum
dilaksanakan.

Tidak tersedia dokumen bukti perubahan uraian tugas

berdasarkan hasil kajian ulang uraian tugas karena kaji ulang
uraian tugas belum dilaksanakan.

Tidak tersedia Surat Kepuusan tentang revisi uraian tugas

karena kaji ulang uraian tugas belum dilaksanakan.

Tersedia dokumen Hasil Identifikasi pihak terkait lintas

program & lintas sektor dalam pelaksanaan UKM .

Tersedia dokumen peran lintas program dalam

pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas

Tersedia dokumen peran lintas sektor dalam pelaksanaan

kegiatan UKM Puskesmas

Tersedia Kerangka Acuan Program belum memu at lintas

program dan lintas sektor terkait dan perannya.

Tersedia dokumen bukti pertemuan lintas program dan lintas

sektor adalah Notulen pertemuan, daftar hadir dan foto .

Tersedia SK Ka Puskesmas Cugenang Nomor

043/SK/PKM-CGN/II/2017 tentang mekanisme komunikasi
dan koordinasi program UKM. Tersedia SOP mekanisme
komunikasi dan koordinasi program UKM Puskesmas.
Tersedia dokumen bukti Komunikasi PJ UKM kepada LP
dan LS terkait dan pelaksana berupa notulen pertemuan,
daftar hadir dan foto.

Tersedia dokumen bukti Koordinasi PJ UKM kepada LP

dan LS terkait dan pelaksan berupa notulen pertemuan,
daftar hadir dan foto

Tidak tersedia dokumen bukti PJ UKM melakukan evaluasi

terhadap pelaksanaan koordinasi pelaksanaan UKM
Puskesmas

Tersedia Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang

peraturan,kebijakan dan prosedure yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas

Tersedia Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan

SOP

Tersedia SOP Pengendalian dokumen ekternal yang disusun

bersama

Tersedia SOP Penyimpanan dan pengendalian arsip

perencanaan, dan penyelenggaraan UKM Puskesmas, tetapi
langkahnya belum jelas,Penyimpanan catatan
pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan UKM
disimpandi masing masing pelaksana program UKM

Tersedia SK Ka Puskesmas tentang monitoring pengelolaan

dan pelaksanaan UKM tetapi belum jelas kebijakan yang
ditetapkan.Tidak ada dokumen hasil monitoring kesesuaian
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
Tersedia SOP Monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas tetapi langkah langkahnya
belum jelas, Tidak tersedia dokumen jadwal kegiatan
monitoring, dan tidak tersedia dokumen bukti pelaksanaan
monitoring

Penanggungjawab UKM memahami kebijakan dan SOP

monitoring kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas tetapi belum ada dokumen yang menunjukkan hal
tersebut

Tersedia dokumen proses dan hasil monitoring kegiatan

UKM Puskesmas tetapi bukan kesesuaian dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas

Tidak tersedia dokumen hasil evaluasi terhadap kebijakan

dan prosedure (SOP ) monitoring kesesuaian pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas

Tersedia SK Ka Puskesmas Cugenang Nomor 041/SK/PKM-

CGN/II/2017 tentang evaluasi kinerja UKM

Tersedia SOP tentang evaluasi kinerja UKM Puskesmas

Penanggungjawab UKM menyatakan memahami kebijakan

dan prosedure evaluasi kinerja UKM

Tersedia SOP tentang evaluasi kinerja tiap UKM tetapi

langkah langkahnya belum jelas; dan tersedia hasil evaluasi
kinerja UKM Puskesmas

Tidak tersedia hasil evaluasi tentang kebijakan dan prosedure

evaluasi penyelenggaraan UKM Puskesmas

Tersedia SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan

kegiatan UKM tetapi langkahnya tidak menunjukkan
pemantauan kesesuaian proses.
Tidak tersedia dokumen hasil monitoring pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM

Tidak tersedia dokumen hasil monitoring pengelolaan dan

pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dan tindak lanjutnya

Tersedia dokumen dilaksanakannya pengarahan PJ UKM

kepada pelaksana UKM Puskesmas tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas

Tersedia dokumen bukti pelaksanaan kajian terhadap

pencapaian kegiatan UKM

Tersedia dokumen PJ UKM bersama pelaksana UKM

melakukan tindak lanjut terhadap penilaian kinerja UKM
Puskesmas

Tersedia dokumen hasil kajian beberapa program /.kegiatan

UKM Puskesmas dan tindak lanjutnya tetapi tidak tersedia
dokumen bukti dilaporkan ke Ka Puskesmas

Tersedia dokumen pertemuan penilaian kinerja berupa

notulen pertemuan penilaian kinerja tetapi tidak merekam
secara jelas hasil pertemuan tersebut

Tersedia dokumen Penilaian Kinerja Puskemas tahun 2016

(berdasarkan SPM Kabupaten)
Tesedia dokumen pelaksanaan penilaian kinerja UKM
Puskesmas

Tersedia dokumen hasil penilaian kinerija UKM Puskesmas,

tindak lanjut dan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten.

Tersedia SK Ka Puskesmas tentang Hak dan Kewajiban

Sasaran Program UKM
Tersedia dokumen sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
kepada pelaksana, lintas program, lintas sektor berupa
notulen Lokmin lintas program dan lintas sektor, dan
leafflet.

Tersedia SK Ka PuskesmasNomor 056/ SK/PKM-

CGN/III/2017 tentang Aturan, Tata Nilai , Budaya dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
PJ UKM dan Pelaksana UKM memahami aturan ,tata nilai
dan budaya dalam pelaksnaan UKM

PJ UKM dan pelaksana UKM melaksanakan aturan, tata

nilai dan budaya dalam pelaksanaan kegiatan UKM

PJ UKM melakukan tindak lanjut jika pelaksana UKM

melakukan tindakan tidak sesuai dengan aturan, tata nilai &
budaya tetapi tidak ada dokumen
skesmas (KMPP).

REKOMENDASI

Laksanakan evauasi terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi

bagi Penanggungjawab atau pelaksana UKM yang baru ditugaskan
dan dokumentasikan.
Laksanakan pembinaan PJ UKM kepada Pelaksana UKM
Puskesmas secara rutin ( minimal satu kali sebulan) dengan
metoda yang disepakati dan dokumentasikan seluruh proses ,
hasil dan tindak lanjutnya.

Lengkapi notulen pembinaan yang dapat menjawab 5 W + 1 H,

dengan materi pembinaan yang terencana danjelas.

Susun dan sepakati jadwal pembinaan PJUKM kepada Pelaksana

UKM secara terencana

Laksanakan komunikasi Penanggungjawab UKM Puskesmas

kepada lintas program dan lintas sektor tentang tujuan, tahapan,
pelaksanaan kegiatan, jadwal kegiatan semua program/kegiatan
UKM dan rekam dalam notulen proses dan hasil pertemuan.

Rekam / catat secara lengkap dalam notulen proses dan hasil

koordinasi lintas program dan lintas sektor dalam pelaksnaan
kegiatan UKM Puskesmas

Lengkapi Komitmen bersama lintas program dan lintas sektor

dengan kejelasan peran masing masing program / sektor dan
dokumentasikan
Laksanakan evaluasi dan tindak lanjut terhadap komunikasi dan
koordnasi lintas program dan lintas sektor dan dokumentasikan
proses dan hasilnya.

Laksanakan proses analisis risiko sehingga diketahui tingkat

risiko berdasarkan dampak risiko dan kemungkinan terjadinya)
dan dokumentasikan seluruh proses analisis.

Susun rencana kegiatan ( POA) pencegahan dan minimalisasi

risiko berdasarkan hasil analisis ( tingkat risiko). Lakukan
Root Case Analysis (RCA) bila tingkat risiko ekstrem ( merah)
dan tinggi (kuning).

Laksanakan Rencana Kegiatan Pencegahan dan Minimalisasi

risiko yang sudah disusun secara benar, dan catat semua proses
kegiatan dan hasilnya.

Laksanakan evaluasi terhadap pelaksanaan pencegahan dan

minimalisasi risiko yang sudah dilaksanakan dan dokumentasikan
sesuai ketentuan
Catat semua kegiatan UKM Puskesmas dan dana yang berasal
dari luar dana Puskesmas (dari desa, swadaya,swasta,dll)
sebagaibagian integral dari perencanaan dan pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
Lengkapi dokumen proses penyusunan jadwal kegiatan UKM
sebagai bukti penyusunan jadwal telah memperhatikan usulan
masyarakat.

Lengkapi dokumen hasil pembahasan perubahan rencana kegiatan

UKM dengan dokumen proses pembahasannya
Laksanakan monitoring pelaksanaan uraian tugas PJ UKM
Puskesmas , dibantu dengan ceklis dan ukuran yang digunakan
yang menunjukkan tugas dikerjakan.

Laksanakan monitoring pelaksanaan uraian tugas Pelaksana UKM

Puskesmas , dibantu dengan ceklis dan ukuran yang digunakan
yang menunjukkan tugas dikerjakan.

Laksanakan monitoring terhadap pelaksanaan uraian tugas

Penanggungjawab UKM yang sudah ditetapkan Kepala
Puskesmas ( dibantu ceklis dan tolok ukur bila dikerjakan) dan
penyimpangan yang terjadi ditindaklanjuti

Laksanakan monitoring terhadap pelaksanaan uraian tugas

Pelaksana UKM yang sudah ditetapkan Kepala Puskesmas
( dibantu ceklis dan tolok ukur bila dikerjakan) dan
penyimpangan yang terjadi ditindaklanjuti
Laksanakan kajiulang uraian tugas PJ UKM dan Pelaksana UKM
Puskesmas mengacupada SK Kepala Puskesmas tentang kaji ulang
uraian tugas.

