Lampiran 1

DATA DASAR PUSKESMAS X TAHUN (N-1)

A DATA UMUM :

Nomor Kode Puskesmas :

Nomor Registrasi Puskesmas
Nama Puskesmas :
Kategori Puskesmas :
Jenis Puskesmas :
Jenis Rawat Inap :
Kecamatan :
Kabupaten :

I. DATA WILAYAH
1 Luas Wilayah :
Wilayah dataran rendah :
Wilayah dataran tinggi :
2 Jumlah desa / Kelurahan :
Yang dapat dijangkau kendaraan rod :
Yang dapat dijangkau kendaraan rod :
Yang tidak dapat dijangkau oleh ro :

II. DATA KEPENDUDUKAN

1 Jumlah penduduk seluruhnya :
Laki laki :
Perempuan :
2 Piramida Penduduk

LAKI-LAKI UMUR

0-1
1-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40'44
45-49
50-54
 55-59
60-64
> 65
Tambahan:
12

3 Jumlah Kepala Keluarga (KK) :

4 Jumlah Rumah Tangga : 2000
5 Jumlah Rumah
6 Jumlah Kepala Keluarga yang memp :
7 Jumlah Penduduk Total Miskin (Ja :
8 Jumlah Kepala Keluarga Miskin (K :
9 Jumlah Anggota Keluarga Miskin :
10 Jumlah yang mempunyai kartu Jam :
11 Jumlah ibu hamil
12 Jumlah ibu hamil Miskin
13 Jumlah ibu bersalin
14 Jumlah Ibu Nifas
15 Jumlah bayi ( < 1 tahun ) :
16 Jumlah Anak balita ( 1-4 tahun) :
17 Jumlah Wanita Usia Subur :
18 Jumlah Pasangan Usia Subur :

III. PENDIDIKAN
1 JUMLAH SEKOLAH : 18
a. Taman Kanak-kanak : 2
b. SD / MI/ sederajat : 3
c. SMP / MT /sederajat : 4
d. SMU / MA : 5
e. Akademi :
f. Perguruan Tinggi :
g. Jumlah Pondok Pesantren (Ponpes) : 4

2 JUMLAH MURID :
a. Taman Kanak-kanak :
b. SD / MI kelas 1-6 :
c. SD/MI kelas 1 :
d. SLTP / MTs :
e. SMU / MA :
f. Akademi :
g. Perguruan Tinggi :
h Santri Pondok Pesantren :

B DATA KHUSUS
 I. DERAJAT KESEHATAN
1 Jumlah Kematian Ibu :
2 Jumlah Kematian Perinatal :
3 Jumlah Kematian Neonatal :
4 Jumlah Lahir Mati :
5 Jumlah Lahir Hidup :
6 Jumlah Kematian Bayi :
7 Jumlah Kematian Anak Balita :

II. KETENAGAAN
1 Jumlah tenaga di Puskesmas :
2 Dokter :
a. Dokter dengan Pelatihan PPGD :
b. Dokter dengan Pelatihan ATLS/AC :
c. Dokter dengan Pelatihan Poned :
d. Dokter dengan STR dan SIP :
e. Dokter dengan Pelatihan Jiwa :
3 Dokter gigi :
a. Dokter gigi dengan STR dan SIP :
b. Dokter gigi PNS
c. Dokter gigi non PNS
4 Sarjana Kesehatan Masyarakat :
5 Bidan :
a. Bidan di Puskesmas :
b. Bidan di Pustu :
c. Bidan di Ponkesdes/Desa :
d. P2B :
e. D3 Kebidanan :
f. Bidan dengan Pelatihan APN :
g. Bidan dengan Pelatihan BBLR :
h Bidan dengan Pelatihan Poned :
i Bidan dengan STR dan SIB :
6 Perawat Kesehatan :
a. Perawat di Puskesmas :
b. Perawat di Pustu :
c. SPK :
d. D3 Keperawatan :
e. S1 Keperawatan :
f. Perawat dengan Pelatihan PPGD :
g. Perawat dengan STR dan SIPP :
h Perawat dengan Pelatihan jiwa :
i Jumlah Perawat Ponkesdes :
- D3 Keperawatan :
- S1 Keperawatan :
7 Perawat Gigi :
 a. Perawat Gigi PNS :
b. Perawat Gigi non PNS :
8 Sanitarian/ D3 Kesling :
9 Petugas Gizi/ D3 Gizi :
10 Farmasi: :
a. Apoteker :
b. Apoteker dengan STR dan SIP :
c. Tenaga Teknis Kefarmasian :
d. Tenaga Teknis Kefarmasian dengan :
11 Analis laboratorium/D3 Laboratori :
12 Juru Imunisasi / juru malaria :
13 Tenaga Kesehatan Tradisional
a. D3 Kesehatan Tradisional
b. D4 Kesehatan Tradisional
c. S1 Kesehatan Tradisional
13 Tenaga Administrasi :
14 Sopir, penjaga :
15 Lain lain :

III. SARANA KESEHATAN

1 Rumah Sakit
-Rumah Sakit Pemerintah :
-Rumah Sakit Swasta :
- Rumah Sakit Bersalin
2 Rumah bersalin :
3 Puskesmas Pembantu :
4 Pondok Kesehatan Desa ( Ponkesdes)
5 Polindes Pondok Bersalin Desa) :
6 Puskesmas Keliling :
7 Klinik
- Klinik Pratama
- Klinik Utama
7 Laboratorium :
- Laboratorium Kesehatan Daerah
- Laboratorium Kesehatan Pratama
- Laboratorium Kesehatan Madya
- Laboratorium Kesehatan Utama
8 Praktek Dokter Spesialis Swasta
9 Dokter Praktek Mandiri
10 Bidan Praktek Mandiri :
11 Praktek Perawat :
12 Fasyankestrad :
13 Nakestrad Praktek Mandiri :

IV. PERAN SERTA MASYARAKAT

 1 Jumlah Dukun Bayi :
2 Jumlah Penyehat Tradisional
3 Jumlah kader Posyandu :
4 Jumlah Kader Poskesdes :
5 Jumlah kader Tiwisada :
6 Jumlah Kader Lansia
7 Jumlah Kader Kesehatan Jiwa
8 Jumlah Guru UKS :
9 Jumlah Santri Husada :
9 Jumlah Kelompok Asuhan Mandiri :
10 Jumlah Taman Posyandu :
11 Jumlah Posyandu Balita :
12 Jumlah Posyandu Remaja :
13 Jumlah Posyandu Lansia :
14 Jumlah Polindes :
15 Jumlah Poskesdes :
16 Jumlah Poskeskel
17 Jumlah Poskestren :
18 Jumlah Pos UKK ( Upaya Kesehatan :
19 Jumlah Posbindu PTM :
20 Jumlah Saka Bhakti Husada :
21 Jumlah Organisasi Masyarakat/LSM :
22 Jumlah Panti Asuhan :
23 Jumlah Panti Wreda :
24 Jumlah Panti Sehat
25 Jumlah PAUD :
26 Jumlah Desa/Kelurahan Siaga :
27 Jumlah Desa/Kelurahan Siaga Aktif :

V Data Program
1 Kesehatan Lingkungan
1 Jumlah TTU Prioritas :
2 Jumlah SAB :
3 Jumlah TPM yang ada / terdaftar :

VI Data Morbiditas
a Angka Kesakitan :
b Jumlah 10 Penyakit terbesar
1 1 :
2 :
3 :
4 :
5 :
6 :
7 :
 8 :
9 :
10 :

3 Kejadian Luar Biasa

Jumlah
No Jenis Penyakit
kasus
 Lampiran 1
ESMAS X TAHUN (N-1)

Pedesaan/ Perkotaan/ Terpencil

Rawat Inap/ Non Rawat Inap
Persalinan/ Umum/ Poned/.....

