UNIVERSITAS INDONESIA

STANDAR ASUHAN
KEPERAWATAN
DIAGNOSA PSIKOSOSIAL

KERJASAMA RS MARZOEKI MAHDI BOGOR DENGAN

PROGRAM PENDIDIKAN PERAWAT SPESIALIS
KEKHUSUSAN KEPERAWATAN JIWA
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS INDONESIA
2012
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa, karena
dengan rahmatNya buku Standar Asuhan Keperawatan (SAK) Diagnosa
Fisik dan Diagnosa Psikososial ini dapat terwujud. Buku ini disusun
sebagai pedoman bagi mahasiswa keperawatan dan perawat pelaksana
dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien secara profesional
sehingga tujuan terapi dapat tercapai.

Pada kesempatan ini penyusun menyampaikan terima kasih yang tidak

terhingga kepada yang terhormat :

1. Ibu Dewi Irawati, M.A., Ph.D., selaku Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan
Universitas Indonesia.

2. Prof. DR. Budi Anna Keliat, SKp, M.App.Sc. Koordinator sekaligus

Supervisor Utama Mata Ajar Praktik Klinik Keperawatan Jiwa III
Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia.

3. Semua pihak yang telah banyak membantu dalam penyelesaian SAK

ini.

Kami mengharapkan masukan dari berbagai pihak untuk dapat

mengembangkan SAK ini sehingga dapat digunakan dalam semua seting
pelayanan keperawatan.

Depok, Februari 2012

Penyusun

1
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA
PSIKOSOSIAL

I. STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN ANSIETAS

1. Pengertian
Ansietas adalah perasaan was-was, kuatir, atau tidak nyaman
seakan-akan terjadi sesuatu yang dirasakan sebagai ancaman

2. Tanda dan gejala

Respons fisik:
a. Sering napas pendek
b. Nadi dan tekanan darah naik
c. Mulut kering
d. Anoreksia
e. Diare/konstipasi
f. Gelisah
g. Berkeringat
h. Tremor
i. Sakit kepala
j. Sulit tidur
Respons kognitif:
a. Lapang persepsi menyempit
b. Tidak mampu menerima informasi dari luar
c. Berfokus pada apa yang menjadi perhatiannya
Respons perilaku dan emosi:
a. Gerakan meremas tangan
b. Bicara berlebihan dan cepat
c. Perasaan tidak aman dan menangis

3. Intervensi Generalis Pada

Pasien a. Tujuan:
1) Pasien mampu mengenal ansietas
2) Pasien mampu mengatasi ansietas melalui tehnik relaksasi
3) Pasien mampu memperagakan dan menggunakan tehnik
relaksasi untuk mengatasi ansietas

2
b. Tindakan keperawatan:
1) Mendiskusikan ansietas: penyebab, proses terjadi, tanda dan gejala, akibat
2)Melatih teknik relaksasi fisik, pengendalian pikiran & emosi

SP1 Pasien: Asesmen ansietas dan latihan relaksasi:

1) Bina hubungan saling percaya
a) Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri, panggil
pasien sesuai nama panggilan yang disukai
b)Menjelaskan tujuan interaksi: melatih pengendalian ansietas
agar proses penyembuhan lebih cepat
2) Membuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan
pengendalian ansietas
3) Bantu pasien mengenal ansietas:
a) Bantu pasien untuk mengidentifikasi dan menguraikan perasaannya.
b) Bantu pasien mengenal penyebab ansietas
c) Bantu klien menyadari perilaku akibat ansietas
4) Latih teknik relaksasi:
a)Tarik napas dalam
b)Distraksi

SP2 Pasien: Evaluasi ansietas, manfaat teknik relaksasi dan

latihan hipnotis diri sendiri (latihan 5 jari) dan kegiatan spiritual
1) Pertahankan rasa percaya pasien
a) Mengucapkan salam dan memberi motivasi
b) Asesmen ulang ansietas dan kemampuan melakukan teknik relaksasi
2) Membuat kontrak ulang: latihan pengendalian ansietas
3) Latihan hipnotis diri sendiri (lima jari) dan kegiatan spiritual

4. Intervensi Generalis pada Keluarga

a. Tujuan:

1) Keluarga mampu mengenal masalah ansietas pada anggota keluarganya

2) Keluarga mampu merawat anggota keluarga yang mengalami ansietas
3) Keluarga mampu memfollow up anggota keluarga yang mengalami ansietas.
3
 b.Tindakan keperawatan pada keluarga
1) Mendiskusikan kondisi pasien: ansietas, penyebab, proses
terjadi, tanda dan gejala, akibat
2) Melatih keluarga merawat ansietas pasien
3)Melatih keluarga melakukan follow up

SP1 Keluarga: Penjelasan kondisi pasien dan cara merawat:

1) Bina hubungan saling percaya
a) Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri
b) Menjelaskan tujuan interaksi: menjelaskan ansietas pasien
dan cara merawat agar proses penyembuhan lebih cepat
2) Membuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan
cara merawat ansietas pasien
3) Bantu keluarga mengenal ansietas:
c) Menjelaskan ansietas, penyebab, proses terjadi, tanda dan
gejala, serta akibatnya
d) Menjelaskan cara merawat ansietas pasien: tidak menambah
masalah (stres) dengan sikap positif, memotivasi cara
relaksasi yg telah dilatih perawat pada pasien
e) Sertakan keluarga saat melatih teknik relaksasi pada pasien
dan minta untuk memotivasi pasien melakukannya

SP 2 keluarga: Evaluasi peran keluarga merawat pasien, cara

merawat dan follow up
1) Pertahankan rasa percaya keluarga dengan mengucapkan salam,
menanyakan peran keluarga merawat pasien & kondisi pasien
2) Membuat kontrak ulang: latihan lanjutan cara merawat dan follow up
3) Menyertakan keluarga saat melatih pasien hipnotis diri sendiri
(lima jari) dan kegiatan spiritual
4) Diskusikan dengan keluarga cara perawatan di rumah, follow up dan kondisi
pasien yang perlu dirujuk (lapang persepsi menyempit, tidak mampu
menerima informasi, gelisah, tidak dapat tidur) dan cara merujuk pasien

4
EVALUASI KINERJA PERAWAT MELAKSANAKAN STANDAR ASUHAN
KEPERAWATAN ANSIETAS

Penilaian

No Kemampuan 1 2 3 4 5 6 7 8 9

A Pasien

SP 1 Pasien
Assesmen ansietas dan latihan relaksasi
SP 2 Pasien
Evaluasi ansietas, manfaat teknik relaksasi
dan latihan hipnotis diri sendiri (latihan 5
jari) dan kegiatan spiritual

B Keluarga

SP 1 Keluarga
Penjelasan kondisi pasien dan cara merawat
SP 2 Keluarga

Evaluasi peran keluarga merawat pasien,

cara merawat dan follow up

5
 II STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
KETIDAKBERDAYAAN

1. Pengertian
Ketidakberdayaan adalah persepsi seseorang bahwa tindakannya
tidak akan mempengaruhi hasil secara bermakna ; suatu keadaan
dimana individu kurang dapat mengendalikan kondisi tertentu atau
kegiatan yang baru dirasakan (NANDA, 2005).

2. Tanda dan Gejala

a. Mengungkapkan dengan kata-kata bahwa tidak mempunyai
kemampuan mengendalikan atau mempengaruhi situasi.
b. Mengungkapkan tidak dapat menghasilkan sesuatu
c. Mengungkapkan ketidakpuasan dan frustasi terhadap
ketidakmampuan untuk melakukan tugas atau aktivitas sebelumnya.
d. Mengungkapkan keragu-raguan terhadap penampilan peran.
e. Mengatakan ketidakmampuan perawatan diri
f. Menunjukkan perilaku ketidakmampuan untuk mencari informasi
tentang perawatan
g. Tidak berpartisipasi dalam pengambilan keputusan saat diberikan kesempatan
h. Enggan mengungkapkan perasaan sebenarnya
i. Ketergantungan terhadap orang lain yang dapat mengakibatkan
iritabilitas, ketidaksukaan, marah dan rasa bersalah.
j. Gagal mempertahankan ide/pendapat yang berkaitan dengan
orang lain ketika mendapat perlawanan
k. Apatis dan pasif
l. Ekspresi muka murung
m. Bicara dan gerakan lambat
n. Tidur berlebihan
o. Nafsu makan tidak ada atau berlebihan
p. Menghindari orang lain