Hasil kajian ulang uraian tugas dan perubahan uraian tugas

berdasarkan hasil kajian di dokumentasikan sebagai Uraian
Tugas yang sudah direvisi

Tetapkan Revisi Uraian Tugas Pelaksana UKM dari PJ UKM

dengan surat keputusan Ka Puskesmas revisi Uraian Tugas .

Lengkapi kerangka acuan program UKM Puskesmas dengan

lpihak terkait dan uraian peran nya masing masing termasuk lintas
programj dan lintas sektor.
Laksanakan evaluasi terhadap pelaksanaankomunikasi dan
koordinasi dengan pelaksana, lintas program, lintas sektor dalam
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas, dan berdasarkan
hasilevaluasi laksanakan tindak lanjutnya.

Susun langkah langkah penyimpanan arsip perencanaan dan

dokumen penyelenggaraanUKM Puskesmas, dan laksanakan
penyimpanan sesuai SOP yang telah ditetapkan.

Lengkapi SK Kepala Puskesmas dengan panduan monitoring

pengelolaan dan pelaksanaan UKM, sehingga pelaksanaan
monitoring mengacu pada SK dan Panduan tersebut
Lengkapi langkah langkah dalam SOP monitoring kesesuaian
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. Susun dan
sepakati jadwal monitoring, dan dokumentasikan seluruh proses
dan hasil monitoring kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas. Kembangkan instrumen bantu a.l ceklis .

Segera Penanggungjawab UKM Puskesmas memahami

kebijakan dan SOP monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas

PJ UKM harus segera melaksanakan monitoring pengelolaan

dan pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan jadwal monitoring
yang sudah disusun dan disepakati. Dokumentasikan Proses dan
hasil monitoring .

Laksanakan evaluasi kebijakan dan prosedure monitoring

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM minimal satu tahun
sekali. Hasilnya digunakan sebagai masukan untuk perbaikan
baik kebijakan danSOP maupun pengelolaan dan pelaksanaan
UKM.

Tinjau kembali SOP Evaluasikinerja, perbaiki langkah

langkahnya dan laksanakan prosedure tersebut
dalammelaksanakan evaluasi kinerja UKM

Laksanakan evaluasi terhadap kebijakan dan prosedure evaluasi

terhadap penyelenggaraan UKM dan didokumentasikan.

Tinjau ulang langkah langkah monitoring kesesuaian proses

pelaksanaan kegiatan UKM, dan perbaiki ( bukan monitoring
output kegiatan UKM)
Laksanakan monitoring berdasarkan SOP yang ditetapkan,tindak
lanjuti hasil monitoring untuk memperbaiki pengelolaan dan
pelaksanaan UKM

Dokumentasikan hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas

Laporkan kepada Kepala Puskesmas semua hasil kajian terhadap

penilaian kinerja UKM dan tindak lanjut yang dilakukan

Lengkapi dokumen pertemuan pembahasan hasil penilaian kinerja

UKM bersama dengan Kepala Puskesmas dengan proses
pembahasan dan hasil pembahasan
Dokumentasikan tindak lanjut penyimpangan terhadap aturan
yang sudah disepakati
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MD

Puskesmas : Pukesmas Cugenang, Kec. Cugenang

Kab./Kota : Kabupaten Cianjur
Tanggal : 3 s/d 6 Se ptember 2017
Surveior : Dra.Herrie Firmaningsih Mkes

KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah

KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.

EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait

berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah

KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.

EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah

KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.

EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan

sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah

KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.

EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia dokumen komitmen peningkatan kinerja Kepala

Puskesmas , PJUKM dan Pelaksana UKM Puskesmas tetapi tidak ada
uraian yang menjelaskan tentang komitmen tersebut dan tidak ada
dokumen proses penggalangan komitmen.

Tersedia dokumen Surat Keputusan Kepala Puskesmas Playen I, No.

018/SK/PKM-CGN/II/ 2017 tentang Peningkatan Kinerja, tetapi tidak
ada uraian penjelasan/panduan yang dilampirkan.
Tersedia dokumen Surat Keputusan Kepala Puskesmas Playen I, No.
No. 033/SK/PKM-CGN/II/ 2017 tentang tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan Puskesmas

Tidak tersedia dokumen yang menunjukkan bahwa PJ UKM dan

Pelaksana UKM Puskesmas memahami kebijakan perbaikan kinerja
dan tatanilai, tetapi hampir semua pelaksana dan PJ UKM mampu
menjelaskan tentang tata nilai

Tersedia dokumen rencana perbaikan kinerja sebagian program

UKM (masing-masing) dan belum merupakan bagian yang terintegrasi
dari perencanaan mutu Puskesmas

Tersedia dokumen berupa notulen pertemuan lokmin bulanan dan

lokmin tribulanan yang mencatat adanya masukan inovasi untuk
pemecahan masalah dalam pelaksanaan beberapa program UKM,
tetapi belum merupakan perbaikan kinerja UKM secara utuh

Dilakukan pertemuan pembahasan kinerja UKM dan upaya

perbaikannya oleh PJ UKM dan Pelaksana UKM, tersedia
notulennya
Tersedia dokumen indikator kinerja UKM Puskesmas (mengacu
SPM Kabupaten ) dan tersedia dokumen hasil penilaian kinerja
sebagian program UKM

Tersedia dokumen komitmen untuk meningkatkan kinerja secara

berkesinambungan hanya berupa tandatangan tetapi rincian komitmen
tidak jelas

Tersedia dokumen rencana perbaikan kinerja sebagian UKM

Puskesmas (mengacu SPM Kabupaten)

Tersedia dokumen pelaksanaan perbaikan kinerja sebagian program

UKM tetapi belum menunjukkan keterpaduan dan ber kesinambungan

Tidak tersedia dokumen pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja

UKM yang melibatkan lintas program dan lintas sektor

Tidak tersedia dokumen saran inovatif dari lintas program maupun

lintas sektor

Tidak tersedia dokumen yang menyatakan adanya keterlibatan lintas

program dan lintas sektor dalam penyusunan rencana perbaikan
kinerja UKM

Tidak tersedia dokumen yang menyatakan keterlibatan lintas program

dan lintas sektor dalam pelaksanaan perbaikan kinerja UKM
Puskesmas

Tidak tersedia panduan survei tetapi ada instrumen survei

untukmemperoleh masukan dari masyarakat, LSM, sasaran;

Tersedia dokumen notulen pertemuan lokakarya mini lintas sektor

tetapi masukan untuk perbaikan kinerja UKM dari masyarakat,
sasaran, LSM tidak tercantum
Tidak tersedia dokumen bukti keterlibatan tokoh masyarakat, LSM,
sasaran dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja UKM (Plan of
action),meski dalam wawancaraa lintas sektor dinyatakan
terlibat.

Tidak tersedia dokumen menunjukkan keterlibatan tokoh

masyarakat, LSM, sasaran dalam pelaksanaan perbakan kinerja UKM
tetapi dalam wawancara dinyatakan terlibat.

Tersedia Surat Keputusan Kepala Puskesmas No 077/SK/PKM-

CGN/II/2017 tentang Pendokumentasian Perbaikan kinerja tetapi
tidak diuraikan secara jelas .Tersedia SOP Pendokumentasian tetapi
langkahnya belum jelas .
Tersedia sebagian dokumen perbaikan kinerja UKM tetapi tidak ada
dokumen proses perbaikan kinerja UKM

Tersedia dokumen bukti sebagian kegiatan perbaikan kinerja UKM

disosialisasikan kepada lintas program dan sektor dalam pertemuan
lokakarya mini Puskesmas

Ada rencana kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas , terutama

kaji banding terhadap pelaksanaan kegiatan program UKM ke
Puskesmas Mande, Kab. Cianjur

Tersedia dokumen instrumen kaji banding belum jelas hubungannya

dengan tujuan khusus.

Tersedia laporan pelaksanaan kajibanding , tetapi belum lengkap

tidak mengacu pada kerangka acuan yang sudah disusun.

Tersedia rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM

tetapi belum mengacu hasil yang diperoleh dari kaji banding

Tidak tersedia laporan pelaksanaan perbaikan kinerja UKM tetapi

belum sesuai dengan rencana perbaikan kinerja yang telah disusun

Tidak tersedia hasil evaluasi kegiatan kaji banding ,

Tidak tersedia hasil evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah
dilakukankaji banding
).

REKOMENDASI

Lengkapi dengan dokumen proses penggalangan komitmen Kepala

Puskesmas, Pelaksana UKM Puskesmas untuk meningkatkan kinerja
UKM secara berkesinambungan

Lengkapi SK Kepala Puskesmas dengan panduan peningkatan kinerja

UKM

Susun Rencana perbaikan kinerja UKM Puskesmas sebagai bagian

dari rencana peningkatan mutu Puskesmas dan dokumentasikan

Laksanakan perbaikan kinerja UKM secara utuh ,terintegrasi baik

pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dan
dokumentasikan.

Lengkapi setiap pembahasan kinerja dan upaya perbaikan nya oleh PJ

UKM dan Pelaksana UKM dengan notulen yang merekam proses dan
hasil pertemuan pembahasan tersebut.
Lengkapi dokumen komitmen PJ UKM dan Pelaksana UKM untuk
meningkatkan kinerja UKM secara berkesinambungan dengan
dokumen proses penggalangan komitmen.

