B

RSMP/F………………/Rev…..

CLINICAL PATHWAY
I. IDENTITIAS PASIEN
Nama pasien : ………………………………..……………….. No. RM : ……………… Tgl Masuk :…………………………..……
Jenis Kelamin : L / P* Umur : ……… thn ……… bln ……. hari Rujukan : Ya / Tidak*
Kelas Perawatan : Sui/Exe/Dlx/Sup/Std/Intensive ……………………… Pengirim :……………………………..……
DPJP
BB : ………………………………..………………. TB : ………………………. 1 : ………………………………..
:
Tarif per hari : Rp …………………………………………………….. 2 : ………………………………..…
LOS : ………………………………………..……………….. 3 : ………………………………..…
Tgl Keluar : ………………………………..…
II. DIAGNOSA
Awal : Observasi Dyspnea………….…………………………………………………………….………………………………………………….………..
Utama : PPOK…….…………………………………………………………….………………………………………………….……….....................
Penyerta : ……………………………….…………………………………………………………….………………………………………………….………..
Komplikasi : ………………………………….…………………………………………………………….………………………………………………….………..

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
Diagnosis   1 Pemeriksaan dokter umum √            
Penunjang diagnosis  
1 Laboratorium 1 Darah Rutin √            
    2 Ureum, kreatinin √           Atas indikasi / >40 tahun
      3 GDS √           Atas indikasi
2 Radiologi 1 Thorax Foto   √        
    2 EKG √          
Konsultasi 1 Dokter Internis √           DPJP
    2 Dokter Lainnya : ……………………..              
Edukasi 1 Penjelasan diagnosis √           Ditandatangani
    2 Rencana terapi √           pasien/keluarga dan
    3 Komplikasi √           dokter setelah dijelaskan
    4 Prognosa √           di lembar edukasi
      5 Lain-lain            
Persetujuaan 1 Informed consent √           Ditandatangani pasien /
tindakan medis 2 Lembar edukasi √           keluarga, dokter, saksi
Prosedur
1 Administrasi + keuangan √       √   Penjelasan oleh adm
administrasi
Tindakan IGD STANDING ORDER
1 Perawat 1 Melakukan anamnesis singkat √           Sesuai SOP
Melakukan pemeriksaan tanda-
    2 √           Sesuai SOP
tanda vital (TTV)
Melaporkan hasil anamnesis
    3 singkat dan pemeriksaan TTV ke √           Sesuai SOP
dokter jaga IGD
    4 Pemasangan IV line √           Sesuai SOP
    5 Pemberian cairan intravena √           Sesuai DPJP
Pemberian oksigenasi, obat
    6 √           Sesuai DPJP
nebulisasi dan terapi lain
    7 Memeriksa kelengkapan surat  
    Edukasi √            
    Informed consent √            
      Hasil penunjang medis √            
    Hasil laboratorium √            
    Administrasi + keuangan √            
Terapi STANDING ORDER
(Konsensus PPOK 1 Oksigen  
PDPI 2011)   Nasal canul (1-6 l/m)    
    Simple face mask (6-8 l/m)    
Sesuai kebutuhan, sesuai
    Partial rebreathing (8-10 l/m) √ √ √ √    
advis DPJP
Non-rebreathing mask (10-15
       
l/m)
    2 Cairan intravena  
    RL / D5% / NS / Asering √ √ √ √     Sesuai DPJP

    3 Antibiotik  
    a Injeksi    
 lactam/ lactamase inhibitor:
     
Ampicillin/Sulbaktam
Sefalosporin generasi 2 dan 3:
cefaclor, cefuroxim; ceftazidim, Sesuai DPJP, disesuaikan
      √ √ √ √    
cefotaxim 2x1 gr, ceftriaxon 2x1 dengan ketersediaan
gr, ceftizoxim 1x1 gr
Fluorokuinolon : Ciprofloxacin fl,
     
Levofloxacin fl dosis tinggi
    b Oral    
 lactam/ lactamase inhibitor:
     
Co-amoxyclav (Claneksi 3x1 tab)
Sefalosporin generasi 2 dan 3:
    cefaclor, ceftazidim, Cefadroxil  
2x500 mg, cefixim 2x100 mg Sesuai DPJP, disesuaikan
  √ √ √ √ √
Makrolid: Claritromisin, dengan ketersediaan
     
Azitromisin 1x500 mg
Alternatif: Fluorokuinolon -->
    Levofloxacin 1x500 mg,  
moxifloxacin, gemifloxacin
    4 Bronkodilator    
    a Inhalasi/nebulizer              
Antikolinergik: Ipratropium 0,25-
         
0,50 mg
    SABA (Short acting  agonis) :    
    1) Fenoterol 0,50-2,00 mg    
2) Salbutamol 2,5-5,0 mg :
       
  Ventolin / Lasal 3x1 fl Sesuai DPJP, disesuaikan
√ √ √ √
    3) Terbutalin 5-10 mg     dengan ketersediaan
4) Procaterol 0,03-0,05 mg (0,3-
       
0,5 ml) : Meptin 1-2x1fl
Kombinasi :
      Salbutamol+Ipratropium    
2,5+0,5 : Combivent 3x1 fl
    b Bronkodilator intravena    
Metilxantin: Aminofilin 240 mg
                Sesuai indikasi
bolus/drip
    c Bronkodilator oral    
      SABA              
1) Salbutamol 2-4 mg (Lasal 3 x
             
