PERMOHONAN IZIN PULANG

DALAM JANGKA WAKTU TERTENTU

Saya/ yang bertanggung jawab terhadap pasien meminta kepada pihak Rumah sakit Ar Bunda
untuk memberikan izin kepada pasien :
Nama :
Tempat tanggal lahir :
No rekam medis :
Rawat di Ruangan :
Untuk Izin pulang sementara ( Cuti Perawatan ) karena kepentingan :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Dalam waktu………….hari s/d……….. pukul :………….WIB
Selama berada diluar Rumah Sakit Ar bunda yang bertanggung jawab terhadap pasien adalah:
Nama :
No Ktp/SIM/Pasport :
Hubungan dengan pasien :
Alamat :
Selama berada diluar Rumah Sakit Ar bunda beralamat di :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Nomor telepon yang bisa dihubungi :

Lubuklinggau, …………………..
Pemohon Petugas

( ) ( )

Formulir ini untuk disimpan dalam rekam medis pasien