km2
%
%
desa/kel
desa/kel
desa/kel
desa/kel

orang
orang
orang

PEREMPUAN
 KK
Rumah Tangga
rumah
KK
Jiwa
KK
orang
orang
orang
orang
orang
orang
bayi
anak
orang
pasang

buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah

murid
murid
murid
murid
murid
murid
mahasiswa
mahasiswa
santri
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang

orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang

orang
orang
orang
orang
orang
orang

orang
orang
orang
orang
orang
orang

buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
orang
orang
orang
orang
orang
orang
 orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
kelompok
Tapos
Pos
Pos
Pos
Pos
Pos
Pos
Pos
Pos
Pos
SBH
kelompok
buah
buah
buah
orang
desa
desa

buah
buah
buah

( %)
( %)
( %)
( %)
( %)
( %)
( %)
 ( %)
( %)
( %)

Attack Rate (%)

 PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS

PUSKESMAS :
KAB//KOTA :
1
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0
(1) (2) (3) (4)
1.1 MANAJEMEN UMUM
1.Rencana 5 (lima ) Rencana 5 ( lima ) tahunan sesuai Tidak ada
Tahunan visi, misi, tugas pokok dan fungsi
Puskesmas bedasarkan pada
analisis kebutuhan masyarakat
akan pelayanan kesehatan sebagai
upaya untuk meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat secara
optimal
2.RUK Tahun ( N+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada
Puskesmas untuk tahun yad
( N+1) dibuat berdasarkan analisa
situasi, kebutuhan dan harapan
masyarakat dan hasil capaian
kinerja, prioritas serta data 2
( dua) tahun yang lalu dan data
survei, disahkan oleh Kepala
puskesmas
3.RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Tidak ada
bulanan/Tahunan Kegiatan ( RPK ), sebagai acuan
pelaksanaan kegiatan yang akan
dijadwalkan selama 1 tahun
dengan memperhatikan visi misi
dan tata nilai Puskesmas

4.Lokakarya Mini bulanan Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada

(lokmin bulanan) membahas review kegiatan, dokumen
permasalahan LP, corrective
action, beserta tindak lanjutnya
secara lengkap. Dokumen lokmin
awal tahun memuat penyusunan
POA, briefing penjelasan program
dari Kapus dan detail pelaksanaan
program ( target, strategi
pelaksana) dan kesepakatan
pegawai Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi.
5.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Lintas Tidak
tribulanan (lokmin Sektor (LS) membahas review ada
tribulanan) kegiatan, permasalahan LP, dokumen
corrective action, beserta
tindak lanjutnya secara
lengkap tindak lanjutnya.
Dokumen memuat evaluasi
kegiatan yang memerlukan
peran LS
6. Survei Keluarga Sehat Survei meliputi: 1. KB 2. Survey
(12 Indikator Keluarga Persalinan di faskes 3. Bayi Kurang
Sehat) dengan imunisasi dasar dari 30
lengkap, bayi dengan ASI %
eksklusif 4. Balita ditimbang 5.
Penderita TB, hipertensi dan
gangguan jiwa mendapat
pengobatan, tidak merokok,
JKN, air bersih dan jamban
sehat yang dilakukan oleh
Puskesmas dan jaringannya
,ada bukti survei, laporan,
analisa dan rencana tindak
lanjut
7.Survei Mawas Diri Kegiatan mengenali keadaan Tidak
(SMD) dan masalah yang dihadapi dilakuka
masyarakat serta potensi yang n
dimiliki masyarakat untuk
mengatasi masalah tersebut.
Hasil identifikasi dianalisis
untuk menyusun upaya,
selanjutnya masyarakat dapat
digerakkan untuk berperan aktif
dalam memperkuat upaya
perbaikannya sesuai batas
kewenangannya
8. Pertemuan dengan Pertemuan dengan masyarakat tidak ada
masyarakat dalam rangka dalam rangka pemberdayaan pertemua
pemberdayaan individu, ( meliputi keterlibatan dalam n
keluarga dan kelompok perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi kegiatan ) individu,
keluarga dan kelompok
9.SK Tim mutu dan Urain Tugas SK Kepala Puskesmas dan uraian tugas Tidak ada
Tim Mutu ( UKM sesnsial,UKM
pengembangan,UKP,Administrasi
Manajemen,Mutu,PPI,Keselamatan pasien
serta audit Internal ) serta dilaksanakan
evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas minimal sekali dalam setahun.
10 .Rencana program mutu dan
keselamatan pasien
11. Pengelolaan Resiko di
Puskesmas
Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan Tidak ada
mutu dan keselamatan pasien, lengkap
dengan sumber dana dan sumber
daya,jadwal audit internal,kerangka acuan
kegiatan dan notulen serta bukti
pelaksanaan serta evaluasinya
Melakukan identifikasi resiko dan Tidak ada
membuat register resiko, Admin, dokumen
UKM dan UKP, membuat laporan
Insiden KTD,KPC,KTC,KNC,
melakukan analisa, melakukan
tindak lanjut dan evaluasi,
membuat pelaporan ke Dinkes

12. Pengelolaan Pengaduan Pengelolaan pengaduan meliputi tidak ada

Pelanggan menyediakan media pengaduan,
mencatat pengaduan ( kotak saran,
sms, email, Wa,Telp dll )
dilakukan analisa, membuat
rencana tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi
13. Survey kepuasan Survey kepuasan adalah kegiatan Tidak ada
Masyarakat dan survei yang dilakukan untuk mengetahui dokumen
Kepuasan Pasien kepuasan masyarakat/pasien
terhadap kegiatan/pelayanan yang
telah dilakukan Puskesmas
14. Audit Internal Pemantauan Mutu pelayanan Tidak
sepanjang tahun, meliputi Audit Dilakuka
input,Proses ( PDCA ) dan n
output Pelayanan, ada jadwal
selama setahun, instrumen,
hasil dan laporan audit internal

15. Rapat Tinjauan RTM dilakukan minimaal 2x / Tidak

Manajemen
16. Penyajian/Updating
data dan informasi
tahun untuk meninjau kinerja ada RTM
sistim manajemen mutu dan
kinerja pelayanan/upaya
puskesmas untuk memastikan
kelanjutan,
kesesuaian,kecukupan dan
efektifitas sistim pelayanan,
menghasilkan luaran Rencana
perbaikan serta peningkatan
Mutu
Penyajian/Updating data dan Tidak
Informasi : Capaian program ada data
( PKP ) KS, Hasil
SMD,IKM,Data dasar, Data
Kematian Ibu dan Anak, Status
Gizi, Kesling,SPM, Pemantuan
standart Puskesmas
1.2 MANAJEMEN NPERALATAN DAN SARANA KESEHATAN
1. Updating Data Aplikasi Sarana, Pembaharuan data ASPAK yang Belum
prasarana, dan Alat Kesehatan dilakukan secara berkala paling sedikit 2 ( pernah
( ASPAK ) dua ) kali dalam setahun setiap tanggal 30 dilakukan
Juni dan 31 desember di ntahun berjalan. updating
Data ASPAK sesuai dengan kondisi riil di data
Puskesmas isian data lengkap apabila
rincian keterangan data sarana, prasarana,
alat kesehatan diisi lengkap contoh :
nomer seri, merk, type, tahun pengadaan
alkes dsb diisi lengkap
2. Analisa data ASPAK dan Analisis data ASPAK berisi ketersediaan Tidak ada
rencana tindak lanjut sarana, prasarana dan alkes ( SPA ) di analisis data
masing-masing ruangan dan kebutuhan
SPA yang belum terpenuhi. Tindak lanjut
berisi upaya yang akan dilakukan dalam
pemenuhan kebutuhan SPA
3. Pemeliharaan prasarana Pemeliharaan prasarana terjadwal serta Tidak ada
Puskesmas dilakukan, dilengkapi dengan jadwal dan Jadwal
bukti pelaksanaan pemeliharaa
n prasarana
dan tidak
dilakukan
pemeliharaa
n
4. Kalibrasi alat kesehatan Kalibrasi alkes dilakukan sesuai dengan Tidak ada
daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal
ada jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi
kalibrasi dan tidak
dilakukan
kalibrasi
5. Perbaikan dan pemeliharaan Perbaikan dan pemeliharaan peralatan Tidak ada
peraltan medis dan non medis medis dan non medis terjadwal dan sudah jadwal
dilakukan yang dibuktikan dengan adanya pemeliharaa
jadwal dan bukti pelaksanaan n peralatan
dan tidak
dilakukan
pemeliharaa
n
1.3 MANAJEMEN KEUANGAN
1. Data realisasi keuangan Realisasi capaian keuangan yang disertai Tidak ada
bukti data

