PROFIL PEGAWAI

Nama
1 : Nor Hafizah, A.Md
NIP
2 : 19751201 199803 2 002
Nomor Seri KARPEG
3 : I 020532
Tempat dan tanggal lahir
4 : Banjarmasin, 01 Desember 1975
Jenis Kelamin
5 : Perempuan
Pend. Yang telah diperhitungkan Angka Kreditnya
6 : DIII
Jabatan Perawat Gigi / TMT
7 : Perawat Gigi Mahir
8 Masa Kerja Golongan Lama : Tahun Bulan
9 Baru
:
Unit Kerja
10 : RSUD Muntilan

Muntilan, .........................
Kepala SMF RSUD Muntilan
Klinik Gigi

Drg. Budi Rochman

NIP. 19651212 199303 1 011
 REKAPITULASI ANGKA KREDIT BULAN : JANUARI 2018

Nama : Nor Hafizah, A.Md

Jabatan : Perawat Gigi Mahir
SATUAN ANGKA TANGGAL
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN JML
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
II ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Persiapan Pelayanan
1. Menyusun rencana kerja :
d. Matrik Kegiatan Laporan per kali 0.1 1 1
2. Menyusun rencana kebutuhan alat, obat, dan bahan bulanan Laporan per kali 0.12 1 1
7. Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
a. Melakukan koordinasi pre conference dan post conference Per kegiatan 0.14 0
8. Pengelolaan pengendalian infeksi
a. Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan limbah medis Per kali 0.29 1 1
9. Melakukan pencataan dan pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan mulut secara bulanan Per kali 0.06 1 1
B. Pelaksanaan Pelayanan
1. Melaksanakan pengkajian pemeriksaan
a. Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan Per pasien 0.0037 4 6 6 5 5 5 4 4 5 4 4 4 4 60
b. Pemeriksaan vital sgin pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan Per pasien 0.0032 3 4 4 4 3 4 4 4 4 4 4 4 4 50
c. Pemeriksaan obyektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan Per pasien 0.0035 4 6 6 5 5 5 4 4 5 4 4 4 4 60
4. Melakukan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut
a. Komunikasi therapeutik Per pasien 0.0027 4 6 6 5 5 5 4 4 5 4 4 4 4 60
C. Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut
1. Melakukan suction Per pasien 0.0048 3 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 40
4. Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut Per kasus 0.003 0
D. Pelaksanaan tugas khusus
2. Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan Per kali 0.005 0
III. PENGEMBANGAN PROFESI
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :

b. Anggota Kali 1 0
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi
Menjadi anggota Organisasi Profesi sebagai :
b. Anggota aktif Kali 0.75 0

274

Muntilan, ..................................
Kepala SMF RSUD Muntilan

Drg. Budi Rochman

NIP. 19651212 199303 1 011
 REKAPITULASI ANGKA KREDIT BULAN : FEBRUARI 2018

Nama : Nor Hafizah, A.Md

Jabatan : Perawat Gigi Mahir
SATUAN ANGKA TANGGAL
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN JML
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
II ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Persiapan Pelayanan
1. Menyusun rencana kerja :
d. Matrik Kegiatan Laporan per kali 0.10 0
2. Menyusun rencana kebutuhan alat, obat, dan bahan bulanan Laporan per kali 0.12 0
7. Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
a. Melakukan koordinasi pre conference dan post conference Per kegiatan 0.14 1 1
8. Pengelolaan pengendalian infeksi
a. Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan limbah medis Per kali 0.29 0
9. Melakukan pencataan dan pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan mulut secara bulanan Per kali 0.06 1 1
B. Pelaksanaan Pelayanan
1. Melaksanakan pengkajian pemeriksaan
a. Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan Per pasien 0.0037 4 5 3 3 4 3 4 5 4 4 3 4 5 51
b. Pemeriksaan vital sgin pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan Per pasien 0.0032 3 4 3 3 3 3 3 4 3 3 3 3 4 42
c. Pemeriksaan obyektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan Per pasien 0.0035 4 5 3 3 4 3 4 5 4 4 3 4 5 51
4. Melakukan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut
a. Komunikasi therapeutik Per pasien 0.0027 4 4 2 3 3 3 3 4 4 3 3 4 4 44
C. Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut
1. Melakukan suction Per pasien 0.0048 3 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 40
4. Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut Per kasus 0.03 0
D. Pelaksanaan tugas khusus
2. Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan Per kali 0.05 0
III. PENGEMBANGAN PROFESI
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :

b. Anggota Kali 1 0
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi
Menjadi anggota Organisasi Profesi sebagai :
b. Anggota aktif Kali 0.75 0