Susun rencana perbaikan kinerja UKM secara terintegrasi mengacu

pada hasil monitoring dan evaluasi kinerja UKM oleh
Penanggungjawab UKM dan Pelaksana UKM, dan dokumentasikan

Laksanakan perbaikan kinerja UKM yang telah disusun bersama PJ

UKM dan Pelaksana UKM secara berkesinambungan dan rekam
seluruh proses dan hasilnya dalam dokumentasi.

Rekam semua masukan /saran inovatif untuk perbaikan kinerja UKM

dari lintas program dan lintas sektor dan dokumentasikan

Libatkan lintasprogram dan lintas sektor secara aktif dalam penyusunan

rencana perbaikan UKM Puskesmas dan rkam/dokumentasikan semua
peran lintas program/ lintas sektor dalam rencana tersebut.

Laksanakan perbaikan kinerja UKM Puskesmas yang sudah disusun

bersama lintas program dan lintas sektor sesuai dengan rencana
perbaikan yang sudah disepakati dan dokumentasikan.

Lengkapi panduan dan instrumen survei dengan kejelasan a.l. tujuan,

metoda, responden, besar sampel, analisis, pengorganisasian survei
termasuk keterlibatan masyarakat, waktu , pembiayaan dan instrumen
survei

Lengkapi notulen lokakarya mini Puskesmas dengan proses , masukan

untuk perbaikan kinerja UKM dan hasil pertemuan. (5 W + 1 H)
Dokumentasikan keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait
dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja UKM Puskesmas( POA).
Contoh : Bantuantenaga lintas sektor, dana lintas sektor/program dll

Dokumentasikan keterlibatan lintas program dan lintas sektor dalam

pelaksanaan perbaikan kinerja UKM Puskesmas baik dokumentasi
tertulis, daftar hadir , foto dll

Lengkapi Surat Keputusan Kepala Puskesmas dengan kegiatan

perbaikan kinerja yang harus didokumentasikan. Tinjau kembali SOP
Pendokumentasian Perbaikan Kinerja UKM dan sesuaikan dengan
langkah yang sudah dikerjakan serta mengacu pada pedoman yang ada
Lengkapi dokumen perbaikan kinerjaUKM dengan dokumen proses
perbaikan kinerja UKM

Sosialisasikan secara terencana semua kegiatan perbaikan kinerja UKM

baik melalui lokakarya mini Puskesmas atau pertemuan lain dan
dokumentasikan.

Untuk yang akan datang , susun rencana kaji banding terkait

pengelolaan dan pelaksanaan UKM secara jelas ( 5 W + 1 H)

Susun instrumen kaji banding untuk mendapatkan informasi yang

dapat menjawab tujuan khusus kaji banding.

Lengkapi laporan pelaksanaan kaji banding mengacu pada rencana kaji

banding/ kerangka acuan kaji banding termasuk hasil /masukan yang
diperoleh dari kaji banding

Lakukan identifikasi peluang perbaikan dalam pengelolaan dan

pelaksanaan UKM dan susun rencana perbaikan kinerja UKM
berdasarkan peluang inovatif hasil kaji banding
Laksanakan perbaikan kinerja UKM sesuai dengan rencana
perbaikan kinerja UKM yang telah disusun berdasarkan masukan dari
hasil kaji banding dan susun laporan pelaksanaannya
Laksanakan evaluasi terhadap kegiatan kaji banding yang sudah
dilaksanakan dan dokumentasikan
Laksanakan evaluasi terhadap perbaikan kinerja UKM melalui
peningkatan pengelolaan dan pelaksanaan UKM berdasarkan hasil kaji
banding dan dokumentasikan.
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorien
Puskesmas CUGENANG
Kab./Kota CIANJUR
Tanggal 4 - 6 SEPTEMBER 2017
Surveior SAHAB H SIBUEA

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.

EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti

prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan.

EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa

pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan
tidak puas

EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat

pendaftaran.

Jumlah

KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran

EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi

pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan

EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah

KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah

KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas

EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujukan konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah

KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian

EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu

Jumlah

KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan

EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.

EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah

KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan

Jumlah

KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan

EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang

digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah

KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah

KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah

KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut

EP 4 4. Pelaksanaan informed consent

didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah

KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah

KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah

KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.

EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan

tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah

KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.

Jumlah

KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah

KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.

Jumlah

KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur
Jumlah

KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah

KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah

KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah

KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas

EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi

dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah

KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan

melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah

KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan

Jumlah

KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah

KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis
Jumlah

KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut

EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah

KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah

KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan

EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan

SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
pasien/keluarga pasien
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA DAN ANALISIS

SOP Pendaftaran ada dan dibuat sesuai kondisi.
Bagan alur pendaftaran ditempel dikaca loket, hanya
penempatannya kurang bisa dilihat pasien.
SOP pendaftaran ada dan diedarkan ke tiap unit. Petugas
mengetahui dan mengikuti prosedur tersebut.
Pasien mengetahui dan mengikuti alur yg ditetapkan dan pasien yg
belum tahu, ada petugas informasi yang siap untuk membantu.

SOP Survei Kepuasan pasien ada, survei dilakukan dengan jumlah

belum dengan metode yang benar.
Ada Tindak lanjut bila pasien tidak puas, berupa feedback ke staf
dan unit terkait. Tindakan perbaikan di tempel di papan informasi
dekat loket pendaftaran.

SOP identifikasi Pasien tersedia. Pasien diminta menunjukkan

tanda pengenal seperti KTP, Kartu KK, Kartu BPJS bila ada.

Tersedia meja informasi dan petugas yg siap melayani bila

diperlukan. Ada tombol-tombol untuk mengambil nomor antrian.
Ada media utk memanggil nomor pasienn alat pangil nomor
otomatis

Tidak dilakukan evaluasi apakah semua pihak mendapat informasi

sesuai dgn yang dibutuhkan.

SOP penyampaian informasi ada dan menyediakan meja informasi

dan petugas yg siap membantu juga tersedia Banner, papan
Informasi yg berisi jenis pelayanan, jam buka dan jam kerja
puskesmas, tarif pelayanan dan informasi lainnya.

Dari wawancara dengan petugas, mereka memberikan informasi

yang baik kepada pasien tetapi tidak didokumentasikan.

Informasi tentang fasilitas rujukan dtempat rujukan dan kerjasama

dengan tempat rujukan tersedia.
Belum ada MOU antara Puskesmas dg RSUD utk kerjasama
sebagai tempat rujukan puskesmas.
Wawancara dengan pasien/keluarga menunjukkan bahwa sudah
ada pemahaman pasien tentang hak dan kewajibannya. Dan pasien
mengerti cara dan bahasa petugas

Dari pengamatan bahwa sudah dilaksanakan dengan baik.

SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien dan petugas ada

namum belum ada dokumentasi nya.

Ada persyaratan dan kompetensi petugas. Tiga org petugas

pendaftaran belum mendapat pelatihan yang bersertifikat.

D3 Rekmed belum ada tetapi dilaksanakan oleh tenaga umum yg

sudah dilatih.
Ada SOP pendaftaran dan dilaksanan dengan ramah, simpatik dan
responsif. Wawancara pasien menyatakan dapat memenuhi
kebutuhan pasien.

SOP Koordinasi dan komunikasi antar petugas. Telah dilaksanakan

petugas yg mengantarkan Rekmed ke unit unit yg ada.

Bukti sosialisasi hak dan kewajibn pasien dengan banner.

Ada SOP Alur pelayanan pasien yang sudah disosialisasikan dan

dipahami oleh petugas.

Pemberian informasi tentang alur pelayanan klinis di loket

pendaftaran sudah ada di SOP dan dilaksanakan

Papan pengumuman tentang jenis serta jadwal pelayanan tersedia

di depan pintu masuk puskesmas.

Belum ada MOU dengan RSUD .

Sudah ada hambatan yang di identifikasi yaitu hambatan untuk
bahasa Indonesia,

Rata staf yang bertugas dpt mengatasi hambatan bahasa. Untuk

lansia ada pendaftaran sendiri,

Sudah dilaksanakan saat ada kunjungan pasien.

Ada SOP utk pengkajian awal klinis sesuai dengan kebutuhan dan
harapan pasien tetapi tidak lengkap.

Tidak semua petugas pemberi layanan klinis melakukan kajian

awal.

Ada SOP / panduan pengobatan untuk 10 besar penyakit yg paling

sering dilayani namun tidak semua nya sesuai dengan panduan.

Ada SOP Untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu tetapi

tidak semua hasil pemeriksaan dilampirkan di rekam medis pasien.

SOP Layanan klinis yang berkesinambungan, yang sudah memuat

informasi yg harus di catat di rekam medis.

Di format kajian klinis sudah mencantumkan yg dibutuhan a.l

tanggal kajian, anamnesa keluhan, riwayat penyakit, riwayat
alaergi, pemeriksaan fisik dll tetapi belum lengkap

Ada format surat rujukan internal yang melengkapi rekam medis

tetapi tidak lengkap
Tersedia SOP Penanganan pasien Gawat Darurat dan SOP Triase

Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) Pelatihan petugas Unit

gawat darurat tdk semua petugas mempunyai sertifikat pelatihan
ATLS.

SOP triase sudah dilaksanakan

ada SOP rujukan pasien emergensi yang memuat tentang stabilisasi

pasien segera sebelum dirujuk, kontak RS rujukan, format surat
rujukan, penyiapan ambulans, Sopir didampingi 1 perawat.