2. Data Keuangan dan Laporan Data Pencatatan pelaporan Tidak ada

Pertanggung Jawaban pertanggungjawaban keuangan ke dinkes, data
penerimaan,pengeluaran, realisasi capaian
keuangan yg disertai bukti

1.4 Manajemen Subember Daya manusia

1. Rencana Kebutuhan Metode Perhitungan Kebutuhan Tidak

Tenaga ( Renbut ) SDM kesehatan secara Riil dilakuka
sesuai kompetensi berdasarkan n
beban kerja
 2. SK,Urain Tugas Pokok SK PJ dg uraian tugas Pokok Tidak
serta uraian tugas dan Tugas Integrasi ada
integrasi dokumen

3. Data Kepegawaian STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil Tidak

1.5. manajemen Pelayanan Kefarmasian
1. SOP Pelayanan Kefarmasian SOP Pengelolaan sediaan farmasi
2. Sarana Prasarana Pelayanan Sarana prasarana yang tersetandar dalam
Kefarmasian
3.Data dan Informasi Pelayanan Data dan Informasi terkait pengelolaan
Kefarmasian
TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- V)
pengembangan SDM ( setifikat
pelatihan,seminar, worshoop dll ) analisa ada
pemenuhan standart jumlah dan dokumen
kompetensi SDM Puskesmas RTL, TL
dan Evaluasinya
Tidak ada
( perencanaan,permintaan/pengadaan,pene SOP
rimaan,penyimpanan,distribusi,pencatatan
, pelaporan dll dan pelayanaan farmasi
klinik ( penyimpanan
obat,konseling,evaluasi penggunaan
obat,pemanyauan terapi obat 0
Tidak ada
pengelolaan sediaan farmasi ( adanya
pallet,rak obat,lemariobat,lemari
narkotika, lemaro es,APAR, pengatur
suhu,termohigrometer,kartu stok dan
sarana pendukung farmasi klinik ( alat
peracik obat, etiket dll
Tidak ada
sediaan farmasi ( Pencatatan kartu data
Stok,sistim informasi stok obat,laporan
Narkotika/Psikotropika,LPLPO,Laporan
Ketersediaan Obat) maupun layanan
farmasi klinik ( dokumen PIO,
Konseling,EPO,PTO,MESO,Laporan
POR,kesesuaian obat dengan Fornas)
secara lengkap rutin dan tepat waktu)

Interprettasi rata2 manajemen:

1. Baik bila nilai rata-
rata > 8,5
2. Cukup bila nilai rata-
rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-
rata <5,5
INERJA MANAJEMEN PUSKESMAS

Hambata
Skala
Hasil Analisa n/Permas
Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 alahan
(5) (6) (7) (8)
0
Ada tidak sesuai visi, Ada sesuai visi, misi, Ada sesuai visi, misi,
misi, tugas pokok dan tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi
fungsi Puskesmas tidak fungsi Puskesmas Puskesmas bedasarkan
bedasarkan pada analisis tidak bedasarkan pada pada analisis kebutuhan
kebutuhan masyarakat analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat

Ada tidak sesuai visi, Ada sesuai visi, misi, Ada sesuai visi, misi,
misi, tugas pokok dan tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi
fungsi Puskesmas tidak fungsi Puskesmas Puskesmas bedasarkan
berdasarkan pada tidak bedasarkan pada pada analisis kebutuhan
analisis kebutuhan analisis kebutuhan masyarakat dan kinerja,
masyarakat dan kinerja masyarakat dan ada pengesahan kepala
kinerja Puskesmas

Dokumen RPK tidak Dokumen RPK sesuai Dokumen RPK sesuai

sesuai RUK, tidak ada RUK, tidak ada RUK, ada pembahasan
pembahasan dengan pembahasan dengan dengan lintas Program
lintas Program maupun lintas Program maupun Lintas sektor
Lintas sektor dalam maupun Lintas sektor dalam penentuan
penentuan jadwalnya dalam penentuan jadwalnya
jadwalnya
Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Ada, dokumen yang
memuat evaluasi Dokumen corrective menindaklanjuti hasil
bulanan pelaksanaan action,dafar hadir, lokmin bulan sebelumnya
kegiatan dan langkah notulen hasil
koreksi lokmin,undangan
rapat lokmin tiap
bulan lengkap
 Ada, dokumen tidak Ada Dokumen Ada, dokumen yang
memuat evaluasi corrective menindaklanjuti hasil
bulanan pelaksanaan action,dafar hadir, lokmin yang melibatkan
kegiatan dan langkah notulen hasil peran serta LS
koreksi lokmin,undangan
rapat lokmin
lengkap

Dilakukan Survey > Dilakukan Survey > Dilakukan Survey > 30

30 %, dilakukan 30 %, dilakukan %, dilakukan intervensi
intervensi awal dan intervensi awal , awal , dilakukan entry
dilakukan entry data dilakukan entry data data aplikasi , dilakukan
aplikasi aplikasi dan analisis hasil survey dan
dilakukan analisis dilakukan intervensi
hasil survey lanjut

Ada dokumen KA dan Ada dokumen KA Ada dokumen KA dan

SOP MMD tapi belum dan SOP MMD SOP MMD
dilaksanakan dilaksanakan , ada dilaksanakan , ada
rekapan hasil MMD, rekapan hasil MMD,
tidak ada analisis ada analisis dan jenis
dan jenis kegiatan kegiatan yang
yang dibutuhkan dibutuhkan masyarakat
masyarakat

Ada pertemuan minimal Ada pertemuan Ada pertemuan minimal 2

2 kali se tahun minimal 2 kali kali setahun, ada hasil
setahun, ada hasil pembahasan untuk
pembahasan untuk pemberdayaan
pemberdayaan masyarakat , ada tindak
masyarakat lanjut pemberdayaan
Ada SK Tim Mutu, tidak ada Ada SK Tim Mutu, ada Ada SK Tim Mutu, ada uraian
uraian tugas uraian tugas , tidak ada tugas , ada evaluasi pelaksanaan
evaluasi pelaksanaan uraian tugas
uraian tugas
Ada rencana pelaksanaan Ada rencana pelaksanaan Ada rencana pelaksanaan
kegiatan perbaikan dan kegiatan perbaikan dan kegiatan perbaikan dan
peningkatan mutu, tidak ada peningkatan mutu, ada peningkatan mutu lengkap
bukti pelaksanaan dan bukti pelaksanaan, belum dengan sumber dana sumber
evaluasinya ada evaluasinya daya, ada bukti pelaksanaan dan
ada evaluasinya
ada identifikasi resikoada identifikasi resiko ada identifikasi resiko dan
dan membuat register dan membuat register membuat register resiko,
resiko, Admin, UKM resiko, Admin, UKM Admin, UKM dan UKP,
dan UKP, tidak ada dan UKP, ada laporan ada laporan Insiden
laporan Insiden Insiden KTD,KPC,KTC,KNC,
KTD,KPC,KTC,KNC, KTD,KPC,KTC,KNC, t,ada analisa tindak lanjut
analisa tindak lanjut dan
tidak ada analisa dan evaluasi, membuat
evaluasi, membuat tindak lanjut dan pelaporan ke Dinkes
pelaporan ke Dinkes evaluasi, membuat
pelaporan ke Dinkes
Media dan data tidak Media dan data ada Media dan data ada
lengkap, ada analisa lengkap, ada analisa lengkap, dengan analisa s,
rencana tindak lanjut sebagian ada, rencana rencana tindak lanjut dan
dan evaluasi belum ada tindak lanjut dan evaluasi
evaluasi belum ada

