PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT IBUH

KECAMATAN PAYAKUMBUH BARAT

KOTA PAYAKUMBUH

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : /TU-SKT/ /HCI-

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Ibuh Kecamatan Payakumbuh
Barat Kota Payakumbuh dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ………………………….
Tempat / Tanggal Lahir : ………………………….
Pekerjaan : ………………………….
Alamat : ………………………….
Berat Badan : ………………………….
Tinggi Badan : ………………………….

Telah Diperiksa kesehatan dengan hasil : BAIK / TIDAK BAIK

Untuk …………………………………………………………………………………………………………

Demikian Surat Keterangan ini kami berikan untuk dapat digunakan seperlunya.

Keterangan :

Tinggi Badan :
Berat Badan :
Tekanan Darah :
Buta Warna :
 PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH
PUSKESMAS TIAKAR
Kecematan Payakumbuh Timur

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : /TU-SKT/ /HCI-

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Tiakar Kecamatan

Payakumbuh Timur Kota Payakumbuh dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ………………………….
Tempat / Tanggal Lahir : ………………………….
Pekerjaan : ………………………….
Alamat : ………………………….
Berat Badan : ………………………….
Tinggi Badan : ………………………….

Telah Diperiksa kesehatan dengan hasil : BAIK / TIDAK BAIK

Untuk …………………………………………………………………………………………………………

Demikian Surat Keterangan ini kami berikan untuk dapat digunakan seperlunya.