3. Intervensi Generalis Pada Pasien

a. Tujuan Umum
1) Pasien mampu membina hubungan saling percaya
2) Pasien mampu mengenali dan mengekspresikan emosinya.
3) Pasien mampu memodifikasi pola kognitif yang negatif
6
 4) Pasien mampu berpartisipasi dalam pengambilan keputusan
yang berkenaan dengan perawatannya sendiri.
5) Pasien mampu termotivasi untuk aktif mencapai tujuan

yang realistis. b. Tindakan Keperawatan

SP1 Pasien: Assesmen ketidakberdayaan dan latihan berpikir positif

1) Bina hubungan saling percaya
a. Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri, panggil
pasien sesuai nama panggilan yang disukai
b. Menjelaskan tujuan interaksi: melatih pengendalian
ketidakberdayaan agar proses penyembuhan lebih cepat
2) Membuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan
pengendalian ketidakberdayaan
3) Bantu pasien mengenal ketidakberdayaan:
a) Bantu pasien untuk mengidentifikasi dan menguraikan perasaannya.
b) Bantu pasien mengenal penyebab ketidakberdayaan
c) Bantu klien menyadari perilaku akibat ketidakberdayaan
d) Bantu Bantu klien untuk mengekspresikan perasaannya dan
identifikasi area-area situasi kehidupannya yang tidak berada
dalam kemampuannya untuk mengontrol
e) Bantu klien untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat
berpengaruh terhadap ketidak berdayaannya
f) Diskusikan tentang masalah yang dihadapi klien tanpa
memintanya untuk menyimpulkan
g) Identifikasi pemikiran yang negatif dan bantu untuk
menurunkan melalui interupsi atau subtitusi
h) Bantu pasien untuk meningkatkan pemikiran yang positif
i) Evaluasi ketepatan persepsi, logika dan kesimpulan yang dibuat pasien
j) Identifikasi persepsi klien yang tidak tepat, penyimpangan dan
pendapatnya yang tidak rasional
4) Latih mengembangkan harapan positif (afirmasi positif)
7
SP2 Pasien: Evaluasi ketidakberdayaan, manfaat mengembangkan
harapan positif dan latihan mengontrol perasaan ketidakberdayaan
1) Pertahankan rasa percaya pasien
a. Mengucapkan salam dan memberi motivasi
b. Asesmen ulang ketidakberdayaan dan kemampuan
mengembangkan pikiran postif
2) Membuat kontrak ulang: latihan mengontrol perasaan ketidakberdayaan
3) Latihan mengontrol perasaan ketidakberdayaan melalui peningkatan
kemampuan mengendalikan situasi yang masih bisa dilakukan pasien (Bantu
klien mengidentifikasi area-area situasi kehidupan yang dapat dikontrolnya.
Dukung kekuatan – kekuatan diri yang dapat di identifikasi oleh klien) misalnya
klien masih mampu menjalankan peran sebagai ibu meskipun sedang sakit.

4. Intervensi Generalis pada

Keluarga a. Tujuan:

1) Keluarga mampu mengenal masalah ketidakberdayaan pada

anggota keluarganya
2) Keluarga mampu merawat anggota keluarga yang mengalami
ketidakberdayaan
3) Keluarga mampu memfollow up anggota keluarga yang
mengalami ketidakberdayaan

b. Tindakan keperawatan pada keluarga

1)Mendiskusikan kondisi pasien: ketidakberdayaan, penyebab,
proses terjadi, tanda dan gejala, akibat
2) Melatih keluarga merawat ketidakberdayaan pasien
3) Melatih keluarga melakukan follow up

SP1 Keluarga: Penjelasan kondisi pasien dan cara merawat:

1) Bina hubungan saling percaya
a) Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri
b) Menjelaskan tujuan interaksi: menjelaskan ketidakberdayaan
pasien dan cara merawat agar proses penyembuhan lebih cepat
2) Membuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan
cara merawat ketidakberdayaan pasien
3)Bantu keluarga mengenal ketidakberdayaan:
8
 a) Menjelaskan ketidakberdayaan, penyebab, proses terjadi,
tanda dan gejala, serta akibatnya
b) Menjelaskan cara merawat ketidakberdayaan pasien: membantu
mengembangkan motivasi bahwa pasien dapat mengendalikan situasi dan
memotivasi cara afirmasi positif yang telah dilatih perawat pada pasien
2) Sertakan keluarga saat melatih afirmasi positif

SP 2 Keluarga: Evaluasi peran keluarga merawat pasien, cara

latihan mengontrol perasaan ketidakberdayaan dan follow up

1) Pertahankan rasa percaya keluarga dengan mengucapkan salam,

menanyakan peran keluarga merawat pasien & kondisi pasien
2) Membuat kontrak ulang: latihan lanjutan cara merawat dan follow up
3) Menyertakan keluarga saat melatih pasien latihan mengontrol
perasaan tidak berdaya
4) Diskusikan dengan keluarga cara perawatan di rumah, follow up
dan kondisi pasien yang perlu dirujuk (klien tidak mau terlibat
dalam perawatan diri) dan cara merujuk pasien.