Data tidak lengkap, Data lengkap, Data lengkap, Analisa ada

Analisa, RTL,TL dan Analisa sebagian ada , , RTL,TL dan evaluasi
evaluasi serta publikasi RTL,TL dan evaluasi serta publikasi ada
belum ada serta publikasi belum
ada
Dilakukan dokumen Dilakukan dokumen Dilakukan dokumen
lengkap, tidak ada lengkap, ada lengkap, ada analisa,
analisa, RTL, TL dan analisa, tidak ada ada RTL, TL dan
Evaluasi RTL, TL dan Evaluasi
Evaluasi

Dilakukan 1 kali Dilakukan 2 kali Dilakukan 2 kali

setahun, dokumen setahun, dokumen setahun, dokumen
notulen, daftar hadir notulen, daftar hadir notulen, daftar hadir
lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa, ada
RTL belum ada ada RTL, Tindak RTL, Tindak Lanjut dan
Tindak Lanjut dan Lanjut dan belum evaluasi
evaluasi dilakukan evaluasi

Kelengkapan data 50 Kelengkapan data Lengkap 100 %

% 75 %
 0
Data diupdate 1 kali setahun. Data diupdate 1 kali Data telah di update minimal 2
Isian data tidak lengkap setahun, isian data lengkap kali setahun, isian data lengkap

Ada analisis data, rencana Ada analisis data SPA, Ada analisis data lengkap dengan
tindak lanjut, tindak lanjut dan rencana tindak lanjut, tidak rencana tindak lanjut, tindak
evaluasi belum ada ada tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi
evaluasi

Ada jadwal pemeliharaan dan Ada jadwal pemeliharaan Ada jadwal pemeliharaan dan
tidak dilakukan pemeliharaan dan dilakukan dilakukan pemeliharaan ada bukti
pemeliharaan tidak ada pelaksanaan
bukti pelaksanaan

Ada jadwal kalibrasi dan tidak Ada jadwal kalibrasi dan Ada jadwal kalibrasi dan
dilakukan kalibrasi dilakukan kalibrasi tindak dilakukan kalibrasi ada bukti
ada bukti pelaksanaan pelaksanaan

Ada jadwal pemeliharaan dan Ada Jadwal pemeliharaan Ada jadwal pemeliharaan dan
tidak dilakukan pemeliharaan dan dilakukan dilakukan pemelihraan ada bukti
pemeliharaan. Tidak ada pelaksanaan
bukti pelaksanaan

Data/laporan tidak lengkap,
belaum dilakuakan analisa,
rencana tindak lanjut,tindak
lanjut dan evaluasi
Data dan laporan tidak
lengkap, belum ada analisa,
RTL, TL dan Evaluasi
0
Data/laporan lengkap, ada Ada data/laporan keuangan,
sebagian analisa, belum analisa lengkap dengan rencana
ada rencana tindak lanjut, tindak lanjut, tindak lanjut dan
tindak lanjut dan evaluasi evalusi
Data dan laporan lengkap, Data dan laporan lengkap, analisa
analisa sebagian ada, lengkap, RTL,TL dan Evaluasi
RTL,TL dan evaluasi ada
belum ada

0
Ada dokumen renbut Ada dokumen Terpenuhi Data
dengan hasil < 4 jenis renbut dengan hasil kebutuhan sesuai
nakes dari 9 sesuai < 7 jenis nakes dari Standart
kebutuhan 9 sesuai kebutuhan (
termasuk
dr,drg,bidan,perawat
)
 ada SK PJ dan uraian ada SK PJ dan Lengkap
Tugas 50 % uraian Tugas 75 %

Data tidak Data lengkap, ada Lengkap

lengkap,tidak ada analisa sebagian,ada
analisa,RTL,TL dan RTL,TL dan belum
Evaluasi ada Evaluasi
0
Ada SOP tidak lengkap SOP Lengkap SOP Lengkap dan ada bukti
pelaksanaan SOP

Tidak lengkap tidak sesuai Lengkap sesuai kebutuhan lengkap sesuai kebutuhan seuai
kebutuhan SOP

Data tidak lengkap, tidak ada Data lengkap, ada analisa, Data lengkap, ada analisa,
analisa,tidak terarsip dengan terarsip dengan terarsip dengan baik,rencana
baik,rencana tindak lanjut dan baik,rencana tindak lanjut tindak lanjut dan evaluasi ada
evaluasi belum ada dan evaluasi belum ada

0
RATA RATA 0
RTL
 Lampiran 3
INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS

% Kinerja Puskesmas
Target Pencapaian Ketercapa
Pelayanan Kesehatan/ Target % Analisa Akar
Tahun Satuan Total (dalam ian Rencana Tindak
No Program/Variabel/Sub Variabel Sasaran Cakupan Sub Penyebab
2019 sasaran Sasaran satuan Variabel Program Target Lanjut
Program Riil Variabel Masalah
(dalam %) sasaran) Tahun n

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.1.UKM ESSENSIAL #DIV/0!
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan #DIV/0!
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)   66.27
1.Rumah Tangga yang dikaji 20% Rumah
Tangga 2000 400 300 15.00 75.00

2.Institusi Pendidikan yang 50% Institusi

dikaji Pendidikan 12 6 4 33.33 66.67

3. Pondok Pesantren ( Ponpes) 70% Ponpes

yang dikaji 10 7 4 40.00 57.14

2.1.1.2.Tatanan Sehat 0.00

1.Rumah Tangga Sehat yang 62% Rumah
memenuhi 10 indikator PHBS Tangga
2000 1240 0.00 0.00

2. Institusi Pendidikan yang 70% Institusi

memenuhi 7-8 indikator PHBS Pendidikan 12 8.4 0.00 0.00
(klasifikasi IV)

3.Pondok Pesantren yang 30% Ponpes

memenuhi 16-18 indikator
PHBS Pondok Pesantren 10 3 0.00 0.00
(Klasifikasi IV)

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan  #DIV/0!

1.Kegiatan intervensi pada 100% Rumah
Kelompok Rumah Tangga Tangga 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
 2. Kegiatan intervensi pada 100% Institusi
Institusi Pendidikan Pendidikan 12 12 0.00 0.00

3.Kegiatan intervensi pada 100% Ponpes

10 10 0.00 0.00
Pondok Pesantren

2.1.1.4.Pengembangan UKBM #DIV/0!

1. Posyandu Balita PURI 74% Posyandu
(Purnama Mandiri) 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.Poskesdes/ Poskeskel Aktif 98% Ponkesdes/Po

skeskel 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif  #DIV/0!

1.Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98% Desa
0 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.Desa/Kelurahan Siaga Aktif 15% Desa

PURI (Purnama Mandiri ) 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

3.Pembinaan Desa/Kelurahan 100% Desa

Siaga Aktif 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan

#DIV/0!
Pemberdayaan Masyarakat
1.Promosi kesehatan untuk 100% Puskesmas &
program prioritas di dalam Jaringannya
gedung Puskesmas dan
jaringannya (Sasaran 0 #DIV/0! #DIV/0!
masyarakat )

2..Promosi kesehatan untuk 100% kali

program prioritas melalui
pemberdayan masyarakat di
bidang kesehatan ( kegiatan di 0 #DIV/0! #DIV/0!
luar gedung Puskesmas)

3. Promosi kesehatan program 81% Sekolah

prioritas di Sekolah (SD dan 0 #DIV/0! #DIV/0!
SMP)
 4 Pengukuran dan Pembinaan 95% UKBM
tingkat perkembangan UKBM 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan #DIV/0!