230

Muntilan, ..................................
Kepala SMF RSUD Muntilan

Drg. Budi Rochman

NIP. 19651212 199303 1 011
 REKAPITULASI ANGKA KREDIT BULAN : MARET 2018

Nama : Nor Hafizah, A.Md

Jabatan : Perawat Gigi Mahir
SATUAN ANGKA TANGGAL
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN JML
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
II ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Persiapan Pelayanan
1. Menyusun rencana kerja :
d. Matrik Kegiatan Laporan per kali 0.10 0
2. Menyusun rencana kebutuhan alat, obat, dan bahan bulanan Laporan per kali 0.12 0
7. Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
a. Melakukan koordinasi pre conference dan post conference Per kegiatan 0.14 1 1
8. Pengelolaan pengendalian infeksi
a. Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan limbah medis Per kali 0.29 0
9. Melakukan pencataan dan pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan mulut secara bulanan Per kali 0.06 1 1
B. Pelaksanaan Pelayanan
1. Melaksanakan pengkajian pemeriksaan
a. Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan Per pasien 0.0037 6 5 5 6 5 6 5 5 5 6 6 60
b. Pemeriksaan vital sgin pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan Per pasien 0.0032 5 5 4 5 4 5 4 4 4 5 5 50
c. Pemeriksaan obyektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan Per pasien 0.0035 6 5 5 6 5 6 5 5 5 6 6 60
4. Melakukan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut
a. Komunikasi therapeutik Per pasien 0.0027 6 5 5 6 5 6 5 5 5 6 6 60
C. Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut
1. Melakukan suction Per pasien 0.0048 4 4 3 4 4 4 3 3 3 4 4 40
4. Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut Per kasus 0.03 1 1
D. Pelaksanaan tugas khusus
2. Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan Per kali 0.05 1 1
III. PENGEMBANGAN PROFESI
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :

b. Anggota Kali 1 0
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi
Menjadi anggota Organisasi Profesi sebagai :
b. Anggota aktif Kali 0.75 0

274

Muntilan, ..................................
Kepala SMF RSUD Muntilan

Drg. Budi Rochman

NIP. 19651212 199303 1 011
 REKAPITULASI ANGKA KREDIT BULAN : APRIL 2018

Nama : Nor Hafizah, A.Md

Jabatan : Perawat Gigi Mahir
SATUAN ANGKA TANGGAL
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN JML
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
II ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Persiapan Pelayanan
1. Menyusun rencana kerja :
d. Matrik Kegiatan Laporan per kali 0.10 0
2. Menyusun rencana kebutuhan alat, obat, dan bahan bulanan Laporan per kali 0.12 0
7. Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
a. Melakukan koordinasi pre conference dan post conference Per kegiatan 0.14 1 1
8. Pengelolaan pengendalian infeksi
a. Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan limbah medis Per kali 0.29 0
9. Melakukan pencataan dan pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan mulut secara bulanan Per kali 0.06 1 1
B. Pelaksanaan Pelayanan
1. Melaksanakan pengkajian pemeriksaan
a. Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan Per pasien 0.0037 3 4 3 4 3 5 5 4 3 4 4 5 5 52
b. Pemeriksaan vital sgin pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan Per pasien 0.0032 4 3 3 2 3 3 3 3 2 3 3 3 3 38
c. Pemeriksaan obyektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan Per pasien 0.0035 3 4 3 4 3 5 5 4 3 4 4 5 5 52
4. Melakukan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut
a. Komunikasi therapeutik Per pasien 0.0027 4 3 4 3 3 5 4 5 3 4 5 4 5 52
C. Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut
1. Melakukan suction Per pasien 0.0048 3 3 3 3 3 4 3 3 3 3 3 3 3 40
4. Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut Per kasus 0.03 0
D. Pelaksanaan tugas khusus
2. Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan Per kali 0.05 0
III. PENGEMBANGAN PROFESI
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :

b. Anggota Kali 1 0
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi
Menjadi anggota Organisasi Profesi sebagai :
b. Anggota aktif Kali 0.75 0