Ada SK Ka Puskesmas mengenai pembagian tugas dan uraian tugas

bagi masing2 staf ttp tidak sepenuhnya dilaksanakan
Ada SK pembentukan Tim antar profesi, ttp Tim yg dibentuk belum
pernah melakukan kegiatan.

Ada SOP pendelegasian wewenang yang mengatur kekosongan ttp

belum tegas dan rinci tentang wewenang nya.

Ada pelatihan utk tenaga yg belum memenuhi persyaratan

kompetensi tetapi tidak berseetifikat dan tidak terstruktur.

Ada daftar inventaris peralatan klinis.

Ada SOP pemeliharanan peralatan, SOP sterilisasi peralatan. Jadwal

pemeliharaan alat tetapi kalibrasi dan validasi alat sebagian besar
tidak dilakukan.

Ada SOP pemeliharaan sarana gedung. Jadwal pelaksanaan

dilakukan tidak teratur.
Ada SOP Penyusunan rencana layanan klinis tiap unit tetapi SOP
Penyusunan rencana layanan terpadu belum ada.

Sudah ada form asuhan keperawatan rawat jalan dan Buku Rekam
Medik Pribadi yang diisi oleh setiap petugas yg melaksanakan
rencana layanan klinis ttp tidak semua mengisi

SOP audit klinis sudah tersedia, namun belum dilakukan.

Belum ada tindak lanjut.

belum ada evaluasi tindak lanjut lanjut.

Ada SOP Penyusunan rencana layanan medis untuk setiap

tindakan layanan klinis ttpi tidak semua dicatat di rekam medik

Ada SOP Informed consent bagi pasien yang mendapat rencana

layanan atau tindakan klinis tetapi dalam rekam medik tidak
lengkap

Tersedia ceklis di informed consent yang mempertimbangkan

kebutuhan pribadi dan tata nilai budaya pasien, ttp gak semuanya
diisi.

Tersedia SOP Penyampaian Hak dan Kewajiban pasien, dan SOP

Tentang penolakan pasien namun tenaga terbatas

Ada SOP Layanan terpadu ttp dilaksanakan sesuai dengan

kebutuhan pasien.

Ada SOP Penyusunan Layanan Terpadu. Belum dilaksanakan

tahapan waktu yang jelas.
Ada SOP Penyusunan Layanan Terpadu belum dilaksanakan sesuai
tugas pokok dan fungsi petugas.
Ada SOP Penyusunan Layanan Terpadu belum dilaksanakan sesuai
kondisi pasien.

Tersedia SOP Pemberian informasi tentang efek samping

pengobatan tetapi tidak didokumentasikan.
Ada SOP Rekam medik belum dilaksanakan sepenuhmya

SOP pendidikan / Penyuluhan pasien. Telah dilaksanakan sesuai

kebutuhan pasien.

Tersedia dalam SOP informed consent. Dari hasil penelusuran

bahwa 100% pasien /keluarga pasien telah memperoleh informasi
mengenai tindakan medis berisiko yg akan dilakukan.

Formulir informed consent tersedia dan memuat tentang informasi

persetujuan untuk tindakan yg berisiko.
Tersedia dalam SOP informed consent. Dan telah tercantum juga
dalam lembar Hak dan Kewajiban pasien untuk memperoleh
informasi dan persetujuan tindakan yg berisiko.

Form informed consent yg telah diisi lengkap selalu di tempelkan di

buku rekam medik.
Tersedia SOP Evaluasi informed consent. Tapi belum dilaksanakan.

Tersedia SOP rujukan dengan jejaring dan sarana lain.

Tidak semua rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan tidak

semua nya ada resume medis

Tersedis SOP Persiapan pasien rujukan.

Petugas telah mencantumkan tujuan rujukan yaitu RSUD dan

menghubungi RSUD sebelum merujuk ttp dokumentasinya tidak
ada.

Ada SOP Rujukan, dan telah dilakukan oleh petugas puskesmas ttp
pemahaman nya tidak jelas.
Tersedia SOP Rujukan, dan isi informasi sudah mencakup sarana
tujuan rujukan. Belum mencakup alasan dan kapan rujukan harus
dilakukan.

Belum ada MOU dg RSUD tempat rujukan dari Puskesmas.

Resume klinis tidak dibuat.

Resume klinis tidak ada.

Resume klinis tidak ada,

Resume klinis tidak ada.

Tersedia dalam SOP rujukan. Tidak ada bukti monitoring pasien

rujukan yg diantar langsung oleh petugas dengan Ambulans.

Tersedia dalam SOP rujukan. Kompetensi staf yg monitor selalu

sesuai dengan kondisi pasien tapi tidak ada bukti monitoring nya.

Tersedia SOP Layanan klinis.

Ada Buku Pedoman dan Prosedur pelayanan klinis dari organisasi

profesi dan KMK 514/14 penerapannya belum sesuai sepenuh nya.

Hasil tetaah rekam medik, belum semua nyadilaksanakan sesuai

pedoman dan prosedur yg berlaku
Rencana layanan tidak semua nya dilaksanakan

Hasil telaah rekam medik belum didokumentasikan

Belum ditulis rencana layanan berdasarkan perkembangan pasien.

Belum dicatat dalam rekam medik.

Tersedia SOP Informed consent. Lembar Informed consent yg
sudah diisi terlampir dalam rekam medik.

Tersedia SOP Penanganan pasien Gawat Darurat yang dilayani di

Puskesmas.
Tersedia SOP Triase di ruang gawat darurat namun belum sepenuh
nya dilaksanakan

Tersedia SOP Penanganan pasien berisiko tinggi namum belum

sepenuh nya dilaksanakan.
Tidak ada MOU dengan RSUD , bagi pasien gawat darurat di luar
jam kerja.

Ada SOP Kewaspadaan Universal untuk pencegahan terjadinya

infeksi bagi petugas dan pasien dalam penanganan pasien berisiko
tinggi ttp pelaksaan nya tidak teratur

Tersedia SOP Penggunaan dan Pemberian Obat dan/atau cairan

intravena.

Telah di dokumentasikan dalam rekam medik.

Indikator klinis untuk pemantauan dan evaluasi telah tersedia ttp

proses pembuatannya belum baik
Pemantauan dan penilaian layanan klinis hanya dilakukan secara
kuantitatif dengan daftar tilik tertutup (Ya/Tidak),

Belum ada monitoring dan belum dapat menunjukkan pencapaian

tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis.

Data belum memadai untuk dianalisa

Belum ada tindak lanjut.

Tersedia SOP Identifikasi dan penanganan keluhan, tersedia meja

informasi dan pengaduan yang ditempat terbuka dan strategis,
mudah di akses semua pasien dan keluarganya. Belum tersedia
alternatif lain.

Tersedia dalam SOP identifikasi dan penanganan keluhan bahwa

semua keluhan harus di tindak lanjuti.
Belum ada tindak lanjut

Tidak ada dokumentasi

Ada SOP Untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu. Ada

catatan hasil pemeriksaan di buku rekam medik ttp belum semua
dilaksanakan.

Tersedia SOP Layanan klinis yang berkesinambungan untuk

menjamin kesinambungan pelayanan.
Tersedia SK tata Kelola Rekam Medik tetapi pelaksanakannya
belum sepenuh nya dilaksanakan.

Tersedia SOP tentang Penolakan Pasien. Tersedia Lembar informasi

Hak dan Kewajiban pasien yang diberikan petugas saat
pendaftaran.

Belum semua dilaksanakan sesuai SOP

Belum semua dilaksanakan sesuai SOP

Belum semua dilaksanakan sesuai SOP. Tersedia SOP Alternatif
penanganan pasien dan pengobatan.

Tersedia SOP Pemberian anestesi lokal. Tersedia SK Pelayanan

Farmasi dan jenis2 sedasi untuk kebutuhan puskesmas.

Kewenangan nya tidak dirinci secara jelas dan tegas

SK Pelayanan Farmasi dan jenis2 sedasi. Dan Tersedia SOP

pemberian anestesi lokal cukup jelas.

SK dan SOP Monitoring fisiologis pasien selama pemberian

anestesi. Bukti monitoring belum lengkap di tulis di buku rekam
medik.

SK Tata kelola rekam medik / pengisian buku rekam medik.

Tindakan anestesi sudah ditulis tapi belum lengkap dan jelas.

Tidak semuanya dilakukan kajian

Ada yang dilakukan tanpa kajian lengkap.

SOP Bukti penjelasan pasien tentang risiko, manfaat dan

komplikasi potensial dan alternatif kepada pasien / keluarga pasien
pelaksanaan tidak direkam

Telah dilakukan petugas , dengan bukti Informed consent yang

sudah ditandatangani pasien /keluarga pasien yg tertempel dalam
buku rekam medik ybs.

Dilaksanakan sesuai SOP.

Tidak semuanya ada laporan

Dijelaskan petugas telah dilakukan monitoring, belum ada bukti

hasil monitoring tertulis dalam rekam medik secara lengkap.
Tidak ada dokumentasi penyluhan kesehatan

Adapanduan Penyuluhan pada pasien tetapi tidak dimanfaatkan

Tersedia media penyuluhan video, leaflet, brosur, model yang bisa

digunakan sesuai kondisi sasaran tidak semua digunakan.

Tersedia SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi.

Belum ada bukti dilakukan penilaian.