2.1.2.1.Penyehatan Air #DIV/0!
1.Pengawasan Sarana Air 20% SAB
Bersih ( SAB ) 100 20 30 30.00 150.00

2.SAB yang memenuhi syarat 85% SAB

kesehatan 0 #DIV/0! #DIV/0!

86% RT
3.Rumah Tangga yang
0 #DIV/0! #DIV/0!
memiliki akses terhadap SAB

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

#DIV/0!

1.Pembinaan Tempat 60% TPM

Pengelolaan Makanan (TPM) 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.TPM yang memenuhi syarat 45% TPM

kesehatan 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi

Dasar #DIV/0!

1..Pembinaan sanitasi 40% Rumah

0 #DIV/0! #DIV/0!
perumahan
2.Rumah yang memenuhi 75% Rumah
syarat kesehatan 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum

#DIV/0!
( TTU )
1.Pembinaan sarana TTU 88% TTU
0 #DIV/0! #DIV/0!
Prioritas
2.TTU Prioritas yang 63% TTU
memenuhi syarat kesehatan 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) #DIV/0!

1.Konseling Sanitasi 10% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
 2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
3.Intervensi terhadap pasien 40% orang
0 #DIV/0! #DIV/0!
PBL yang di IS

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat

( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat #DIV/0!

1. KK memiliki Akses 87% RT

0 #DIV/0! #DIV/0!
terhadap jamban sehat
2. Desa/kelurahan yang sudah 70% Desa/kel
0 #DIV/0! #DIV/0!
ODF
3.Jamban Sehat 75% Jamban 0 #DIV/0! #DIV/0!
4. Pelaksanaan Kegiatan 75% Desa/kel
STBM di Puskesmas 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana #DIV/0!

2.1.3.1.Kesehatan Ibu #DIV/0!
1.Pelayanan kesehatan untuk 100% ibu hamil
ibu hamil (K1) 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.Pelayanan kesehatan untuk 100% ibu hamil

ibu hamil (K4) 0 #DIV/0! #DIV/0!

3.Pelayanan Persalinan oleh 100% orang

tenaga kesehatan (Pn) 0 #DIV/0! #DIV/0!

4.Pelayanan Persalinan oleh 100% orang

tenaga kesehatan di fasilitas 0 #DIV/0! #DIV/0!
kesehatan (Pf)

5.Pelayanan Nifas oleh tenaga 97% orang

kesehatan (KF) 0 #DIV/0! #DIV/0!

6.Penanganan komplikasi 80% orang

kebidanan (PK) 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.3.2. Kesehatan Bayi #DIV/0!

1.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus pertama ( KN1) 0 #DIV/0! #DIV/0!
 2.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus 0 - 28 hari (KN
0 #DIV/0! #DIV/0!
lengkap)

3.Penanganan komplikasi 80% bayi

neonatus 0 #DIV/0! #DIV/0!

4.Pelayanan kesehatan bayi 29 97% bayi

hari - 11 bulan 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah #DIV/0!

1. Pelayanan kesehatan anak 83% balita
balita (12 - 59 bulan) 0 #DIV/0! #DIV/0!

2. Pelayanan kesehatan balita 100% balita

(0 - 59 bulan) 0 #DIV/0! #DIV/0!

3.Pelayanan kesehatan Anak 82% anak

pra sekolah (60 - 72 bulan) 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan

Remaja #DIV/0!

1. Sekolah setingkat 100% sekolah

SD/MI/SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan 0 #DIV/0! #DIV/0!
penjaringan kesehatan

2. Sekolah setingkat 100% sekolah

SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan 0 #DIV/0! #DIV/0!
penjaringan kesehatan

3. Sekolah setingkat 92.50% sekolah

SMA/MA/SMK/SMALB yang
melaksanakan pemeriksaan
0 #DIV/0! #DIV/0!
penjaringan kesehatan

4.Pelayanan Kesehatan pada 100% orang

Usia Pendidikan Dasar kelas I
setingkat SD/MI/SDLB 0 #DIV/0! #DIV/0!
 5.Pelayanan Kesehatan pada 100% orang
Usia Pendidikan Dasar kelas
VII setingkat 0 #DIV/0! #DIV/0!
SMP/MTs/SMPLB

6.Setiap anak pada usia 100% orang

pendidikan dasar ( kelas I dan
VII ) mendapatkan skrining
kesehatan sesuai standar 0 #DIV/0! #DIV/0!

7. Murid kelas X setingkat 92.50% orang

SMA/MA/SMK/SMALB yang
diperiksa penjaringan 0 #DIV/0! #DIV/0!
kesehatan

8.Pelayanan kesehatan remaja 83% orang

0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) #DIV/0!

1.KB aktif (Contraceptive 70% orang
Prevalence Rate/ CPR) 0 #DIV/0! #DIV/0!

2. Peserta KB baru 10% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

3. Akseptor KB Drop Out 3.50% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
4. Peserta KB mengalami 3.50% orang
0 #DIV/0! #DIV/0!
komplikasi
5. Peserta KB mengalami efek 12.50% orang
0 #DIV/0! #DIV/0!
samping
6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
7. KB pasca persalinan 60% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
8. Ibu hamil yang diperiksa 95% orang
0 #DIV/0! #DIV/0!
HIV

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi #DIV/0!

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat #DIV/0!
1.Pemberian kapsul vitamin A 85% bayi
dosis tinggi pada bayi umur 6- 0 #DIV/0! #DIV/0!
11 bulan
 2.Pemberian kapsul vitamin A 85% balita
dosis tinggi pada balita umur
12-59 bulan 2 (dua) kali 0 #DIV/0! #DIV/0!
setahun

3.Pemberian 90 tablet Besi 95% bumil

pada ibu hamil 0 #DIV/0! #DIV/0!

4.Pemberian Tablet Tambah 30% orang

Darah pada Remaja Putri 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi #DIV/0!

1.Pemberian PMT-P pada 85% Balita
balita kurus 0 #DIV/0! #DIV/0!

2. Ibu Hamil KEK yang 80% Bumil

mendapat PMT-Pemulihan 0 #DIV/0! #DIV/0!

3..Balita gizi buruk mendapat 100% Balita

perawatan sesuai standar 0 #DIV/0! #DIV/0!
tatalaksana gizi buruk

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi #DIV/0!

1.Penimbangan balita D/S 80% balita 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.Balita naik berat badannya 60% balita
(N/D) 0 #DIV/0! #DIV/0!

3.Balita Bawah Garis Merah 1.80% Balita

(BGM) 0 #DIV/0! #DIV/0!

4.Rumah Tangga 90% RT

mengkonsumsi garam 0 #DIV/0! #DIV/0!
beryodium

5.Ibu Hamil Kurang Energi 19.70% Bumil

Kronis (KEK) 0 #DIV/0! #DIV/0!

6. Bayi usia 6 (enam ) bulan 47% Bayi

mendapat ASI Eksklusif 0 #DIV/0! #DIV/0!

7. Bayi yang baru lahir 47% bayi

mendapat IMD (Inisiasi 0 #DIV/0! #DIV/0!
Menyusu Dini )

8 Balita pendek (Stunting ) 25.20% balita 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit #DIV/0!
2.1.5.1. Diare #DIV/0!
1.Pelayanan Diare Balita 100% Balita 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Penggunaan oralit pada 100% Balita
0 #DIV/0! #DIV/0!
balita diare
3. Penggunaan Zinc pada 100% Balita
balita diare 0 #DIV/0! #DIV/0!

4. Pelaksanaan kegiatan 100%

Layanan Rehidrasi Oral Aktif 0 #DIV/0! #DIV/0!
(LROA)

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) #DIV/0!