9
 EVALUASI KINERJA PERAWAT MELAKSANAKAN STANDAR ASUHAN
KEPERAWATAN KETIDAKBERDAYAAN

Penilaian
No Kemampuan 1 2 3 4 5 6 7 8 9
A Pasien

SP 1 Pasien
Assesmen ketidakberdayaan dan latihan berpikir
positif

SP 2 Pasien
Evaluasi ketidakberdayaan, manfaat
mengembangkan harapan positif dan latihan
mengontrol perasaan ketidakberdayaan

B Keluarga

SP 1 Keluarga
Penjelasan kondisi pasien dan cara merawat
SP 2 Keluarga

Evaluasi peran keluarga merawat pasien, cara

latihan mengontrol perasaan ketidakberdayaan dan
follow up

10
 III STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
KEPUTUSASAAN

1. Pengertian
Keputusaasan merupakan perasaan seorang individu yang melihat keterbatasan
atau tidak adanya alternatif atau pilihan dalam menyelesaikan masalahnya.

2. Tanda dan Gejala

a. Ungkapan kliententang situasi kehidupan tanpa harapan dan terasa hampa
(”Saya tidak dapat melakukan sesuatu”)
b. Sering mengeluh dan nampak murung
c. Kurang bicara atau tidak mau berbicara sama sekali
d. Menunjukkan kesedihan, afek datar atau tumpul.
e. Menarik diri dari lingkungan
f. Kontak mata kurang
g. Mengangkat bahu tanda masa bodoh
h. Nampak selalu murung atau blue mood
i. Menurun atau tidak adanya selera makan
j. Peningkatan waktu tidur
k. Penurunan keterlibatan dalam perawatan
l. Bersikap pasif dalam menerima perawatan
m. Penurunan keterlibatan atau perhatian pada orang lain yang bermakna
n. Dapat merupakan lanjutan ansietas

3. Intervensi Generalis Pada Pasien:

a. Tujuan:
1) Mampu mengenal masalah keputusasaannya
2) Mampu memberdayakan diri dalam aktivitas
3) Mampu menggunakan keluarga sebagai sumber daya
b. Tindakan Keperawatan
1) Diskusi tentang kejadian yang membuat putus asa,
perasaan/pikiran/perilaku yang berubah
2) Latihan berfikir positif melalui penemuan harapan dan makna hidup
3) Latihan melakukan aktivitas untuk menumbuhkan harapan dan makna hidup.
11
SP 1 Pasien : Assesmen keputusasaan dan latihan berfikir
positif melalui penemuan harapan dan makna hidup
1) Bina hubungan saling percaya
a) Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri,
panggil pasien sesuai nama panggilan yang disukai
b) Menjelaskan tujuan interaksi: melatih pengendalian
perasaan putis asa agar proses penyembuhan lebih cepat
2) Membuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan
pengendalian perasaan putus asa
3) Bantu pasien mengenal keputusasaan:
a) Bantu pasien untuk mengidentifikasi dan menguraikan
perasaan sedih/ kesendirian/ keputusasaannya.
b) Bantu pasien mengenal penyebab putus asa
c) Diskusikan perbedaan antara perasaan dan pikiran klien
terhadap kondisinya dengan kondisi real kondisi klien
d) Bantu pasien menyadari akibat putus asa
e) Dukung klien untuk mengungkapkan pengalaman yang
mendukung pikiran, perasaan dan perilaku positif
4) Latih restrukturisasi pikiran melalui latihan berpikir positif
dengan mengidentifikasi harapan dan penemuan makna hidup