2-4 mg)
Sesuai DPJP, disesuaikan
    2) Terbutalin 2,5-5 mg         √  
dengan ketersediaan
3) Procaterol 0,25-0,5 mg
             
(Meptin)
      b. Methylxantin              
    1) Aminofilin 200 mg            
2) Teofilin lepas lambat 100-400 Sesuai indikasi
               
mg
    5 Kortikosteroid  
Inhalasi: Budesonid 0,5
    (Pulmicort 2x1 fl) / Fluticasone √ √ √ √    
0,5 mg (Flixotide 2x1 fl )
Sesuai DPJP, disesuaikan
  Inj. Methylprednisolon 1-2x125
    √ √ √ √     dengan ketersediaan
mg
    po. Methylprednisolon 2x4-8 mg        
√ √
    po. Prednison 1x5-30 mg        
    6 Simtomatik  
Inj. Pantoprazol 1x40 mg (iv) / Sesuai indikasi,
      Omeprazol 2x40 mg (iv)/ √ √ √ √     disesuaikan dengan yang
Ranitidin 2x50 mg (iv) tersedia
Bila ada retensi cairan,
      Diuretika : Furosemide 1x1 amp √ √ √ √    
gagal jantung kanan

    Mukolitik    
  Ambroxol : Epexol, Mucopect Sesuai DPJP, disesuaikan
    √ √ √ √ √  
tab / syrup 3x30 mg dengan ketersediaan
    Erdostein: Vestein, Vostrin 3x1 C  
    7 Antioksidan : N-Asetil sistein (n-ACE)            
    Inhalasi: 1-2 X 1 amp             Sesuai indikasi, Pada
PPOK dengan eksaserbasi
      Oral: caps 200 mg             sering
Monitoring                  
1 Observasi keadaan umum,
Tiap 8 jam atau sesuai
I.      Perawat   kesadaran, TTV: Tekanan darah, √ √ √ √ √  
kondisi pasien
nadi, respirasi, suhu
2 Pemberian cairan, monitoring Tiap 8 jam atau sesuai
    √ √ √ √ √  
cairan dan jumlah tetesan kondisi pasien
    3 Pemberian obat sesuai jadwal √ √ √ √ √   Sesuai DPJP
4 Memantau atau menilai bila ada
Berkoordinasi dengan
    keluhan : sesak bertambah berat, √ √ √ √ √  
dokter ruangan
batuk, penurunan kesadaran, dll
Dokter Umum Memeriksa keadaan umum,
II.     1 √ √ √ √ √   Setiap hari
(Ruangan) tanda-tanda vital
Memeriksa dan
merekomendasikan bila ada Berkoordinasi dengan
    2 √ √ √ √ √  
keluhan : sesak bertambah berat, DPJP
batuk, penurunan kesadaran, dll
Memeriksa adanya tanda gagal
    3 √ √ √ √ √   Setiap hari
nafas atau perburukan pasien
Mempertimbangkan adanya
Berkoordinasi dengan
    4 indikasi rujuk atau indikasi rawat √ √ √ √ √  
DPJP
ICU
Edukasi (perjalanan penyakit,
    5 √ √ √ √ √   Setiap hari
program terapi)
Memeriksa dan monitoring
III.   DPJP   1 √ √ √ √ √    
semua kondisi dan keluhan
    2 Monitoring komplikasi √ √ √ √ √    
Mempertimbangkan adanya
    3 indikasi rujuk atau indikasi rawat √ √ √ √ √    
ICU
    4 Edukasi √ √ √ √ √    
      5 Kondisi lainnya √ √ √ √ √    
Makanan komposisi seimbang,
Pemberian nutrisi yaitu porsi kecil dengan waktu √ √ √ √ √    
pemberian yang lebih sering.
Mobilisasi 1 Tirah baring √ √ √        
      2 Duduk       √      
      3 Berdiri       √ √    
      4 Jalan         √    
Persiapan pulang  
Penjelasan pengetahuan dasar
Edukasi 1         √    
tentang PPOK
Penggunaan Obat-obatan,
jelaskan macam obat, cara
    2         √    
penggunaan, waktu, dosis
manfaat dan efek sampingnya
Cara pencegahan perburukan
penyakit, mengetahui tanda
eksaserbasi (batuk dan atau
    3         √    
sesak bertambah, sputum
bertambah, sputum berubah
warna)
    4 Menghindari pencetus (merokok)         √    
    5 Penyesuaian aktivitas         √    
    6 Hari Kontrol ke Poliklinik         √    
Out come klinis 1 Sesak berkurang √ √ √ √ √    
Keluhan lain berkurang
    2 √ √ √ √ √    
(batuk,dll)
Tidak terjadi pemanjangan hari
    3         √    
perawatan
    4 Kondisi pasien membaik √ √ √ √ √    
 Sesak bertambah berat,
kesadaran menurun, kelemahan
otot-otot respirasi, hipoksemia
    5              
atau perburukan setelah
pemberian oksigen, memerlukan
ventilasi mekanik
Pasien dirujuk ke fasilitas
      6             Sesuai advis DPJP
kesehatan dengan ICU.

Cirebon, ………………………………………….. 20 ………

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

( dr ……………………………………………… Sp ………..)