Penemuan penderita 85% orang
Pneumonia balita 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.5.3.Kusta #DIV/0!
1. Pemeriksaan kontak dari 80% orang
0 #DIV/0! #DIV/0!
kasus Kusta baru
2. Kasus Kusta yang dilakukan 95% orang
PFS secara rutin 0 #DIV/0! #DIV/0!

3. RFT penderita Kusta 90% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

4. Penderita baru pasca 97% orang
pengobatan dengan score
kecacatannya tidak bertambah 0 #DIV/0! #DIV/0!
atau tetap

5. Kasus defaulter Kusta 95% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

6. Proporsi tenaga kesehatan 95% orang
Kusta tersosialisasi 0 #DIV/0! #DIV/0!

7. Kader kesehatan Kusta 95% orang

tersosialisasi 0 #DIV/0! #DIV/0!

8. SD/ MI telah dilakukan 100% SD/MI

screening Kusta 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru #DIV/0!

1.Kasus TBC yang ditemukan 90% orang
500 450 480 96.00 106.67
dan diobati
 2.Terduga TBC yang 100% orang
mendapatkan pelayanan 0 #DIV/0! #DIV/0!
diagnostik baku

3.Angka Keberhasilan 90% 0

pengobatan kasus TBC 0 #DIV/0! #DIV/0!
( Success Rate/SR)

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS #DIV/0!

1. Sekolah (SMP dan 100% anak
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan 0 #DIV/0! #DIV/0!
HIV/AIDS

2. Orang yang beresiko 100% orang

terinfeksi HIV mendapatkan 0 #DIV/0! #DIV/0!
pemeriksaan HIV

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) #DIV/0!

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) 95% rumah 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Penderita DBD ditangani 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
3.PE kasus DBD 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
2.1.5.7. Malaria #DIV/0!

1.Penderita Malaria yang 100% orang

0 #DIV/0! #DIV/0!
dilakukan pemeriksaan SD

2.Penderita positif Malaria 100% orang

yang diobati sesuai standar 0 #DIV/0! #DIV/0!
(ACT)
3.Penderita positif Malaria 100% orang
0 #DIV/0! #DIV/0!
yang di follow up

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies #DIV/0!

1.Cuci luka terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.Vaksinasi terhadap kasus 100% orang

gigitan HPR yang berindikasi 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi #DIV/0!
1.IDL (Imunisasi Dasar 93% orang
Lengkap) 0 #DIV/0! #DIV/0!

2. UCI desa 95% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

3.Imunisasi Lanjutan Baduta 80% orang
( usia 18 sd 24 bulan) 0 #DIV/0! #DIV/0!

4. Imunisasi DT pada anak 98% orang

0 #DIV/0! #DIV/0!
kelas 1 SD
5. Imunisasi Campak pada 98% orang
0 #DIV/0! #DIV/0!
anak kelas 1 SD
6. Imunisasi TT pada anak SD 98% orang
0 #DIV/0! #DIV/0!
kelas 2 dan 3
7. Imunisasi TT5 pada WUS 85% orang
0 #DIV/0! #DIV/0!
(15-49 th)
8.Imunisasi TT2 plus bumil 85% orang
0 #DIV/0! #DIV/0!
(15-49 th)
9. Pemantauan suhu lemari es 100%
0 #DIV/0! #DIV/0!
vaksin
10..Ketersediaan catatan stok 100%
0 #DIV/0! #DIV/0!
vaksin
11. Laporan KIPI Zero 90% laporan
reporting / KIPI Non serius 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) #DIV/0!

1. Laporan STP yang tepat 80% laporan
0 #DIV/0! #DIV/0!
waktu
2.Kelengkapan laporan STP 90% laporan
0 #DIV/0! #DIV/0!

3.Laporan C1 tepat waktu 80% laporan 0 #DIV/0! #DIV/0!

4.Kelengkapan laporan C1 90% laporan 0 #DIV/0! #DIV/0!
5.Laporan W2 (mingguan) 80% laporan
yang tepat waktu 0 #DIV/0! #DIV/0!

6.Kelengkapan laporan W2 90% laporan

(mingguan) 0 #DIV/0! #DIV/0!

7.Grafik Trend Mingguan 100% 0

Penyakit Potensial Wabah 0 #DIV/0! #DIV/0!
 8.Desa/ Kelurahan yang 100% desa/keluraha
mengalami KLB ditanggulangi n
0 #DIV/0! #DIV/0!
dalam waktu kurang dari 24
(dua puluh empat) jam

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular #DIV/0!

1. Desa/ Kelurahan yang 50% desa/keluraha
melaksanakan kegiatan n 0 #DIV/0! #DIV/0!
Posbindu PTM

2.Sekolah yang ada di wilayah 50% sekolah

Puskesmas atau Puskesmas 0 #DIV/0! #DIV/0!
melaksanakan KTR
3. Setiap warga negara 100% orang
Indonesia usia 15 - 59 tahun
mendapatkan skrining 0 #DIV/0! #DIV/0!
kesehatan sesuai standar

4. Deteksi Dini Kanker Leher 10% orang

rahim dan kanker Payudara 0 #DIV/0! #DIV/0!
pada wanita usia 30 - 50 tahun
 Lampiran 4
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

% Kinerja Puskesmas
Target
Pencapaian
Pelayanan Kesehatan/ Tahun Target Ketercapaia Analisa Akar
Satuan Total (dalam %Cakupa Rencana
No Program/Variabel/Sub Variabel 2019 Sasaran Sub n Target Penyebab
sasaran Sasaran satuan n Riil Variabel Program Tahun n Tindak Lanjut
Program (dalam Variabel Masalah
sasaran)
%)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.2. UKM PENGEMBANGAN #DIV/0!
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan
Masyarakat ( Perkesmas) 57.1
1. Cakupan kunjungan rumah 100% rumah 2000 2000 2000 100.0 100.0
2. Individu dan keluarganya dari 70% orang
keluarga rawan yang mendapat
keperawatan kesehatan masyarakat 1000 700 500 50 71.4
( Home care)

3.Kenaikan tingkat kemandirian 50% keluarga

keluarga setelah pembinaan 500 250 0 0.0

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa 99.7

1.Pemberdayaan kelompok 35% kelompok
masyarakat terkait program
kesehatan jiwa
100 35 20 20 57.1

2. Setiap ODGJ berat mendapatkan 100% orang

pelayanan kesehatan sesuai standar
100 100 75 75 75.0

2. Cakupan Pelayanan Kesehatan 100% orang

Jiwa 100 100 100 100 100.0
3.Kasus ODGJ berat dengan kurang orang
pasung pada penduduk usia 15 - 69 dari 7 %
tahun
15 1.05 1 7 95.2
 4.Penanganan kasus kesehatan jiwa 30% orang
melalui rujukan ke Rumah Sakit / (Batas
Spesialis Maksim 3 0.9 1 33 111.1
al
rujukan)
5.Kunjungan rumah pasien jiwa 50% orang
50 25 15 30 60.0

2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat #DIV/0!

1.PAUD dan TK yang mendapat 50% orang 0
penyuluhan/pemeriksaan gigi dan
mulut
0 #DIV/0! #DIV/0!

2.Kunjungan ke Posyandu terkait 30% orang

kesehatan gigi dan mulut 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional #DIV/0!

1.Penyehat Tradisional Ramuan 10% orang
yang memiliki STPT 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.Penyehat Tradisional 10% orang
Keterampilan yang memiliki STPT
0 #DIV/0! #DIV/0!
3.Kelompok Asuhan Mandiri yang 10% desa
terbentuk 0 #DIV/0! #DIV/0!
4.Panti Sehat berkelompok yang 10% panti
berijin sehat 0 #DIV/0! #DIV/0!
5. Fasilitas Pelayanan Kesehatan 10% Fasyanke
Tradisional berkelompokyang strad
berijin
0 #DIV/0! #DIV/0!