Tidak ada pelayanan rawat inap

Tidak ada pelayanan rawat inap

Tidak ada pelayanan rawat inap

Tidak ada pelayanan rawat inap

Tidak ada pelayanan rawat inap

Tidak ada pelayanan rawat inap

Tidak ada pelayanan rawat inap

Tidak ada pelayanan rawat inap

Tidak ada pelayanan rawat inap

Tidak ada pelayanan rawat inap

Tidak ada pelayanan rawat inap

Tidak ada pelayanan rawat inap

Tidak ada pelayanan rawat inap

Tidak ada pelayanan rawat inap

Tidak ada pelayanan rawat inap

Tidak ada pelayanan rawat inap

Tidak ada pelayanan rawat inap

Tidak ada pelayanan rawat inap

Tidak ada pelayanan rawat inap

Tidak ada pelayanan rawat inap

Ada identifikasi kebutuhan pasien

Pasien diberi informasi ttg memilih saran pelayanan ttp belum

lengkap

Rujukan sudah sesuai dengan SOP

Pasien meberi persetujuan untuk dirujuk

sien (LKPP).

REKOMENDASI

Lakukan survei untuk mengetahui mengapa pasien itu tidak puas.

Tindak lanjuti masalah yang menyebabkan pasien tidak puas.

Perlu dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi ditempat

pendaftaran dgn benar

Dokumentasi kan kegiatan penyampaian informasi tersebut.

Buatkan MOU kerjasama dengan RSUD sebagai tempat rujukan

Puskesmas.
Dokumentasi kan kegiatan penyampaian informasi tersebut.

Usulkan untuk mendapatkan pelatihan yang terstruktur.

Buatkan MOU dengan RSUD sebagai rujukan Puskesmas.

Lengkapi proses pengkajian awal sesuai dengan formulir yang telah
tersedia.

Agar monitoring terus dilakukan agar semua yang terlibat ikut dalam
kajian awal

Lakukan pengobatansesuai dengan panduan.

Lampirkan semua hasil pemeriksaan direkam medik.

Diperlukan pengawasan agar SOP dilaksanakan seutuh nya.

Perlu monitoring yg berkesinambungan untuk memantau pelaksanaan

kajian klinis
Pastikan semua semua petugas di ruang gawat darurat mempunyai
sertifikat pelatihan yang sesuai.

Perlu pengawasan yg berkesinambungan untuk penyempurnaan uraian

tugas.
Perlu diaktifkan tim kesehatan klinis antar profesi, sengan kasus yang ada.

Perlu diperjelas mengenai tugas dan wewenang.

Usulkan untuk mengikuti pelatihan yang terstruktur dan bersertifikat.

Perlu kerja saa dengan DinKes untuk mengatasi maslah kalibrasi dan
validasi.

Perlu pengawasan yg berkesinambungan untuk mempertahankan

pelaksanaan SOP.
Buatkan SOP Penyusunan rencana layanan terpadu.

Perlu pengawasan yg berkesinambungan untuk mempertahankan

pelaksanaan SOP.

Perlu dilaksanakan audit klinis secara rutin ( perminggu atau perbulan)

sebagai bahan evaluasi dan pembelajaran.

Lakukan tidak lanjut bila ada.

lakukan evaluasi tindak lanjut bila ada.

Perlu pengawasan yg berkesinambungan untuk mempertahankan

pelaksanaan SOP.

Perlu pengawasan berkesinambungan untuk mempertahankan

pelaksanaan pengisian rekam mediknya.

Perlu monitoring yg berkesinambungan untuk mempertahankan

pelaksanaan pengisian ncana layanan.

Perlu pengawasan yg berkesinambungan untuk mempertahankan

pelaksanaan SOP.

Perlu pengawasan yg berkesinambungan untuk mempertahankan

pelaksanaan SOP.

Agar tercatat waktu layanan dengan rinci dan jelas.

Perlu pengawasan yg berkesinambungan untuk mempertahankan

pelaksanaan SOP.
Perlu monitoring yg berkesinambungan untuk mempertahankan
pelaksanaan SOP.

Perlu pengawasan yg berkesinambungan untuk mempertahankan

pelaksanaan SOP.
Perlu pemgawasanyg berkesinambungan untuk mempertahankan
pelaksanaan SOP.
Perlu monitoring yg berkesinambungan untuk mempertahankan
pelaksanaan SOP.

Perlu dilakukan evaluasi rutin.

Agar menggunakan format Resume klinis yg disepakati bersama.

Perlu dokumentasi untuk membuktikan pelaksanaan SOP.

Perlu pengawasan yg berkesinambungan untuk mempertahankan

pelaksanaan SOP.
Perlu meningkatkan pelaksanaan SOP yang paripurna.

Buatkan MOU nya dengan RSUD rujukan Puskesmas.

Perlu pengawasan yg berkesinambungan untuk mempertahankan

pelaksanaan SOP.

Perlu monitoring yg berkesinambungan untuk mempertahankan

pelaksanaan SOP.
Perlu pengawasan berkesinambungan untuk mempertahankan
pelaksanaan SOP.
Perlu monitoring yg berkesinambungan untuk mempertahankan
pelaksanaan SOP.

Perlu pengawasan berkesinambungan untuk mempertahankan

pelaksanaan SOP.

Agar dapat disesuaikan kalau ada panduan atau pedoman yg baru.

Perlu monitoring yg berkesinambungan untuk mempertahankan

pelaksanaan SOP.
Dibuatkan kolom utk rencana layanan.

Perlu ditingkatkan dokumentasi layanan yg diberikan

Dibuatkan kolom utk rencana layanan berikutnya.

Perlu ditingkatkan dokumentasi layanan yg diberikan

Pengawasan pelasanaan SOP dilakukan secara kontinyu.

Pengawasan pelasanaan SOP dilakukan secara kontinyu.

Buatkan MOU nya dengan RSUD rujukan Puskesmas.

Perlu monitoring yg berkesinambungan untuk mempertahankan

pelaksanaan SOP.

Perlu melibatkan semua unit dalam menentukan indikator

Perlu menggunakan daftar tilik yg lebih disempurnakan agar dapat

memperoleh gambaran layanan secara kualitatif dan kuantitatif.

Upayakan untuk mendapat data yang lebih komprehensif.

Upayakan untuk mendapat data yang lebih komprehensif agar dapat

dianalisa dengan baik.
Upayakan untuk selalu menyusun tidak lanjut walaupun hasil analisa 100%
baik.

Perlu monitoring trend jumlah dan jenis keluhan yang berhasil dan yg tidak
berhasil di tangani.
Dokumentsikan kegiatan tersebut.

Perlu monitoring yg berkesinambungan untuk mempertahankan

pelaksanaan SOP.

Perlu koordinasi yang mantap untuk pelaksaan SOP tersebut

Perlu monitoring yg berkesinambungan untuk mempertahankan

pelaksanaan SOP.

Pengawasan pelasanaan SOP dilakukan secara kontinyu.

Perlu monitoring yg berkesinambungan untuk mempertahankan

pelaksanaan SOP.
Pengawasan pelasanaan SOP dilakukan secara kontinyu.

Buat kewenanganny secara jelas dan tegas.

Lakukan monitoring dan tulis dalam rekam medik.

Tulis tindakan anestesi secara lengkap dalam rekam medik.

Lakukan monitoring dan tulis dalam rekam medik.

Perlu monitoring yg berkesinambungan untuk mempertahankan

pelaksanaan SOP.

Lakukan pengawasan untuk pelaksanaan SOP.

Perlu monitoring yg berkesinambungan untuk mempertahankan

pelaksanaan SOP.
Lakukan monitoring dan tulis dalam rekam medik.
Perlu monitoring yg berkesinambungan untuk mempertahankan
pelaksanaan SOP.

Perlu monitoring yg berkesinambungan untuk mempertahankan

pelaksanaan Panduan tsb.

Perlu monitoring yg berkesinambungan untuk mempertahankan

pelaksanaan penyuluhan dg media tsb..

Agar segera dijadwalkan evaluasi / penilaian terhadap efektifitas

penyampaian informasi yg telah dilakukan.
Perlu pengawasan untuk pelaksaan SOP
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan

Puskesmas CUGENANG
Kab./Kota CIANJUR
Tanggal 4 - 10 SEPTEMBER 2017
Surveior SAHAB H SIBUEA

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah

KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah

KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah

KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah

KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah

KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Jumlah

KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien

EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah

KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan

EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab

EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang

menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah

KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat

EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur

EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah

KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat

EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan

EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak

EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah

KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat

EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah

KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.

Jumlah

KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi

EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian

EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah

KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah

KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah

KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah

KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah

KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan

EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah

KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah

KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi
melakukan pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mempertahankan program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah

KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.

EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi

metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah

KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)

EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal

Jumlah

KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah

KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah

KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis
Jumlah

KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan

EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah

KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya

EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya

Jumlah

KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Jumlah

KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya

EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi

Jumlah

KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1.      Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah

KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.

EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga

untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah

KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah

KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.

Jumlah

KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas

EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus

EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia SK Jenis2 Pemeriksaan Laboratorium dan SOP
Pemeriksaan Laboratorium puskesmas.

Petugas laboratorium yang ada belum sesuai dengan

persyaratan kompetensinya

Dilayani tenaga lulusan SLTA dengan pelatihan biasa.

Dilakukan oleh dokter poliklinik umum.

Tersedia SK Pelayanan Laboratorium dan SOP permintaan

pemeriksaa, penerimaan, pengambilan dan penyimpanan
spesimen.