236

Muntilan, ..................................
Kepala SMF RSUD Muntilan

Drg. Budi Rochman

NIP. 19651212 199303 1 011
 REKAPITULASI ANGKA KREDIT BULAN : MEI 2018

Nama : Nor Hafizah, A.Md

Jabatan : Perawat Gigi Mahir
SATUAN ANGKA TANGGAL
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN JML
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
II ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Persiapan Pelayanan
1. Menyusun rencana kerja :
d. Matrik Kegiatan Laporan per kali 0.10 0
2. Menyusun rencana kebutuhan alat, obat, dan bahan bulanan Laporan per kali 0.12 0
7. Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
a. Melakukan koordinasi pre conference dan post conference Per kegiatan 0.14 1 1
8. Pengelolaan pengendalian infeksi
a. Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan limbah medis Per kali 0.29 0
9. Melakukan pencataan dan pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan mulut secara bulanan Per kali 0.06 1 1
B. Pelaksanaan Pelayanan
1. Melaksanakan pengkajian pemeriksaan
a. Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan Per pasien 0.0037 4 4 4 3 4 3 5 5 5 5 2 4 48
b. Pemeriksaan vital sgin pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan Per pasien 0.0032 3 3 4 3 3 2 3 4 4 4 2 2 37
c. Pemeriksaan obyektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan Per pasien 0.0035 4 4 4 2 4 3 5 5 5 5 2 4 47
4. Melakukan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut
a. Komunikasi therapeutik Per pasien 0.0027 4 4 4 3 4 3 5 5 5 5 3 3 48
C. Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut
1. Melakukan suction Per pasien 0.0048 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 3 3 40
4. Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut Per kasus 0.03 0
D. Pelaksanaan tugas khusus
2. Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan Per kali 0.05 0
III. PENGEMBANGAN PROFESI
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :

b. Anggota Kali 1 0
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi
Menjadi anggota Organisasi Profesi sebagai :
b. Anggota aktif Kali 0.75 0

222

Muntilan, ..................................
Kepala SMF RSUD Muntilan

Drg. Budi Rochman

NIP. 19651212 199303 1 011
 REKAPITULASI ANGKA KREDIT BULAN : JUNI 2018

Nama : Nor Hafizah, A.Md

Jabatan : Perawat Gigi Mahir
SATUAN ANGKA TANGGAL
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN JML
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
II ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Persiapan Pelayanan
1. Menyusun rencana kerja :
d. Matrik Kegiatan Laporan per kali 0.10 0
2. Menyusun rencana kebutuhan alat, obat, dan bahan bulanan Laporan per kali 0.12 0
7. Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
a. Melakukan koordinasi pre conference dan post conference Per kegiatan 0.14 1 1
8. Pengelolaan pengendalian infeksi
a. Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan limbah medis Per kali 0.29 1 1
9. Melakukan pencataan dan pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan mulut secara bulanan Per kali 0.06 1 1
B. Pelaksanaan Pelayanan
1. Melaksanakan pengkajian pemeriksaan
a. Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan Per pasien 0.0037 5 5 4 4 4 4 4 4 5 4 3 3 49
b. Pemeriksaan vital sgin pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan Per pasien 0.0032 3 3 3 3 3 3 3 4 4 3 4 2 38
c. Pemeriksaan obyektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan Per pasien 0.0035 5 5 4 4 4 4 4 4 5 4 3 3 49
4. Melakukan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut
a. Komunikasi therapeutik Per pasien 0.0027 4 4 3 4 4 4 3 5 5 5 4 3 48
C. Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut
1. Melakukan suction Per pasien 0.0048 4 4 3 3 3 3 3 3 4 4 3 3 40
4. Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut Per kasus 0.03 0
D. Pelaksanaan tugas khusus
2. Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan Per kali 0.05 0
III. PENGEMBANGAN PROFESI
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :

b. Anggota Kali 1 0
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi
Menjadi anggota Organisasi Profesi sebagai :
b. Anggota aktif Kali 0.75 0

227

Muntilan, ..................................
Kepala SMF RSUD Muntilan

Drg. Budi Rochman

NIP. 19651212 199303 1 011
 REKAPITULASI ANGKA KREDIT TAHUN : 2018

Nama : Nor Hafizah, A.Md

Jabatan : Perawat Gigi Mahir
SATUAN ANGKA BULAN
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN HASIL KREDIT JAN FEB MAR APR MEI JUN JML NILAI