SP 2 Pasien : Evaluasi keputusaan, manfaat berfikir positif, dan latihan

melakukan aktivitas untuk menumbuhkan harapan dan makna hidup

1) Pertahankan rasa percaya pasien

a) Mengucapkan salam dan memberi motivasi
b) Asesmen ulang keputusasaan dan kemampuan melakukan
restrukturisasi pikiran
2) Membuat kontrak ulang: cara mengatasi keputusaaan
3) Diskusikan aspek positif diri sendiri, keluarga, dan lingkungan
4) Diskusikan kemampuan positif diri sendiri
5) Latih satu kemampuan positif
6) Tekankan bahwa kegiatan melakukan kemampuan positif
berguna untuk menumbuhkan harapan dan makna hidup
12
 4. Intervensi Generalis Pada Keluarga
a.Tujuan

1) Keluarga mampu mengenal masalah keputusasaan pada

anggota keluarganya
2) Keluarga mampu merawat anggota keluarga yang
mengalami keputusasaan
3) Keluarga mampu memfollow up anggota keluarga yang
mengalami keputusasaan

b.Tindakan Keperawatan
1) Mendiskusikan kondisi pasien: keputusaan, penyebab,
proses terjadi, tanda dan gejala, akibat
2)Melatih keluarga merawat pasien dengan ansietas
3) Melatih keluarga melakukan follow up

SP1 Keluarga: Penjelasan kondisi pasien dan cara merawat:

1) Bina hubungan saling percaya
a) Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri
b) Menjelaskan tujuan interaksi: menjelaskan keputusasaan pasien
dan cara merawat agar proses penyembuhan lebih cepat
2) Membuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan
cara merawat pasien dengan keputusasaan
3) Bantu keluarga mengenal putus asa pada pasien:
a) Menjelaskan keputusasaan, penyebab, proses terjadi, tanda
dan gejala, serta akibatnya
b) Menjelaskan cara merawat pasien dengan putus asa: menumbuhkan
harapan positif melalui restrukturisasi pikiran melalui penemuan
harapan dan makna hidup serta melatih kemampuan positif
c) Sertakan keluarga saat melatih restrukturisasi pikiran dan
latihan kemampuan positif
13
SP 2 Keluarga: Evaluasi peran keluarga merawat pasien, cara
merawat dan follow up

a. Pertahankan rasa percaya keluarga dengan mengucapkan salam,

menanyakan peran keluarga merawat pasien & kondisi pasien
b. Membuat kontrak ulang: latihan lanjutan cara merawat dan follow up
c. Menyertakan keluarga saat melatih pasien melatih kemampuan positif
d. Diskusikan dengan keluarga cara perawatan di rumah follow up
dan kondisi pasien yang perlu dirujuk (muncul ide bunuh diri atau
perilaku pengabaian diri) dan cara merujuk pasien

14
EVALUASI KINERJA PERAWAT MELAKSANAKAN STANDAR ASUHAN
KEPERAWATAN KEPUTUSASAAN

Penilaian

No Kemampuan 1 2 3 4 5 6 7 8 9

A Pasien

SP 1 Pasien
Assesmen keputusasaan dan latihan berfikir
positif melalui penemuan harapan dan makna
hidup
SP 2 Pasien
Evaluasi keputusasaan, manfaat berfikir positif,
dan latihan melakukan aktivitas untuk
menumbuhkan harapan dan makna hidup

B Keluarga

SP 1 Keluarga
Penjelasan kondisi pasien dan cara merawat
SP 2 Keluarga

Evaluasi peran keluarga merawat pasien, cara

merawat dan follow up

15
 IV. STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
GANGGUAN CITRA TUBUH

1. Pengertian
Citra tubuh merupakan komponen dari konsep diri yang dipengaruhi oleh pertumbuhan
kognitif dan perkembangan fisik. Citra tubuh adalah kumpulan dari sikap individu yang
disadari dan tidak disadari terhadap tubuhnya, termaksud persepsi masa lalu dan
sekarang, serta perasaan tentang ukuran, fungsi, penampilan dan potensi. Gangguan
citra tubuh adalah perasaan tidak puas terhadap perubahan bentuk, struktur dan fungsi
tubuh karena tidak sesuai dengan yang diinginkan.

2. Tanda dan gejala

Tanda dan gejala yang dapat diobservasi pada gangguan citra tubuh adalah
a. Hilangnya bagian tubuh
b. Perubahan anggota tubuh baik bentuk maupun fungsi
c. Menyembunyikan atau memamerkan bagian tubuh yang terganggu
d. Menolak melihat bagian tubuh
e. Menolak menyentuh bagian tubuh
f. Aktifitas sosial menurun.