Tersedia SOP Pemeriksaan Laboratorium.

Sudah ditetapkan SK Pemantauan berkala, namun belum ada

dokumentasi hasil pemantauan.
Ditetapkan SK waktu penyampaian pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium, namun belum ada dokumentasi hasil evaluasi.

Ada SOP pelayanan diluar jam kerja.

Ditetapkan SK Pemeriksaan Lab yg berisiko tinggi.

Tersedia SOP Keselamatan kerja dan SOP Alat Pelindung Diri.

Pemantauan penggunaan alat pelindung diri dan kesehatan dan

keselamatan kerja belum terdokumentasi

Tersedia SOP pengelolaan B3 dan limbah medis hasil

pemeriksaan Laboratoriumtetapi pelaksaan nya tdk
didokumentasikan

Tersedia SOP Pengelolaan Reagensia.

Pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah

medis sudah sesuai prosedur dengan menggunakan IPAL. Namun
belum terdokumentasi.

Ditetapkan SK waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan

laboratorium rutin dan Cito /Segera untiuk tiap jenis
pemeriksaan.

Belum ada bukti pengukuran ketepatan waktu tsb.

Sudah ditetapkan waktunya sesuai jenis pemeriksaan dan

kebutuhan pasien

Tersedia SOP pelaporan hasil laboratorium kritis dan

pemeriksaan diagnostik ttp tdk didokumentasikan

Telah di tetapkan SK nilai ambang kritis untuk tiap tes.

SOP pelaporan hasil lab.kritis sudah menjelaskan ditetapkan oleh

petugas lab, ttp tidak ada dokumentasi nya

Belum dicatat dalam rekam medik bila menemukan nilai kritis

tsb.
Belum ditemukan dokumen monitoring.
Ada SK Jenis2 reagentia essential dan bahan lain yang harus
tersedia
Ada SK Waktu ketersediaan reagen (Buffer stok) ttp proses nya
tdk dilaksanakan

Tersedia SOP penyimpanan dan distribusi reagensia.

Tersedia SOP evaluasi reagensia, namun belum ada bukti tertulis

hasil evaluasi dan tindak lanjutnya.

Tersedia SOP Pelabelan reagensia dan hasil penelusuran terbukti

ada dan sesuai

Ada SK Layanan Laboratorium yang berisi rentang nilai yang

menjadi rujukan untuk tiap tes.

Formulir hasil pemeriksaan laboratorium telah mencantumkan

nilai rujukan.

Tidak ada pemeriksaan oleh laboratorium luar puskesmas.

Rentang nilai belum di evaluasi dan di revisi.

Ada SK dan SOP Pengendalian mutu laboratorium / Kalibrasi

tetapi belum sepenuhnya dilaksanakan
Belum dilakukan kalibrasi dan validasi terhadap alat yang
memerlukan kalibrasi.

Belum dilakukan kalibrasi dan validasi terhadap alat yang

memerlukan kalibrasi.
tidak semua alat dilakukan perbaikan dilakukan perbaikan.

Tidak dilakukan pemantapan mutu external oleh Labkes

Kabupaten.

Tersedia SOP rujukan laboratorium, tetapi belum pernah

dilakukan rujukan laboratorium karena tidak ada pasien yang
membutuhkan sampai saat ini.

Tidak ada bukti pelaksanaan PMI baru untuk pemeriksaan

sputum TB.

Ada SK program kesehatan dan keselamatan laboratorium tetapi

bukti pelaksanaan nya tidak ada.

Ada SK Program Keselamatan pasien ttp kerangka acuan

program eselamatan keamannya belum ada.
Tidak ada laporan keselamatan keamanan pasien dari petugas
Lab.

Ada SK dan SOP Penanganan dan pembuangan bahan

berbahaya.

Belum ada dokumen bukti pelaksanaan.

Tersedia SOP orientasi prosedur dan praktek keselamatan kerja.

Belum ada bukti diberikan orientasi tsb.

Belum ada prosedur baru atau penggunaan bahan berbahaya

baru maupun peralatan yg barujadi belum ada staf yg mendapat
pelatihan.
Tersedia SK Pelayanan Farmasi puskesmas yang mengatur cara
untuk menilai dan mengendalikan penyediaaan dan pengadaan
obat.

Tersedia SOP penyediaan dan penggunaan obat namun

pelakasanaan nya tidak sesuai denganprosedurnya.
Ada SK Penanggung jawab obat puskesmas yg menunjuk satu
orang PJ Gudang farmasi Puskesmas dan Satu orang petugas
Apotek / Layanan obat pasien.

Tersedia SOP tentang penyediaan obat yg menjamin

ketersediaan (buffer stok) dan SE Kadinkes mengenai relokasi
obat Antar puskesmas.

Tidak ada layanan 24 jam

Formularium obat puskesmas ditetapkan oleh Kepala

Puskesmas.
Belum dilakukan.

Belum dilakukan.

Ada SK Persyaratan petugas yg berhak memberi resep.

Ada SK Persyartan petugas yg berhak menyediakan obat tetapi

belum dilaksanakan.

Ada SK Pelatihan Petugas yg diberi kewenangan telah

menyediakan obat tapi belum sesuai persyaratan. Petugas yg
ditunjuk telah sesuai kompetensinya yaitu Asisten apoteker.

Ada SK dan SOP peresepan, pemesanan danpengelolaan obat.

Tersedia SOP Penanganan obat kedaluarsa, pelaksanaan FEFO

dan FIFO. Ada kartu kendali stok.
Ada pengawasan yg dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan tetapi
tidak kontinyu

Ada SK Peresepan Psikotropika dan Narkotika

Tidak ada rawat inap.

Tersedia SOP Pengawasan dan pengendalian penggunaan

psikotropika dan narkotika. Bukti dokumentasi tidak ada

Tersedia SOP Penyimpanan Obat.

Dari hasil penelusuran sudah dilaksanakan sesuai persyaratan.

Tersedia SOP Pemberian Obat dan pelabelan namun

pelaksanaan nya belum sesuai prosedur.

Tersedia SOP pemberian informasi penggunaan obat. Hasil

wawancara dengan pasien pemberian informasi sudah sesuai
SOP.

Belum ada bukti pemberian informasi efek samping obat dan

efek lain yang tidak diharapkan.

Belum ada bukti penjelasan penyimpanan obat dirumah.

Ada SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa pelaksanaan nya

tidak sesuai prosedur.

Ada bukti pengelolaan obat kedaluwarsa ttp belum

didokumentasikan.
Tersedia SOP pelaporan efek samping obat.

Dokumen efek samping obat tidak ada.

Tersedia SOP Pencatatan , pemantauan, pelaporan efek samping

obat dan KTD tetapi pelaksanaan tidak sesuai prosedur.

Bukti dokumen tidak ada

Tersedia SOP identifikasi dan pelaporan salah pemberian obat

dan KNC ttp pelaksaAN NYA TIDAK SESUAI.

Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC tidak ada.

Ada SK Penanggung Jawab dan tindak lanjut ttp isi SK nya tidak
lengkap

Belum ada laporan dan tindak lanjut.

Tersedia SOP penyediaan obat emergensi di unit kerja.

Tersedia SOP Penyimpanan obat emergensi di unit layanan.

Tidak ada bukti obat emergensi diganti tepat waktu.

Tidak ada layanan Radio diagnostik di puskesmas.

Tidak ada layanan Radio diagnostik di puskesmas.

Tidak ada layanan Radio diagnostik di puskesmas.

Tidak ada layanan Radio diagnostik di puskesmas.

Tidak ada layanan Radio diagnostik di puskesmas.

Tidak ada layanan Radio diagnostik di puskesmas.

Tidak ada layanan Radio diagnostik di puskesmas.

Tidak ada layanan Radio diagnostik di puskesmas.

Tidak ada layanan Radio diagnostik di puskesmas.

Tidak ada layanan Radio diagnostik di puskesmas.

Tidak ada layanan Radio diagnostik di puskesmas.

Tidak ada layanan Radio diagnostik di puskesmas.

Tidak ada layanan Radio diagnostik di puskesmas.

Tidak ada layanan Radio diagnostik di puskesmas.

Tidak ada layanan Radio diagnostik di puskesmas.

Tidak ada layanan Radio diagnostik di puskesmas.

Tidak ada layanan Radio diagnostik di puskesmas.

Tidak ada layanan Radio diagnostik di puskesmas.

Tidak ada layanan Radio diagnostik di puskesmas.

Tidak ada layanan Radio diagnostik di puskesmas.

Tidak ada layanan Radio diagnostik di puskesmas.

Tidak ada layanan Radio diagnostik di puskesmas.

Tidak ada layanan Radio diagnostik di puskesmas.

Tidak ada layanan Radio diagnostik di puskesmas.

Tidak ada layanan Radio diagnostik di puskesmas.

Tidak ada layanan Radio diagnostik di puskesmas.

Tidak ada layanan Radio diagnostik di puskesmas.

Tidak ada layanan Radio diagnostik di puskesmas.

Tidak ada layanan Radio diagnostik di puskesmas.

Tidak ada layanan Radio diagnostik di puskesmas.

Tidak ada layanan Radio diagnostik di puskesmas.

Tidak ada layanan Radio diagnostik di puskesmas.

Tidak ada layanan Radio diagnostik di puskesmas.

Tidak ada layanan Radio diagnostik di puskesmas.

Tidak ada layanan Radio diagnostik di puskesmas.

