SEKOLAH KEBANGSAAN SERI SAUJANA,

TAMAN SRI SAUJANA,

81900 KOTA TINGGI,
JOHOR DARUL TAKZIM
TEL : 07-8835103
BORANG MELEPASKAN TANGGUNGAN

Saya _________________________________________________________________________
(nama bapa/ibu/penjaga)

No.Kad pengenalan __________________________Ibu / Bapa / Penjaga kepada pelajar yang

bernama ______________________________________________. Tarikh Lahir ____________
No. S/Beranak ________________ dalam kelas ____________ di SK. SERI SAUJANA, KOTA
TINGGI , dengan ini mengizinkan anak / tanggungan saya tersebut di atas untuk menyertai:

PERLAWANAN BOLA SEPAK PERSAHABATAN ANTARA SEKOLAH

PASUKAN BOLA SEPAK SK SERI SAUJANA 2020

TARIKH : 12 MAC 2020 / KHAMIS

TEMPAT : SEKOLAH KEBANGSAAN DATUK ISMAIL SA’ADON, KOTA TINGGI, JOHOR.
MASA : 7.00 PAGI – 12.30 TENGAH HARI

2. Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan diambil oleh pihak
penganjur.

3. Saya juga mengizinkan supaya anak / anak tanggungan saya diberi rawatan perubatan /
pembedahan jika keadaan memerlukan tindakan segera berbuat demikian.

Saya yang benar, Disaksikan oleh:

Guru Besar,

Tandatangan:…………………………………….. Tandatangan : ………………

(Ibu / Bapa / Penjaga) Nama :
Nama :……………………………………………. Jawatan :
No. K/Pengenalan : ……………………………..
Pekerjaan :………………………………………..
Alamat Rumah :…………………………………..
………………………………………………………
No. Telefon :………………………………………