SK INPASSING/ PAK TERAKHIR

I PENDIDIKAN
II ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Persiapan Pelayanan
1. Menyusun rencana kerja :
d. Matrik Kegiatan Laporan per kali 0.1 1 0 0 0 0 0 1 0.1
2. Menyusun rencana kebutuhan alat, obat, dan bahan bulanan Laporan per kali 0.12 1 0 0 0 0 0 1 0.12
7. Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
a. Melakukan koordinasi pre conference dan post conference Per kegiatan 0.14 0 1 1 1 1 1 5 0.7
8. Pengelolaan pengendalian infeksi 0
a. Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan limbah medis Per kali 0.29 1 0 0 0 0 1 2 0.58
9. Melakukan pencataan dan pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan mulut secara bulanan Per kali 0.06 1 1 1 1 1 1 6 0.36
B. Pelaksanaan Pelayanan
1. Melaksanakan pengkajian pemeriksaan
a. Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan Per pasien 0.0037 60 51 60 52 48 49 320 1.184
b. Pemeriksaan vital sgin pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan Per pasien 0.0032 50 42 50 38 37 38 255 0.816
c. Pemeriksaan obyektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan Per pasien 0.0035 60 51 60 52 47 49 319 1.117
4. Melakukan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut
a. Komunikasi therapeutik Per pasien 0.0027 60 44 60 52 48 48 312 0.842
C. Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut
1. Melakukan suction Per pasien 0.0048 40 40 40 40 40 40 240 1.152
4. Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut Per kasus 0.03 0 0 1 0 0 0 1 0.03
D. Pelaksanaan tugas khusus
2. Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan Per kali 0.05 0 0 1 0 0 0 1 0.05
III. PENGEMBANGAN PROFESI
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
b. Anggota Kali 1 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi
Menjadi anggota Organisasi Profesi sebagai :
b. Anggota aktif Kali 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 274 230 274 236 222 227 7.051

Muntilan, .........................
Kepala SMF RSUD Muntilan
Klinik Gigi

Drg. Budi Rochman

NIP. 19651212 199303 1 011
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI MAHIR
Nomor : /05.28/2018

INSTANSI : DINAS KESEHATAN MASA PENILAIAN

Bulan Januari s/d Bulan Juni Tahun 2018
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Nor Hafizah, A.Md
2 NIP : 19751201 199803 2 002
3 Nomor Seri KARPEG : I 020532
4 Tempat dan tanggal lahir : Banjarmasin, 01 Desember 1975
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : DIII
7 Jabatan Perawat Gigi/TMT : Perawat Gigi Mahir
8 Masa Kerja Golongan Lama : Tahun Bulan
9 Masa Kerja Golongan Baru :
10 Unit Kerja : RSUD Muntilan
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
SK INPASSING / PAK TERAKHIR 188.633 188.633
I PENDIDIKAN
II ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Persiapan Pelayanan
1. Menyusun rencana kerja :
d. Matrik Kegiatan Laporan per kali 0.10 0.100 0.100
2. Menyusun rencana kebutuhan alat, obat, dan bahan bulanan Laporan per kali 0.12 0.120 0.120
7. Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
a. Melakukan koordinasi pre conference dan post conference Per kegiatan 0.14 0.700 0.700
8. Pengelolaan pengendalian infeksi
a. Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan limbah medis Per kali 0.29 0.580 0.580
9. Melakukan pencataan dan pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan mulut secara Per kali 0.06 0.360 0.360
bulanan
B. Pelaksanaan Pelayanan
1. Melaksanakan pengkajian pemeriksaan
a. Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan Per pasien 0.0037 1.184 1.184
b. Pemeriksaan vital sgin pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan Per pasien 0.0032 0.816 0.816
c. Pemeriksaan obyektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan Per pasien 0.0035 1.117 1.117
4. Melakukan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut
a. Komunikasi therapeutik Per pasien 0.0027 0.842 0.842
C. Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut
1. Melakukan suction Per pasien 0.0048 1.152 1.152
4. Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut Per kasus 0.03 0.030 0.030
D. Pelaksanaan tugas khusus
2. Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan Per kali 0.05 0.050 0.050
III. PENGEMBANGAN PROFESI
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut

1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :

b. Anggota Kali 1.00 0.000 0.000
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi
Menjadi anggota Organisasi Profesi sebagai :
b. Anggota aktif Kali 0.75 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 188.633 7.051 195.684
Lampiran usul / bahan yang dinilai
1 Muntilan, .........................
2 Kepala SMF RSUD Muntilan
3 Klinik Gigi
4
5
6 Drg. Budi Rochman
NIP. 19651212 199303 1 011