Beberapa penyebab gangguan citra tubuh: tindakan invasif (pasang infus, cateter,
mag slang, oksigen), operasi, perubahan fungsi (lumpuh, sesak nafas, buta, tuli)

Sedangkan data yang bisa didapatkan saat wawancara adalah pasien :

a. Menolak perubahan anggota tubuh saat ini, misalnya tidak puas
dengan hasil operasi
b. Mengatakan hal negatif tentang anggota tubuhnya yang tidak berfungsi.
c. Mengungkapkan perasaan tidak berdaya, tidak berharga, keputusasaan.
d. Menolak berinteraksi dengan orang lain.
e. Mengungkapkan keinginan yang terlalu tinggi terhadap bagian tubuh
yang terganggu.
f. Sering mengulang-ulang mengatakan kehilangan yang terjadi.
g. Merasa asing terhadap bagian tubuh yang hilang.
16
3. Intervensi Generalis Pada
Pasien a. Tujuan
1) Pasien dapat mengidentifikasi citra tubuhnya
2) Pasien dapat mengidentifikasi potensi (aspek positif) dirinya
3) Pasien dapat mengetahui cara-cara untuk meningkatkan citra tubuh
4) Pasien dapat melakukan cara-cara untuk meningkatkan citra tubuh
5) Pasien dapat berinteraksi dengan orang lain

tanpa terganggu b. Tindakan keperawatan

1) Asesmen citra tubuh (gangguan dan potensi) dan menerima

keadaan tubuh saat ini
2) Latih cara meningkatkan citra tubuh

SP 1 Pasien : Assesmen dan menerima citra tubuh dan latihan

meningkatkan citra tubuh
1) Bina hubungan saling percaya
a) Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri, panggil
pasien sesuai nama panggilan yang disukai
b) Menjelaskan tujuan interaksi: melatih pengendalian
ketidakberdayaan agar proses penyembuhan lebih cepat
2) Membuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan
pengendalian gangguan citra tubuh
3) Bantu pasien mengenal gangguan citra tubuhnya:
a) Bantu pasien untuk mengidentifikasi dan menguraikan perasaannya.
b) Bantu pasien mengenal penyebab gangguan citra tubuh
c) Bantu klien menyadari perilaku akibat gangguan citra tubuhnya
4) Diskusikan persepsi pasien tentang citra tubuhnya : dulu dan saat ini, perasaan
tentang citra tubuhnya dan harapan terhadap citra tubuhnya saat ini.
5) Diskusikan potensi bagian tubuh yang lain yang masih sehat
6) Bantu pasien untuk meningkatkan fungsi bagian tubuh yang terganggu.
7) Bantu menggunakan bagian tubuh yang masih sehatBantu
pasienmelihat, menyentuh bagian tubuh yang terganggu
17
SP2 Pasien: Evaluasi citra tubuh & latihan peningkatan citra
tubuh dan sosialisasi
1)Pertahankan rasa percaya pasien
a.Mengucapkan salam dan memberi motivasi
b.Asesmen ulang citra tubuh dan hasil latihan peningkatan citra tubuh
2)Membuat kontrak ulang: latihan peningkatan citra tubuh
3)Motivasi pasien untuk melakukan aktifitas yang mengarah pada
pembentukan tubuh yang ideal
4)Ajarkan pasien meningkatkan citra tubuh dengan cara :
a) Gunakan protese, wig, kosmetik atau yang lainnya sesegera
mungkin, gunakan pakaian yang baru (jika diperlukan)
b) Motivasi pasien untuk melihat bagian yang hilang secara bertahap.
5)Lakukan interaksi secara bertahap dengan cara :
a. Susun jadual kegiatan sehari-hari
b. Dorong melakukan aktifitas sehari-hari dan terlibat dalam
aktifitas dalam keluarga dan sosial
c. Dorong untuk mengunjungi teman atau orang lain yang
berarti/mempunyai peran penting baginya.
d. Beri pujian terhadap keberhasilan pasien melakukan interaksi

4. Intervensi Generalis pada Keluarga

a. Tujuan:

1) Keluarga mampu mengenal masalah gangguan citra tubuh

pada anggota keluarganya
2) Keluarga mampu merawat anggota keluarga yang mengalami
gangguan citra tubuh
3)Keluarga mampu memfollow up anggota keluarga yang mengalami
ketidakberdayaan b. Tindakan keperawatan pada keluarga
1)Mendiskusikan kondisi pasien gangguan citra tubuh, penyebab,
proses terjadi, tanda dan gejala, akibat
2) Melatih keluarga merawat gangguan citra tubuh pasien
3) Melatih keluarga melakukan follow up
18
SP1 Keluarga: Penjelasan kondisi pasien dan cara merawat:
1) Bina hubungan saling percaya
a) Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri
b) Menjelaskan tujuan interaksi: menjelaskan gangguan citra tubuh
pasien dan cara merawat agar proses penyembuhan lebih cepat
2) Membuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan
cara merawat gangguan citra tubuh pasien
3) Bantu keluarga mengenal gangguan citra tubuh:
a) Menjelaskan gangguan citra tubuh, penyebab, proses terjadi,
tanda dan gejala, serta akibatnya
b) Menjelaskan cara merawat gangguan citra tubuh pasien:
membantu mengembangkan motivasi bahwa pasien untuk
menerima kondisi tubuhnya yang telah dilatih perawat pada pasien
3) Sertakan keluarga saat melatih pasien meningkatkan citra tubuh

SP 2 Keluarga: Evaluasi peran keluarga merawat pasien,

mengatasi gangguan citra tubuh melalui aktifitas yang
mengarah pada pembentukan tubuh yang ideal dan follow up
1) Pertahankan rasa percaya keluarga dengan mengucapkan salam,
menanyakan peran keluarga merawat pasien & kondisi pasien
2) Membuat kontrak ulang: latihan lanjutan cara merawat dan follow up
3) Menyertakan keluarga saat melatih pasien mengatasi gangguan citra tubuh
melalui aktifitas yang mengarah pada pembentukan tubuh yang ideal
4)Diskusikan dengan keluarga cara perawatan di rumah, follow up dan kondisi
pasien yang perlu dirujuk (penolakan terhadap perubahan diri bersifat menetap
dan tidak mau terlibat dalam perawatan diri) dan cara merujuk pasien

19
EVALUASI KINERJA PERAWAT MELAKSANAKAN STANDAR ASUHAN
KEPERAWATAN GANGGUAN CITRA TUBUH

Penilaian

No Kemampuan 1 2 3 4 5 6 7 8 9

A Pasien

SP 1 Pasien
Assesmen dan penerimaan citra tubuh
SP 2 Pasien
Evaluasi latihan peningkatan citra tubuh

B Keluarga

SP 1 Keluarga
Penjelasan kondisi pasien dan cara merawat
SP 2 Keluarga

Evaluasi peran keluarga merawat pasien, cara

merawat dan follow up

20
 V STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

HARGA DIRI RENDAH SITUASIONAL

1. Pengertian
Harga diri rendah situasional adalah evaluasi diri negatif yang berkembang
sebagai respons terhadap hilangnya atau berubahnya perawatan diri
seseorang yang sebelumnya mempunyai evaluasi diri positif (NANDA, 2005).

2. Tanda dan Gejala

a. Mengungkapkan rasa malu/bersalah
b. Mengungkapkan menjelek-jelekkan diri
c. Mengungkapkan hal-hal yang negatif tentang diri (misalnya,
ketidakberdayaan dan ketidakbergunaan)
d. Kejadian menyalahkan diri secara episodik terhadap permasalahan
hidup yang sebelumnya mempunyai evaluasi diri positif
e. Kesulitan dalam membuat keputusan

3. Intervensi Generalis Pada Pasien

a. Tujuan
1) Klien mampu meningkatkan kesadaran tentang hubungan
positif antara harga diri dan pemecahan masalah yang efektif
2) Klien mampu melakukan keterampilan positif untuk meningkatkan harga diri
3) Klien mampu melakukan pemecahan masalah dan melakukan
umpan balik yang efektif
4) Klien mampu menyadari hubungan yang positif antara harga
diri dan kesehatan fisik