Tidak ada layanan Radio diagnostik di puskesmas.

Tidak ada layanan Radio diagnostik di puskesmas.

Tidak ada layanan Radio diagnostik di puskesmas.

Tidak ada layanan Radio diagnostik di puskesmas.

Ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnose dan
terminologi yang digunakan namun belum dilaksanakan sepenuh
nya.

Belum menerapkan kode klasifikasi diagnosa dengan ICD X dan

terminologi

Sudah dibakukan singkatan2 yang tetapi belum sepenuh nya

digunakan.

Ada SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medik

Belum semua nya dilaksanakan sesuai SOP.

Belum semua nya dilaksanakan sesuai SOP.

Belum semua nya dilaksanakan sesuai SOP.

Ada SK Pelayanan rekam medik dan metode identikasi yg

digunakan.

Ada SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dan

dokumentasi rekam medik tetapi belum mengikuti metode yang
benar .
Ada SK dan SOP penyimpanan rekam medik ttp pelaksanaan nya
tidak sesuai.

Ada SK tentang isi rekam medik tetapi isinya belum lengkap.

Tidak dilakukan penilaian . Tidak ada tindak lanjut

Tersedia SOP Kerahasiaan rekam medik, dan sudah dilaksanakan

sesuai SOP.

Tidak ada bukti pemantauan lingkungan fisik puskesmas dan

jadwal pelaksanaannya .
Tidak ada bukti pemantauan dan pemeliharaan instalasi listrik,
air, ventilasi, APAR, AC di tiap ruangan secara teratur

Tersedia APAR 3 unit tetapi rtidak ada pelatihan penggunaan

APAR
Ada SK dan SOP Pemantauan pemeliharaan dan perbaikan
sarana dan peralatan.

Belum ada Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal
yang ditetapkan
Belum ada dokumentasi tindak lanjut.

Ada SK dan SOP inventarisasi, pengolahan, penyimpanan dan

penggunanan bahan berbahaya tetapi pelaksanaan nya belum
sesuai dengan prosedur.
Ada SK dan SOP pengendalian dan pembuangan bahan
berbahayatetapi pelaksanaan nya tidak semua nya mengikugti
prosedur.

Belum ada pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut.

Belum ada pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut.

Belum ada program keamanan lingkungan fisik puskesmas.

Ada SK Petugas yg bertanggung jawab utk program keamanan

lingkungan.

Program sudah disusun tetapi tidak lengkap

Belum ada evaluasi dan tindak lanjut.

Ada SK dan SOP memisahkan alat bersih dan kotor, alat yg

memerlukan sterilisasi, Alat yg memerlukan perawatan lebih
lanjut (tidak siap pakai) ttp tidak lengkap

Tersedia SOP sterilisasi alat namun pelaksanaan nya tidak

terjadwal.
Belum ada bukti dilaksanakan berkala.
Tersedia SOP tentang bantuan peralatan tetapi belum ada
bantuan peralatan.

Ada daftar inventaris peralatan klinis.

Ada SK penanggung jawab pengelola peralatan klinis.

Tersedia SOP kontrol peralatan, testing dan perawatan rutin ttp

pelaksanaan nya tidak dilaksanakan lengkap
Ada lembar hasil pemantauan ttp tidak didokumentasikan

Tersedia SOP prosedur penggantian dan perbaikan alat yg rusak

tetapi belum dilaksanakan.

Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yg

memberikan pelayanan klinis belum ditetapkan berdasarkan
analisa kebutuhan. Baru dilakukan pelatihan staf oleh Dinas
Kesehatan Kota Denpasar.

Tersedia SOP Penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan

kewenangan.

Tersedia SOP Kredensialing, dan SK Tim tetapi belum semua nya

dilaksanakan.
Ada rencana pelatihan klinis dalam RUK tahun 2017.

Tersedia SOP penilaian kinerja petugas pemberi layanan klinis.

Penilaian dilakukan 2 kali setahun dan saat ini belum waktunya
dilakukan penilaian.

belum dilakukan.
Tersedia SOP keterlibatan petugas untuk meningkatkan mutu
pelayanan klinis.

Tidak semua peluang untuk mengikuti pendidikan dan pelatihan

tersedia.

Dukungan hanya dalam izin kerja tetapi dukungan dana sebagian

besar tidak ada.

Tersedia SOP hasil mengikuti pendidikn dan pelatihan. Namun

bukti evaluasi belum ada.

Belum ada dokumentasinya

Ada SK Uraian tugas pemberi layanan klinis namun belum

lengkap dan rinci.

Buat yang jelas dan lengkap uraian tugasnya.

Belum dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan

ketrampilan petugas terkait dengan kewenangan khusus yg
diberikan.

Belum dilakukan.
linis (MPLK).

REKOMENDASI

Perlu diusulkan penambahan tenaga yang sesuai dengan kompetensinya

atau melatih dengan pelatihan yang terstruktur

Perlu diusulkan penambahan tenaga yang sesuai dengan kompetensinya

atau melatih dengan pelatihan yang terstruktur

Lakukan pemantau berkala dan dokumentasi hasil kegiatan.

Lakukan pemantau berkala dan dokumentasi hasil kegiatan.

Perlu monitoring yg berkesinambungan untuk mempertahankan

pelaksanaan SOP.

Lakukan pemantau berkala dan dokumentasi hasil kegiatan.

Perlu monitoring yg berkesinambungan untuk mempertahankan

pelaksanaan SOP.

Lakukan pengukuran dan terdokumentasi

Perlu monitoring yg berkesinambungan untuk mempertahankan

pelaksanaan SOP.

Perlu monitoring yg berkesinambungan untuk mempertahankan

pelaksanaan SOP.

Perlu dokumentasi berkesinambungan untuk mempertahankan

pelaksanaan SOP.

Agar tetap dicatat di buku rekam medik

Lakukan pemantauan dan terdokumentasi

Perlu monitoring yg berkesinambungan untuk mempertahankan
pelaksanaan SOP.

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut dan dokumentasikan.

Lakukan evaluasi .

Lakukan pengendalian mutu dan lksanakan sepenuhnya.

Buat usulan untuk dilakukan kalibrasi.

Buat usulan untuk dilakukan kalibrasi.

Perlu kerjasam dengan tim inventaris untuk perbaikan peralatan.

Perlu monitoring yg berkesinambungan untuk mempertahankan

pelaksanaan SOP.

Rencanakan PMI untuk pemeriksaan tes lainnya.

Perlu dilakukan pengawasan terhadap pelaksanaan program nya.

Perlu dibuat kerangka acuannya.

Buat laporan pelaksaaan nya secara teratur.

Laksanakan dan terdokumentasi

Laksanakan dan terdokumentasi

Perlu dilakukan pengawasan terhadap pelaksanaan program nya.

Formularium ditetapkan staf Puskesmas bersama sama.

Laksanakan dan terdokumentasi

Laksanakan dan terdokumentasi

sesuaikan petugas tang ditetapkan sesuai dengan persyaratan.

Penuhi persyaratanuntuk pelatihan

Perlu monitoring yg berkesinambungan untuk mempertahankan

pelaksanaan SOP.
Lakukan pengawasan sesuai dengan SOP

DokUmentasikan pengawasan yang sudah dilaksanakan

Lakuakan kegiatan sesuai prosedur nya.

Dokumentasikan kegiatan yang sudah dilaksanakan.

Dokumentasikan kegiatan yang sudah dilaksanakan.

Dokumentasikan kegiatan yang sudah dilaksanakan.

Dokumentasikan pelaksanaan SOP nya.

Laksanakan dan dokumentasikan

Perlu pengawasan yg berkesinambungan untuk mempertahankan

pelaksanaan SOP.

Laksanakan dan dokumentasikan

Perlu pengawasan yg berkesinambungan untuk mempertahankan

pelaksanaan SOP.

Buat SK Penanggung jawab selengkap mungkin

Laksanakan dan dokumentasikan

Perlu pengawasan berkesinambungan untuk mempertahankan

pelaksanaan SOP.
Laksanakan dan dokumentasikan

Pengawasan pelaksananaan SOP perlu dilakukan secara kontinyu.

Perlu pengawasan untuk mempertahankan pelaksanaan SOP

Pengawasan pelaksananaan SOP perlu dilakukan secara kontinyu.

Perlu pengawasan untuk mempertahankan pelaksanaan SOP

Pelakasanaan SOP harus sesuai dgn prosedur nya.

Pengkodean dan penomoran sesuaikan dengan prosedur yang berlaku.

Pengawasan pelaksananaan SOP perlu dilakukan secara kontinyu.

Lengkapi isi rekam medik sesuai dgn SK dan SOP.

Lakukan penilaian dan tindak lnjut nya dan diawasi

Perlu pengawasan berkesinambungan untuk mempertahankan

pelaksanaan SOP.
Pengawasan pelaksananaan SOP perlu dilakukan secara kontinyu.

Perlu pengawasan berkesinambungan untuk mempertahankan

pelaksanaan SOP.

Perlu monitoring yg berkesinambungan untuk mempertahankan

pelaksanaan SOP.

Lakukan tindak lanjut dan dokumentasikan.

Penlaksaan kegiatan harus sesuai dengan SOP dan diawasi.

Penlaksaan kegiatan harus sesuai dengan SOP dan diawasi.

Lakukan dan dokumentasikan.

Lakukan dan dokumentasikan.

Buat program nya dan dokumentasikan.

Lakukan dan dokumentasikan.

Lakukan dan dokumentasikan.

Lengkapi SOP nya sehingga jelas.