…………………… , tanggal ………………

Pejabat Pengusul

_______________________________
NIP.

…………………… , tanggal ………………

Pejabat Pengusul

_______________________________
NIP.
 REKAPITULASI ANGKA KREDIT BULAN : JULI 2018

Nama : Nor Hafizah, A.Md

Jabatan : Perawat Gigi Mahir
SATUAN ANGKA TANGGAL
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN JML
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
II ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Persiapan Pelayanan
1. Menyusun rencana kerja :
d. Matrik Kegiatan Laporan per kali 0.10 1 1
2. Menyusun rencana kebutuhan alat, obat, dan bahan bulanan Laporan per kali 0.12 1 1
7. Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
a. Melakukan koordinasi pre conference dan post conference Per kegiatan 0.14 1 1
8. Pengelolaan pengendalian infeksi
a. Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan limbah medis Per kali 0.29 1 1
9. Melakukan pencataan dan pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan mulut secara bulanan Per kali 0.06 1 1
B. Pelaksanaan Pelayanan
1. Melaksanakan pengkajian pemeriksaan
a. Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan Per pasien 0.0037 5 5 5 5 5 4 5 4 4 4 4 50
b. Pemeriksaan vital sgin pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan Per pasien 0.0032 5 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 45
c. Pemeriksaan obyektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan Per pasien 0.0035 5 5 5 5 5 4 5 4 4 4 4 50
4. Melakukan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut
a. Komunikasi therapeutik Per pasien 0.0027 5 5 5 5 5 4 5 4 4 4 4 50
C. Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut
1. Melakukan suction Per pasien 0.0048 4 4 4 4 4 4 4 3 4 3 2 40
4. Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut Per kasus 0.03 0
D. Pelaksanaan tugas khusus
2. Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan Per kali 0.05 0
III. PENGEMBANGAN PROFESI

IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI

B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :

b. Anggota Kali 1 0
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi
Menjadi anggota Organisasi Profesi sebagai :
b. Anggota aktif Kali 0.75 0

240

Muntilan, ..................................
Kepala SMF RSUD Muntilan

Drg. Budi Rochman

NIP. 19651212 199303 1 011
 REKAPITULASI ANGKA KREDIT BULAN : AGUSTUS 2018

Nama : Nor Hafizah, A.Md

Jabatan : Perawat Gigi Mahir
SATUAN ANGKA TANGGAL
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN JML
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
II ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Persiapan Pelayanan
1. Menyusun rencana kerja :
d. Matrik Kegiatan Laporan per kali 0.10 0
2. Menyusun rencana kebutuhan alat, obat, dan bahan bulanan Laporan per kali 0.12 0
7. Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
a. Melakukan koordinasi pre conference dan post conference Per kegiatan 0.14 1 1
8. Pengelolaan pengendalian infeksi
a. Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan limbah medis Per kali 0.29 0
9. Melakukan pencataan dan pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan mulut secara bulanan Per kali 0.06 1 1
B. Pelaksanaan Pelayanan
1. Melaksanakan pengkajian pemeriksaan
a. Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan Per pasien 0.0037 3 3 4 3 3 5 5 4 4 4 6 3 3 50
b. Pemeriksaan vital sgin pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan Per pasien 0.0032 2 2 3 4 4 5 3 3 4 3 4 4 4 45
c. Pemeriksaan obyektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan Per pasien 0.0035 3 3 4 3 3 5 5 4 4 4 6 3 3 50
4. Melakukan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut
a. Komunikasi therapeutik Per pasien 0.0027 3 3 4 3 3 4 4 3 5 3 6 4 4 49
C. Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut
1. Melakukan suction Per pasien 0.0048 3 3 4 4 4 4 3 2 3 3 3 2 2 40
4. Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut Per kasus 0.03 0
D. Pelaksanaan tugas khusus
2. Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan Per kali 0.05 0
3. Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada situasi tertentu Per kali 0.05 0
III. PENGEMBANGAN PROFESI
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :

b. Anggota Kali 1 0
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi
Menjadi anggota Organisasi Profesi sebagai :
b. Anggota aktif Kali 0.75 0