6.Pembinaan ke Penyehat 35% orang

Tradisional
0 #DIV/0! #DIV/0!

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga #DIV/0!

1.Kelompok /klub olahraga yang 30% Kelompok
dibina
0 #DIV/0! #DIV/0!
2.Pengukuran Kebugaran Calon 70% orang
Jamaah Haji 0 #DIV/0! #DIV/0!
3.Pengukuran kebugaran jasmani 25% orang
pada anak sekolah 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera #DIV/0!
2.2.6.1.Mata #DIV/0!
1.Penemuan dan penanganan Kasus 20% orang
refraksi. 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.Penemuan kasus kelainan mata di 50% orang
Puskesmas 0 #DIV/0! #DIV/0!
3.Penemuan kasus katarak pada 30% orang
usia diatas 45 tahun 0 #DIV/0! #DIV/0!
4.Pelayanan rujukan mata 25% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.2.6.2.Telinga  #DIV/0!
1.Penemuan kasus penyakit telinga 40% orang
di puskesmas 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.Penemuan dan ditangani Kasus 40% orang
Serumen Prop 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia #DIV/0!

1.Pelayanan Kesehatan pada Usia 100% orang
Lanjut (usia > 60 tahun) yang di
screening
0 #DIV/0! #DIV/0!

2. Pelayanan Kesehatan pada Pra 75% orang

Lansia ( 45 - 59 ) dan Usia Lanjut (
>60 tahun )
0 #DIV/0! #DIV/0!

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja #DIV/0!

1.Pekerja formal yang mendapat 30% orang
konseling 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.Pekerja informal yang mendapat 30% orang
konseling 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Promotif dan preventif yang 30% kelompo
dilakukan pada kelompok k
kesehatan kerja
0 #DIV/0! #DIV/0!

2.2.9. Kesehatan Matra #DIV/0!

1.Hasil pemeriksaan kesehatan 100% orang
jamaah haji 3 bulan sebelum 0 #DIV/0! #DIV/0!
operasional terdata.
 Lampiran 5
Instrumen Penghitungan Kinerja UKP Puskesmas

Pencapaian % Kinerja Puskesmas

Pelayanan Kesehatan/ Target Ketercapaia Analisa Akar
Satuan Total Target (dalam %Cakupan Rencana
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2019 Sub n Target Penyebab
sasaran Sasaran Sasaran satuan Riil Variabel Program Tahun n Tindak Lanjut
Program (dalam %) Variabel Masalah
sasaran)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) #DIV/0!
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap #DIV/0!
1. Angka Kontak 15% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.Rasio Rujukan Rawat 5% kasus
Jalan Non Spesialistik 0 #DIV/0! #DIV/0!

3.Rasio Peserta Prolanis 50% orang

Rutin Berkunjung ke 0 #DIV/0! #DIV/0!
FKTP (RPPB)

4. Setiap penderita 100% orang

hipertensi mendapatkan 0 #DIV/0! #DIV/0!
pelayanan kesehatan sesuai
standar
5. Setiap penderita 100% orang
diabetes mellitus
mendapatkan pelayanan 0 #DIV/0! #DIV/0!
kesehatan sesuai standar

6.Kelengkapan pengisian 100% berkas

rekam medik 0 #DIV/0! #DIV/0!

7. Rasio gigi tetap yang 1% orang

ditambal terhadap gigi 0 #DIV/0! #DIV/0!
tetap yang dicabut
8.Bumil yang mendapat 100% gigi
pelayanan kesehatan gigi 0 #DIV/0! #DIV/0!

9.Pelayanan konseling gizi 5% bumil

0 #DIV/0! #DIV/0!

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat #DIV/0!

1.Kelengkapan pengisian 100% berkas
informed consent 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian #DIV/0!

 1.Kesesuaian item obat 80% item obat
yang tersedia dalam Fornas 0 #DIV/0! #DIV/0!

2 . Ketersediaan obat dan 85% obat

vaksin terhadap 20 item 0 #DIV/0! #DIV/0!
obat indikator

3. Penggunaan antibiotika 20% resep

pada penatalaksanaan 0 #DIV/0! #DIV/0!
ISPA non pneumonia

4.Penggunaan antibiotika 8% resep

pada penatalaksanaan 0 #DIV/0! #DIV/0!
kasus diare non spesifik

5.Penggunaan Injeksi 1% resep

pada myalgia 0 #DIV/0! #DIV/0!

6. Rerata item obat yang 2.6% resep

diresepkan 0 #DIV/0! #DIV/0!

7. Penggunaan Obat 68% resep

Rasional (POR) 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.3.4.Pelayanan laboratorium #DIV/0!

1.Kesesuaian jenis 60% jenis
pelayanan laboratorium 0 #DIV/0! #DIV/0!
dengan standar
2.Ketepatan waktu tunggu 100% menit
penyerahan hasil 0 #DIV/0! #DIV/0!
pelayanan laboratorium

3.Kesesuaian hasil 100% ,-

pemeriksaan baku mutu 0 #DIV/0! #DIV/0!
internal (PMI)

4. Pemeriksaan 100% orang

Hemoglobin pada ibu 0 #DIV/0! #DIV/0!
hamil K1

5. Pengambilan sputum 20% orang

BTA 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap #DIV/0!

1.Bed Occupation 40% tempat tidur
Rate(BOR) 1460 1994 54.6 136.6
3650
2.Kelengkapan pengisian 100% berkas
rekam medik rawat inap
0 #DIV/0! #DIV/0!
dalam 24 jam
 Lampiran 6
Instrumen Penghitungan Kinerja Mutu Puskesmas

% Kinerja Puskesmas
Target Pencapaia Ketercap
Target Analisa Akar Rencana
Pelayanan Kesehatan/Program/Variabel/Sub Tahun Satuan Total n (dalam %Cakupa aian
No Sasaran Penyebab Tindak
Variabel Program 2019 sasaran Sasaran satuan n Riil Sub Target
Variabel Program Masalah Lanjut
(dalam %) sasaran) Variabel Tahun n

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.5. MUTU #DIV/0!
2.5.1 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien 80% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.5.3 Sasaran keselamatan pasien #DIV/0!
1 Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas melakukan identifikasi 100% orang
pasien 0 #DIV/0! #DIV/0!

2 Komunikasi efektif dalam pelayanan

Kepatuhan melakukan komunikasi efektif 100% orang

0 #DIV/0! #DIV/0!
3 Keamanan obat yang perlu diwaspadai
Penyimpanan alfabetical dan pelabelan obat 100% obat
high alert, LASA dan kadaluarsa, serta
pelaksanaan 5 benar dalam pemberian obat 0 #DIV/0! #DIV/0!

4 Memastikan lokasi pembedahan yang benar,

prosedur yang benar, pembedahan pada pasien
yang benar

Kepatuhan melakukan doubel check pada 100% orang

tindakan/bedah minor 0 #DIV/0! #DIV/0!

5 Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan

kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan hand hygiene 100% orang
0 #DIV/0! #DIV/0!

6 Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh

 Kepatuhan melakukan pentapisan (screening) 100% orang
pasien dengan risiko jatuh 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) #DIV/0!

1 Kepatuhan petugas menggunakan APD 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
2 Kepatuhan prosedur desinfeksi dan/atau 100% orang
sterilisasi alat setelah tindakan 0 #DIV/0! #DIV/0!

3 Kepatuhan prosedur pencegahan penularan 100% langkah

infeksi 0 #DIV/0! #DIV/0!

4 Kebersihan lingkungan pelayanan berdasarkan 5 100% ruang

R 0 #DIV/0! #DIV/0!