Lakukan dan dokumentasikan.

Lakukan dan dokumentasikan.

kalau ada bantuan peralatan perlu pengawasan berkesinambungan
untuk mempertahankan pelaksanaan SOP.

Perlu pengawasan berkesinambungan untuk mempertahankan

pelaksanaan SOP.
Lengkapi dokumentasinya

Pengawasan pelaksananaan SOP perlu dilakukan secara kontinyu.

Lakukan dan dokumentasikan.

Perlu monitoring yg berkesinambungan untuk mempertahankan

pelaksanaan SOP.

Pengawasan pelaksananaan SOP perlu dilakukan secara kontinyu.

Perlu monitoring yg berkesinambungan untuk mempertahankan

pelaksanaan SOP.

Pengawasan pelaksananaan SOP perlu dilakukan secara kontinyu.

lakukan dan dokumentasikan.

Perlu monitoring yg berkesinambungan untuk mempertahankan
pelaksanaan SOP.

Bersama DinKes Kab diusahakan membuat peluang untuk pendidkan

pelatihan.

Dukungan dana dimasukkan dalan usulan RUK 2018.

Perlu monitoring yg berkesinambungan untuk mempertahankan

pelaksanaan SOP.

Lakukan dan dokumentasikan.

Buat uraian tugas yang lengkap dan rinci serta tidak tumpang tindih.

Pengawasan pelaksananaan SOP perlu dilakukan secara kontinyu.

Perlu monitoring yg berkesinambungan untuk mempertahankan

pelaksanaan SOP.

Lakukan dan dokumentasikan.

 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Kesela

Puskesmas CUGENANG
Kab./Kota CIANJUR
Tanggal 4 - 6 SEPTEMBER 2017
Surveior SAHAB H SIBUEA

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.

EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti

Jumlah

KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan

Jumlah

KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.

EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti

Jumlah

KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah

KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas

EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan

dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur
Jumlah

KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah

KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait

Jumlah

KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien didokumentasikan
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

Jumlah

KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun

Jumlah

KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang kewajiban tenaga klinis terlibat dalam
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.Tetapi belum
semua tenaga klinis sudah terlibat.

Ada SK indikator mutu klinis di puskesmas ttp proses

penetapannya tidak melibatkan semua tenaga klinis

Belum dilakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan

mutu klinis secara berkala. Namun sudah ada rencana tim mutu
melakukannya.

Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut.

Mulai dilakukan Identifikasi, dokumentasi, dan pelaporan kasus

KTD, KTC, KPC, KNC.

Ada SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC dan risiko
dalam layanan klinis

Pernah terjadi satu kasus KNC sudah dilakukan analisis dan

tindak lanjut.
Panduan manajemen risiko klinis sudah ditetapkan beserta
bukti identifikasi risiko.

tidak ada dokumentasidilakukan FMEA.

Sudah ada satu contoh hasil FMEA untuk ditindak lanjuti

Evaluasi perbaikan prilaku petugas layanan klinis belum
dilakukan dengan metode yang benar

Belum ada dokumentasi i pelaksanaan sosialisasi budaya mutu

dan keselamatan pasien di puskesmas.

Belum ada indikator prilaku untuk menilai perilaku pemberi

layanan klinis. Namun sudah ada tim mutu yang melibatkan
semua tenaga klinis dalam pertemuan2 tim mutu.

Ada rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien

dialokasikan dalam RUK 2017

Belum ada KAK, rencana program peningkatan mutu.

Belum ada bukti pelaksanaan

Proses penetapan pelayanan prioritas tidak dengan metode

yang tepat

Tidak ada dokumen penggalangan komitmen dan sosialisasi

tentang Peningkatan mutu layanan klinis yg berkesinambungan

Hasil penelusuran,tidak semua tenaga klinis dan manajemen

memahami pentingnya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.

Ada penetapan prioritas pelayanan yg akan diperbaiki

Rencana perbaikan layanan klinis belum menetapkan

sasaran mutu yang jelas setiap tahun.
Belum dilakukan perbaikannya.

Belum dilakukan.

Ada SK dan SOP Standar layanan klinis.

Standar tersebut mengacu pada Permenkes no.5 tahun 2014

tentang panduan praktek klinis bagi dokter di FKTP.

Ada copi Permenkes no.5. tahun 2014

Belum semua layanan klinis ada prosedur nya.

Proses penyusunan standar/prosedur layanan klinis belum

sesuai dengan prosedur

Ada SK tentang indikator mutu pelayanan klinis

Ada SK tentang sasaran sasaran keselamatan pasien.

Belum dilakukan pengukuran mutu layanan klinis

Belum ada bukti pengukuran indikator keselamatan pasien

Ada SK penetapan target mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien yang akan dicapai
engk
Proses penetapan target tersebut belum melibatkan semua
tenaga profesi kesehatan yang terkait

Ada data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang

dikumpulkan tetapi belum secara periodik.

Tidak semua data mutu layanan klinis didokumentasikan.

Sudah dilakukan analisa tetapi belum menyeluruh dan lengkap.

Ada SK Tim peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien dengan uraian tugas dan fungsi.

Belum ada program kerja tim peingkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien.

Ada uraian tugas dan tanggung jawab tim

Belum semua kegiatan peningkatan mutu dilaksanakan

sesuai dengan rencana.

Tidak ditemukan laporan hasil monitoring secara periodik.

Belum dilakukan analisa.

Belum dilakukan analisa.

Belum ada program-program perbaikan mutu yang
dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien belum disusun.

Ada SK petugas yg bertanggung jawab melaksanakan rencana

perbaikan mutu.

ta

Belum ada tindak lanjut.

Belum ditemukan pencatatan pelaksanaan kegiatan yang

teratur dan benar

Evaluasi sudah dilakukan tetapi dengan indikator mutu yang

belum lengkap.

Hasil evaluasi belum semua nya ditindak lanjuti.

Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien belum terdokumentasi secara lengkap

Ada SK dan SPO tentang penyampaian informasi

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Dokumen/Laporan proses kegiatan pemantauan dan hasil

kegiatan disosialisaikan kesemua petugas saat Lokmin
puskesmas tetapi belum ada dokumentasi nya.

Belum ada evaluasi terhadap sosialisasi dan komunikasi.

Sudah dilaporkan ke Kepala Dinas Kesehatan tetapi tidak ada

dokumentasinya.
ntan Pasien (PMPK).

REKOMENDASI
Perlu koordinasi berkesinambungan untuk mempertahankan keterlibatan
semua tenaga klinis.

Perlu koordinasi berkesinambungan untuk mempertahankan keterlibatan

semua tenaga klinis.

Lakukan pertemuan tim mutu untuk menyusun cara mengumpulkan data,

analisis dan pelaporan.

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut dan dokumentasikan.

Terapkan budaya mutu secara berkesinambungan

Terapkan budaya mutu secara berkesinambungan

Perlu monitoring yg berkesinambungan untuk mempertahankan pelaksanaan

panduan.

Terapkan pelaksanaan FMEA untuk faktor risiko yg lain.

Tindak lanjuti dan dokumentasikan.

Lakukan evaluasi dengan observasi yg berkesinambungan

Lakukan sosialisasi dan dokumentasikan.

Lanjutkan keterlibatan tenaga klinis secara berkesinambungan.

Perlu monitoring yg berkesinambungan untuk mempertahankan alokasi tsb.

Buat kerangka acuannya

Laksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien sesuai

rencana.

Tetapkan penanganan pelayanan proritas dengan melibatkan semua tenaga

pemberi pelayanan

Komitmen tenaga klinis agar di galang secara periodik dengan jangka waktu
yang jelas.Dan tercantum dalam SK.

Perlu koordinasi berkesinambungan untuk mempertahankan program tsb.

Perlu monitoring yg berkesinambungan untuk mempertahankan program

tsb.

Sempurnakan rencana perbaikan tsb.

Lakukan kegiatan perbaikan berkesinambungan

Lakukan evaluasi secara berkesinambungan

Buat prosedur untuk semua layanan klinis .

Buat prosedur untuk semua layanan klinis .

Aktifkan Tim mutu layanan untuk melakukan pengukuran mutu layanan klinis
sesuai SK

Aktifkan Tim mutu layanan untuk melakukan pengukuran indikator

keselamatan pasien.

Perbaiki target yg sudah dibuat.

Perlu melibaatkan semua tenaga kesehatan yg terlibat

Lakukan pengumpulan data secara periodik dan terdokumendasi.

Lakukan pengumpulan data secara periodik dan terdokumendasi.

Lakukan analisa data secara menyeluruh lengkap secara periodik dan

terdokumendasi.

Laksanakan kegiatan rencana peningkatan mutu disertai bukti dokumen.

Lakukan monitoring secara periodik disertai laporan

lakukan analisa terhadap data yg diperoleh

Lakukan kegiatan FMEA untuk perbaikan mutu unit lainnya.

Perlu pengawasan berkesinambungan untuk kegiatan pelaksanaan nya.

lakukan kegiatan sesuai rencana

Lakukan kegiatan peningkatan mutu sesuai rencana secara lengkap dan

dicatat.

Lengkapi indikator mutu dan lakukan kegiatan evaluasi sesuai rencana.

Lakukan tindak lanjut sesuai hasil evaluasi sesuai dengan indikator mutu.

lakukan kegiatan sesuai rencana

lakukan kegiatan pencatatab sesuai rencana

lakukan kegiatan sesuai rencana

Buat laporan secara berkala dan didokemtasikan.