236

Muntilan, ..................................
Kepala SMF RSUD Muntilan

Drg. Budi Rochman

NIP. 19651212 199303 1 011
 REKAPITULASI ANGKA KREDIT BULAN : SEPTEMBER 2018

Nama : Nor Hafizah, A.Md

Jabatan : Perawat Gigi Mahir
SATUAN ANGKA TANGGAL
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN JML
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
II ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Persiapan Pelayanan
1. Menyusun rencana kerja :
d. Matrik Kegiatan Laporan per kali 0.10 0
2. Menyusun rencana kebutuhan alat, obat, dan bahan bulanan Laporan per kali 0.12 0
7. Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
a. Melakukan koordinasi pre conference dan post conference Per kegiatan 0.14 0
8. Pengelolaan pengendalian infeksi
a. Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan limbah medis Per kali 0.29 0
9. Melakukan pencataan dan pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan mulut secara bulanan Per kali 0.06 1 1
B. Pelaksanaan Pelayanan
1. Melaksanakan pengkajian pemeriksaan
a. Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan Per pasien 0.0037 4 4 5 4 4 4 4 4 4 3 4 4 48
b. Pemeriksaan vital sgin pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan Per pasien 0.0032 3 3 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 38
c. Pemeriksaan obyektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan Per pasien 0.0035 4 4 5 4 4 4 4 4 4 3 4 4 48
4. Melakukan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut
a. Komunikasi therapeutik Per pasien 0.0027 4 4 5 4 4 4 4 4 4 3 4 4 48
C. Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut
1. Melakukan suction Per pasien 0.0048 3 4 3 3 4 4 3 3 3 3 4 3 40
4. Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut Per kasus 0.03 0
D. Pelaksanaan tugas khusus
2. Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan Per kali 0.05 0
III. PENGEMBANGAN PROFESI
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :

b. Anggota Kali 1 0
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi
Menjadi anggota Organisasi Profesi sebagai :
b. Anggota aktif Kali 0.75 0

223

Muntilan, ..................................
Kepala SMF RSUD Muntilan

Drg. Budi Rochman

NIP. 19651212 199303 1 011
 REKAPITULASI ANGKA KREDIT BULAN : OKTOBER 2018

Nama : Nor Hafizah, A.Md

Jabatan : Perawat Gigi Mahir
SATUAN ANGKA TANGGAL
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN JML
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
II ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Persiapan Pelayanan
1. Menyusun rencana kerja :
d. Matrik Kegiatan Laporan per kali 0.10 0
2. Menyusun rencana kebutuhan alat, obat, dan bahan bulanan Laporan per kali 0.12 0
7. Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
a. Melakukan koordinasi pre conference dan post conference Per kegiatan 0.14 1 1
8. Pengelolaan pengendalian infeksi
a. Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan limbah medis Per kali 0.29 1 1
9. Melakukan pencataan dan pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan mulut secara bulanan Per kali 0.06 0
B. Pelaksanaan Pelayanan
1. Melaksanakan pengkajian pemeriksaan
a. Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan Per pasien 0.0037 3 3 4 4 4 4 5 5 4 3 4 4 3 50
b. Pemeriksaan vital sgin pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan Per pasien 0.0032 2 3 2 3 3 3 3 4 4 3 3 4 3 40
c. Pemeriksaan obyektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan Per pasien 0.0035 3 3 4 4 4 4 5 5 4 3 4 4 3 50
4. Melakukan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut
a. Komunikasi therapeutik Per pasien 0.0027 3 3 4 4 4 4 5 5 4 3 4 4 3 50
C. Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut
1. Melakukan suction Per pasien 0.0048 2 3 2 3 3 3 3 4 4 3 3 4 3 40
4. Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut Per kasus 0.03 1 1
D. Pelaksanaan tugas khusus
2. Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan Per kali 0.05 1 1
III. PENGEMBANGAN PROFESI
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :

b. Anggota Kali 1 0
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi
Menjadi anggota Organisasi Profesi sebagai :
b. Anggota aktif Kali 0.75 0