5 Pembuangan limbah benda tajam memenuhi 100% box

standar 0 #DIV/0! #DIV/0!
 Lampiran 7
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

Upaya Pelayanan Kesehatan,

NO Rata2 Program Rata2 Upaya Interpretasi Rata2
Manajemen dan Mutu

(1) (2) (3) (4) (5)

I Administrasi dan Manajemen 0
1.  Manajemen Umum 0
2. Manajemen Peralatan dan Sarana
0
Prasarana
3. Manajemen Keuangan 0
4. Manajemen Sumber Daya
0
Manusia
5. Manajemen
0
PelayananKefarmasian

II UKM Esensial #DIV/0!

1.  Upaya Promosi Kesehatan #DIV/0!
2. Upaya Kesehatan Lingkungan #DIV/0!
3. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu,
#DIV/0!
Anak dan KB
4.Upaya Pelayanan Gizi #DIV/0!
5. Upaya Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Menular dan #DIV/0!
Tidak Menular

III UKM Pengembangan #DIV/0!

1.Keperawatan Kesehatan
57.14285714286
Masyarakat
2. Pelayanan Kesehatan Jiwa 99.69841269841
3.Pelayanan Kesehatan Gigi
#DIV/0!
Masyarakat
4. Pelayanan Kesehatan Tradisional #DIV/0!
5.Pelayanan Kesehatan Olahraga #DIV/0!
6. Pelayanan Kesehatan Indera #DIV/0!
7. Pelayanan Kesehatan Lansia #DIV/0!
8. Pelayanan Kesehatan Kerja #DIV/0!
9.Pelayanan Kesehatan Matra #DIV/0!

IV UKP #DIV/0!
1.Pelayanan non rawat inap #DIV/0!
2.Pelayanan gawat darurat #DIV/0!
3.Pelayanan kefarmasian #DIV/0!
4. Pelayanan laboratorium #DIV/0!
5.Pelayanan rawat inap #DIV/0!
V Mutu #DIV/0!
1.    Indeks Kepuasan Masyarakat #DIV/0!
(IKM)
2. Survei kepuasan pasien #DIV/0!
3.  Sasaran keselamatan pasien #DIV/0!
4.     Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi #DIV/0!
Upaya Promosi Kesehatan #DIV/0!
Upaya Kesehatan Lingkunga #DIV/0!
Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan KB
#DIV/0!
Upaya Pelayanan Gizi #DIV/0!
Upaya Pencegahan dan Pengen #DIV/0!

Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular dan Tidak M

Upay
 UKM ESENSIAL

Upaya Promosi Kesehatan

10.00

5.00
gendalian Penyakit Menular dan Tidak Menular Column D
Upaya Kesehatan Lingkungan

0.00

Upaya Pelayanan Gizi Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan KB

 Pengkajian PHBS
66.27(Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)  
Tatanan S 0.00 PROMOSI KESEHA
Intervensi/ Penyuluhan 
#DIV/0!
Pengemba #DIV/0!
Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 
#DIV/0! Pengkajian PHBS (Perilaku H
Promosi K #DIV/0! 1

Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

5

Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

Pengembang
 PROMOSI KESEHATAN

Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)  

100.00

an Masyarakat Tatanan Sehat

50.00
Column D
0.00

an Siaga Aktif  Intervensi/ Penyuluhan 

Pengembangan UKBM
Penyehatan Air #DIV/0!
Penyehatan Makanan dan Minuman #DIV/0!
Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar #DIV/0!
Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) #DIV/0!
Yankesling (Klinik Sanitasi) #DIV/0!
Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = #DIV/0!
Pemberdayaan Masyarakat

Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Mas

Yankesling (Klinik S
 KESEHATAN LINGKUNGAN

Penyehatan Air

10.00

asyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat Penyehatan Makanan dan Minuman

5.00
Column E
0.00

Yankesling (Klinik Sanitasi) Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

Kesehatan Ibu #DIV/0!
Kesehatan Bayi #DIV/0!
Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah #DIV/0!
Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja #DIV/0!
Pelayanan Keluarga Berencana (KB) #DIV/0!

PE

Ke

Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

 PELAYANAN KIA

Kesehatan Ibu
10.00

5.00
rga Berencana (KB) Kesehatan Bayi Column D

0.00

k Usia Sekolah dan Remaja Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah
Pemberian
kapsul vitamin
A dosis tinggi
pada bayi
umur 6-11
bulan #DIV/0!
Pemberian
kapsul
vitamin A
dosis tinggi
pada balita
umur 12-59
bulan 2 (dua)
kali setahun #DIV/0!
Pemberian 90
tablet Besi
pada ibu hamil
#DIV/0!
Pemberian
Tablet
Tambah Darah
pada Remaja
Putri #DIV/0!
Pemberian
PMT-P pada
balita kurus #DIV/0!
Ibu Hamil
KEK yang
mendapat
PMT-
Pemulihan #DIV/0!
Balita gizi
buruk
mendapat
perawatan
sesuai standar
tatalaksana
gizi buruk #DIV/0!
Penimbangan
balita D/S #DIV/0!
Balita naik
berat
badannya
(N/D) #DIV/0!
Rumah
Tangga
mengkonsums
i garam
beryodium #DIV/0!
Bayi usia 6
(enam ) bulan
mendapat ASI UPAYA PELAYA
Eksklusif #DIV/0!
Pemberian kapsul vitamin A dosi
Bayi yang Balita pendek (Stunting )
baru lahir
mendapat Bayi yang baru lahir mendapat IMD (Inisiasi Menyusu Dini )
IMD (Inisiasi
Menyusu
Dini ) #DIV/0! Bayi usia 6 (enam ) bulan mendapat ASI Eksklusif
Balita pendek
(Stunting ) #DIV/0!
Rumah Tangga mengkonsumsi garam beryodium

Balita naik berat badannya (N/D)

Balita gizi buruk mendapat
Penimbangan
perab
 UPAYA PELAYANAN GIZI
Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada bayi umur 6-11 bulan
Balita pendek (Stunting ) Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada balita umur 12-59 bulan 2 (dua) kali setahun
10.00
Inisiasi Menyusu Dini ) Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil
5.00
Column E
ndapat ASI Eksklusif Pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja Putri
0.00

msi garam beryodium Pemberian PMT-P pada balita kurus

aik berat badannya (N/D) Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT-Pemulihan
Balita gizi buruk mendapat
Penimbangan
perawatan
balita D/S
sesuai standar tatalaksana gizi buruk
Diare #DIV/0!
ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) #DIV/0!
Kusta #DIV/0!
Tuberculosis Bacillus (TB) Paru #DIV/0!
Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS #DIV/0!
Demam Berdarah Dengue (DBD) #DIV/0!
Malaria #DIV/0!
Pencegahan dan Penanggulangan Rabies #DIV/0!
Pelayanan Imunisasi #DIV/0!
Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) #DIV/0!
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular #DIV/0!

PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGE

Diare
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular ISPA ( In
10.00

Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

5.00

0.00
Pelayanan Imunisasi

Pencegahan dan Penanggulangan Rabies P

Malaria
Demam Berdarah Dengue (DBD
HAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

Diare
ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)
10.00

Kusta
5.00

Column E

0.00
Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

Demam
ria Berdarah Dengue (DBD)
Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyara57.1428571429
Pelayanan Kesehatan Jiwa 99.6984126984
Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat #DIV/0!
Pelayanan Kesehatan Tradisional #DIV/0!
Pelayanan Kesehatan Olahraga #DIV/0!
Pelayanan Kesehatan Indera #DIV/0!
Pelayanan Kesehatan Lansia #DIV/0!
Pelayanan Kesehatan Kerja #DIV/0!
Kesehatan Matra #DIV/0!

UKM P

Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masy

Kesehatan Matra 100

50

Pelayanan Kesehatan Kerja

0

Pelayanan Kesehatan Lansia

Pelayanan Kesehatan
Pelayanan
InderaKeseh
 UKM PENGEMBANGAN

yanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

an Matra 100 Pelayanan Kesehatan Jiwa

50

Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat Column D

nsia Pelayanan Kesehatan Tradisional

Pelayanan Kesehatan
Pelayanan
InderaKesehatan Olahraga