b. Tindakan Keperawatan
1) Mendiskusikan harga diri rendah : penyebab, proses terjadinya
masalah, tanda dan gejala dan akibat
2) Membantu pasien mengembangkan pola pikir positif
3) Membantu mengembangkan kembali harga diri positif melalui
melalui kegiatan positif
21
SP1 Pasien: Asesmen harga diri rendah dan latihan melakukan kegiatan positif:
1)Bina hubungan saling percaya
a) Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri, panggil
pasien sesuai nama panggilan yang disukai
b)Menjelaskan tujuan interaksi: melatih pengendalian ansietas
agar proses penyembuhan lebih cepat
2)Membuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan
pengendalian ansietas
3)Bantu pasien mengenal harga diri rendah:
a) Bantu pasien untuk mengidentifikasi dan menguraikan perasaannya.
b)Bantu pasien mengenal penyebab harga diri rendah
c)Bantu klien menyadari perilaku akibat harga diri rendah
d) Bantu pasien dalam menggambarkan dengan jelas keadaan
evaluasi diri yang positif yang terdahulu
4) Bantu pasien mengidentifikasi strategi pemecahan yang lalu,
kekuatan, keterbatasan serta potensi yang dimiliki
5) Jelaskan pada pasien hubungan antara harga diri dan
kemampuan pemecahan masalah yang efektif
6) Diskusikan aspek positif dan kemampuan diri sendiri, keluarga, dan lingkungan
7) Latih satu kemampuan positif yang dimiliki
8)Latih kemampuan positif yang lain
9)Tekankan bahwa kegiatan melakukan kemampuan positif berguna
untuk menumbuhkan harga diri positif

SP 2 Pasien : Evaluasi harga diri rendah, manfaat latihan

melakukan kemampuan positif 1, melatih kemampuan positif 2

1) Pertahankan rasa percaya pasien

a) Mengucapkan salam dan memberi motivasi
b) Asesmen ulang harga diri rendah dan kemampuan
melakukan kegiatan positif
2) Membuat kontrak ulang: cara mengatasi harga diri rendah
3) Latih kemampuan positif ke 2
4) Evaluasi efektifitas melakukan kegiatan positif untuk
meningkatkan harga diri
5) Tekankan kembali bahwa kegiatan melakukan kemampuan
positif berguna untuk menumbuhkan harga diri
22
4. Intervensi Generalis Pada
Keluarga a. Tujuan

1) Keluarga mampu mengenal masalah harga diri rendah pada

anggota keluarganya
2) Keluarga mampu merawat anggota keluarga yang mengalami
harga diri rendah
3) Keluarga mampu memfollow up anggota keluarga yang
mengalami harga diri rendah
b. Tindakan Keperawatan
1) Mendiskusikan kondisi pasien: keputusaan, penyebab, proses
terjadi, tanda dan gejala, akibat
2)Melatih keluarga merawat pasien dengan harga diri rendah
3) Melatih keluarga melakukan follow up

SP1 Keluarga: Penjelasan kondisi pasien dan cara merawat:

4. Bina hubungan saling percaya
a) Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri
b) Menjelaskan tujuan interaksi: menjelaskan keputusasaan pasien
dan cara merawat agar proses penyembuhan lebih cepat
2) Membuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan
cara merawat pasien dengan harga diri rendah
3) Bantu keluarga mengenal putus asa pada pasien:
a) Menjelaskan harga diri rendah, penyebab, proses terjadi,
tanda dan gejala, serta akibatnya
b) Menjelaskan cara merawat pasien dengan harag diri rendah:
menumbuhkan harga diri positif melalui melakukan kegiatan positif
c) Sertakan keluarga saat melatih latihan kemampuan positif
23
SP 2 Keluarga: Evaluasi peran keluarga merawat pasien, cara
merawat dan follow up

a)Pertahankan rasa percaya keluarga dengan mengucapkan salam,

menanyakan peran keluarga merawat pasien & kondisi pasien
b) Membuat kontrak ulang: latihan lanjutan cara merawat dan follow up
c) Menyertakan keluarga saat melatih pasien melatih kemampuan positif ke 2
d)Diskusikan dengan keluarga cara perawatan di rumah, follow up
dan kondisi pasien yang perlu dirujuk (kondisi pengabaian diri dan
perawatan dirinya) dan cara merujuk pasien

24
EVALUASI KINERJA PERAWAT MELAKSANAKAN STANDAR ASUHAN
KEPERAWATAN HARGA DIRI RENDAH SITUASIONAL

Penilaian

No Kemampuan 1 2 3 4 5 6 7 8 9

A Pasien

SP 1 Pasien
Asesmen harga diri rendah dan latihan
melakukan kegiatan positif

SP 2 Pasien
Evaluasi harga diri rendah, manfaat latihan
melakukan kemampuan positif 1, melatih
kemampuan positif 2

B Keluarga

SP 1 keluarga
Penjelasan kondisi pasien dan cara merawat
SP 2 Keluarga

Evaluasi peran keluarga merawat pasien, cara

merawat dan follow up

25
26