234

Muntilan, ..................................
Kepala SMF RSUD Muntilan

Drg. Budi Rochman

NIP. 19651212 199303 1 011
 REKAPITULASI ANGKA KREDIT BULAN : NOVEMBER 2018

Nama : Nor Hafizah, A.Md

Jabatan : Perawat Gigi Mahir
SATUAN ANGKA TANGGAL
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN JML
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
II ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Persiapan Pelayanan
1. Menyusun rencana kerja :
d. Matrik Kegiatan Laporan per kali 0.10 0
2. Menyusun rencana kebutuhan alat, obat, dan bahan bulanan Laporan per kali 0.12 0
7. Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
a. Melakukan koordinasi pre conference dan post conference Per kegiatan 0.14 1 1
8. Pengelolaan pengendalian infeksi
a. Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan limbah medis Per kali 0.29 0
9. Melakukan pencataan dan pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan mulut secara bulanan Per kali 0.06 1 1
B. Pelaksanaan Pelayanan
1. Melaksanakan pengkajian pemeriksaan
a. Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan Per pasien 0.0037 3 3 5 4 3 5 4 5 3 5 5 2 4 4 55
b. Pemeriksaan vital sgin pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan Per pasien 0.0032 3 3 4 3 4 3 3 5 3 4 4 3 4 4 50
c. Pemeriksaan obyektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan Per pasien 0.0035 3 3 5 4 3 5 4 5 3 5 5 2 4 4 55
4. Melakukan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut
a. Komunikasi therapeutik Per pasien 0.0027 3 3 5 4 4 4 5 5 3 5 4 3 3 4 55
C. Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut
1. Melakukan suction Per pasien 0.0048 3 3 3 2 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 40
4. Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut Per kasus 0.03 0
D. Pelaksanaan tugas khusus
2. Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan Per kali 0.05 0
III. PENGEMBANGAN PROFESI
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :

b. Anggota Kali 1 0
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi
Menjadi anggota Organisasi Profesi sebagai :
b. Anggota aktif Kali 0.75 0

257

Muntilan, ..................................
Kepala SMF RSUD Muntilan

Drg. Budi Rochman

NIP. 19651212 199303 1 011
 REKAPITULASI ANGKA KREDIT BULAN : DESEMBER 2018

Nama : Nor Hafizah, A.Md

Jabatan : Perawat Gigi Mahir
SATUAN ANGKA TANGGAL
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN JML
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
II ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Persiapan Pelayanan
1. Menyusun rencana kerja :
d. Matrik Kegiatan Laporan per kali 0.10 0
2. Menyusun rencana kebutuhan alat, obat, dan bahan bulanan Laporan per kali 0.12 0
7. Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
a. Melakukan koordinasi pre conference dan post conference Per kegiatan 0.14 1 1
8. Pengelolaan pengendalian infeksi
a. Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan limbah medis Per kali 0.29 0
9. Melakukan pencataan dan pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan mulut secara bulanan Per kali 0.06 1 1
B. Pelaksanaan Pelayanan
1. Melaksanakan pengkajian pemeriksaan
a. Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan Per pasien 0.0037 3 3 4 5 5 3 5 5 4 3 5 5 50
b. Pemeriksaan vital sgin pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan Per pasien 0.0032 3 3 3 3 3 3 3 4 4 3 4 4 40
c. Pemeriksaan obyektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan Per pasien 0.0035 3 3 4 5 5 3 5 5 4 3 5 5 50
4. Melakukan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut
a. Komunikasi therapeutik Per pasien 0.0027 3 3 4 5 5 3 5 5 4 3 5 5 50
C. Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut
1. Melakukan suction Per pasien 0.0048 3 3 3 3 3 3 3 4 4 3 4 4 40
4. Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut Per kasus 0.03 0
D. Pelaksanaan tugas khusus
2. Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan Per kali 0.05 0
III. PENGEMBANGAN PROFESI
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :

b. Anggota Kali 1 0
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi
Menjadi anggota Organisasi Profesi sebagai :
b. Anggota aktif Kali 0.75 0

