Anda di halaman 1dari 2

KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI TENGAH

RUMKIT BHAYANGKARA PALU


JL. Dr. Suharso Lrg III No. 2 Palu Tlp. 0451 429714

No. Rekam
Medis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:


Nama :
Tanggal lahir :
Alamat :
Pekerjaan :

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease (COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.Demikian
surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya

Palu, ......................... 20..


Dokter Penanggung Jawab

dr. Made Wijaya Sp.P.D


NRP:

Anda mungkin juga menyukai