232

Muntilan, ..................................
Kepala SMF RSUD Muntilan

Drg. Budi Rochman

NIP. 19651212 199303 1 011
 REKAPITULASI ANGKA KREDIT TAHUN : 2018

Nama : Nor Hafizah, A.Md

Jabatan : Perawat Gigi Mahir
SATUAN ANGKA BULAN
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN HASIL KREDIT JML NILAI
JUL AGT SEP OKT NOV DES
SK INPASSING/ PAK TERAKHIR
I PENDIDIKAN
II ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Persiapan Pelayanan
1. Menyusun rencana kerja :
d. Matrik Kegiatan Laporan per kali 0.10 1 0 0 0 0 0 1 0.1
2. Menyusun rencana kebutuhan alat, obat, dan bahan bulanan Laporan per kali 0.12 1 0 0 0 0 0 1 0.12
7. Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
a. Melakukan koordinasi pre conference dan post conference Per kegiatan 0.14 1 1 0 1 1 1 5 0.7
8. Pengelolaan pengendalian infeksi
a. Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan limbah medis Per kali 0.29 1 0 0 1 0 0 2 0.58
9. Melakukan pencataan dan pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan mulut secara bulanan Per kali 0.06 1 1 1 0 1 1 5 0.3
B. Pelaksanaan Pelayanan
1. Melaksanakan pengkajian pemeriksaan
a. Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan Per pasien 0.0037 50 50 48 50 55 50 303 1.121
b. Pemeriksaan vital sgin pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan Per pasien 0.0032 45 45 38 40 50 40 258 0.826
c. Pemeriksaan obyektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan Per pasien 0.0035 50 50 48 50 55 50 303 1.061
4. Melakukan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut
a. Komunikasi therapeutik Per pasien 0.0027 50 49 48 50 55 50 302 0.815
C. Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut
1. Melakukan suction Per pasien 0.0048 40 40 40 40 40 40 240 1.152
4. Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut Per kasus 0.03 0 0 0 1 0 0 1 0.03
D. Pelaksanaan tugas khusus
2. Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan Per kali 0.05 0 0 0 1 0 0 1 0.05
III. PENGEMBANGAN PROFESI
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
b. Anggota Kali 1 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi
Menjadi anggota Organisasi Profesi sebagai :
b. Anggota aktif Kali 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 240 236 223 234 257 232 6.855

Muntilan, .........................
Kepala SMF RSUD Muntilan
Klinik Gigi

Drg. Budi Rochman

NIP. 19651212 199303 1 011
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI MAHIR
Nomor : / 05.28 / 2018

INSTANSI : RSUD MUNTILAN MASA PENILAIAN

Bulan Juli s/d Bulan Desember Tahun 2018
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Nor Hafizah, A.Md
2 NIP : 19751201 199803 2 002
3 Nomor Seri KARPEG : I 020532
4 Tempat dan tanggal lahir : Banjarmasin, 01 Desember 1975
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : DIII
7 Jabatan Perawat Gigi/TMT : Perawat Gigi Mahir
8 Masa Kerja Golongan Lama : Tahun Bulan
9 Masa Kerja Golongan Baru :
10 Unit Kerja : RSUD Muntilan
UNSUR YANG DINILAI
SATUAN ANGKA ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN HASIL KREDIT INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
SK INPASSING / PAK TERAKHIR 195.684 0 195.684
I PENDIDIKAN
II ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Persiapan Pelayanan
1. Menyusun rencana kerja :
d. Matrik Kegiatan Laporan per kali 0.10 0.1 0.1
2. Menyusun rencana kebutuhan alat, obat, dan bahan bulanan Laporan per kali 0.12 0.12 0.12
7. Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
a. Melakukan koordinasi pre conference dan post conference Per kegiatan 0.14 0.7 0.7
8. Pengelolaan pengendalian infeksi
a. Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan limbah medis Per kali 0.29 0.58 0.58
9. Melakukan pencataan dan pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan mulut Per kali 0.06 0.3 0.3
secara bulanan
B. Pelaksanaan Pelayanan
1. Melaksanakan pengkajian pemeriksaan
a. Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan Per pasien 0.0037 1.121 1.121
b. Pemeriksaan vital sgin pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan Per pasien 0.0032 0.826 0.826
c. Pemeriksaan obyektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan Per pasien 0.0035 1.061 1.061
4. Melakukan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut
a. Komunikasi therapeutik Per pasien 0.0027 0.815 0.815
C. Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut
1. Melakukan suction Per pasien 0.0048 1.152 1.152
4. Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut Per kasus 0.03 0.03 0.03
D. Pelaksanaan tugas khusus
2. Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan Per kali 0.05 0.05 0.05
III. PENGEMBANGAN PROFESI
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut

1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :

b. Anggota Kali 1 0 0
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi
Menjadi anggota Organisasi Profesi sebagai :
b. Anggota aktif Kali 0.75 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 195.684 6.855 202.538
Lampiran usul / bahan yang dinilai
1 Muntilan, .........................
2 Kepala SMF RSUD Muntilan
3 Klinik Gigi
4
5
6 Drg. Budi Rochman
NIP. 19651212 199303 1 011

…………………… , tanggal ………………

Pejabat Pengusul

_______________________________
NIP.

…………………… , tanggal ………………

Pejabat Pengusul

_______________________________
NIP.