Lampiran 8

FORMAT PENGKAJIAN
PRAKTIK LAPANGAN MATA KULIAH KEPERAWATAN DASAR II
PSIK STIKes HANG TUAH

Nama mahasiswa : Liza Ermita Tanggal praktik : 27 Juli 2020

NIM : 19031029 Ruangan :

A. INFORMASI UMUM PASIEN

Tanggal Pengkajian : 27 Juli 2020 Suku Bangsa : Indonesia

Nama Lengkap : Azro Khairi Agama : Islam
Umur : 17 tahun Tanggal Masuk : 27 Juli 2020
Tanggal lahir : 10 April 2003 Hari rawat ke : 2
Jenis Kelamin : Laki-laki Dari/Rujukan : Tidak ada
No. MR : Tidak ada Penanggung Jawab Biaya : Keluarga
Diagnosa Medik : Insomnia

A. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan sulit untuk tidur.

B. RIWAYAT PENYAKIT YANG DIDERITA SAAT INI

Klien menatakan tidak bisa tidur dan memerlukan bunyi-bunyi seperti music untuk bisa
membuatnya tertidur

C. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA

Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit terdahulu..

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA (GENOGRAM) (3 Generasi)

Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit di keluarganya.
E. KEADAAN UMUM

 Kesadaran : sadar penuh

 Tanda-tanda vital (Pukul: 14.00 WIB)

TD : 110/90 mmHg , N : 73 x/menit
RR : 18 x/menit S : 36,4 °C,
 BB/TB: 47 kg/165 cm LILA : cm
IMT : 17,4 (normal)

F. PENGKAJIAN HEAD TO TOE

1. Kulit
Inspeksi : warna kulit sawo matang, tidak terdapat bekas luka, tidak terdapat kemerahan
dan kulit terlihat bersih
Palpasi: Tidak terdapat nyeri saat kulit di tekan.
Masalah Keperawatan: normal

2. Kepala
a. Rambut & Kulit Kepala:
Inspeksi: Bentuk simetris, kulit kepala tidak mengalami peradangan, tidak terdapat
benjolan, tidak terdapat tumor dan tidak terdapat bekas luka
Palpasi: Tesktur rambut halus dan tidak terdapat nyeri saat di tekan
Masalah Keperawatan: Normal

b. Mata:
Inspeksi: Mata memerah, kelopak mata normal, pergerakan bola mata normal,
konjungtiva mata pucat, fungsi penglihatan normal
Palpasi: Tidak terdapat nyeri saat di tekan
Masalah Keperawatan: Kekurangan tidur

c. Telinga:
Inspeksi: Bentuk telinga normal, bentuk daun telinga normal, tidak terdapat cairan dalam
telinga, fungsi pendengaran normal
Palpasi: Tidak terdapat nyeri saat telinga ditekan
 Masalah Keperawatan: Normal

d. Hidung:
Inspeksi: Bentuk hidung normal, tidak terdapat kemerahan, tidak terdapat bekas luka,
fungsi penciuman baik, tidak ada pembengkakan
Palpasi: Tidak ada nyeri saat hidung ditekan
Masalah Keperawatan: Normal

e. Mulut:
Inspeksi: Mukosa bibir hitam, gigi berlobang, gusi normal, warna lidah normal, tidak ada
pembengkakan tonsil dan ada radang faring, tidak terdapat gangguan bicara
Palpasi: Tidak ada kerusakan pada gigi saat di tekan
Masalah Keperawatan: Normal

3. Leher:
Inspeksi: Tidak terdapat kemerahan, tidak terdapat bekas luka, tidak ada kekakuan pada
leher, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi: Tidak terdapat nyeri saat ditekan
Masalah Keperawatan: Normal

4. Dada
a. Paru-Paru
Inspeksi: Bentuk simetris, gerakan dada simetris saat bernapas
Palpasi: Tidak ada benjolan saat diraba dan tidak terdapat nyeri saat tekan
Perkusi: Resonan paru normal
Auskultasi: Tidak terdapat suara nafas tambahan
Masalah Keperawatan: Normal

b. Jantung
Inspeksi: Tidak ada perluasan penampakan ictus cordis
Palpasi: Denyutan teraba
Perkusi: Intercostal II, III, IV, V redup
Auskultasi: terdengar bunyi jantung (S1) lub dan bunyi jantung (S2) dub dan tidak ada
bunyi jantung tambahan
 Masalah Keperawatan: Normal

c. Payudara dan Aksila:

Inspeksi: Bentuk simetris, tidak terdapat bekas luka

Palpasi: Tidak ada bnjolan saat diraba
Masalah Keperawatan.: Normal

5. Tangan:
Inspeksi: Bentuk simetris, integritas kulit baik
Palpasi: Denyutan a brachialis dan a radialis teraba jelas, tidak terdapat pembengkakan,
tidak terdapat nyeri saat di tekan
Masalah Keperawatan: Normal

6. Abdomen
Inspeksi: Bentuk simetris, tidak terdapat bekas luka, tidak ada kemerahan
Auskultasi: Terdengar bising usus (9x/menit)
Perkusi: Normal
Palpasi: Tidak terdapat nyeri saat ditekan
Masalah Keperawatan: Normal

7. Genitalia dan Perkemihan:

Inspeksi: Bersih, tidak terdapat pembengkakan
Palpasi: Tidak terdapat nyeri
Masalah Keperawatan: Normal

8. Rektum dan Anus:

Inspeksi: Bersih, tidak terdapat tanda-tanda infeksi dan tidak terdapat ambeyen, tidak ada
pembengkakan
Palpasi: Tidak terdapat nyeri
Masalah Keperawatan: Normal

9. Kaki:
Inspeksi: Bentuk simetris, tidak terdapat kemeraha, tidak ada tumor, tidak ada bekas luka,
integritas kulit baik,
Palpasi: Tidak terdapat nyeri saat di tekan
Masalah Keperawatan: Normal
10. Punggung:
Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada kemerahan, tidak ada bekas luka, tidak ada
pembengkakan, integritas kulit baik
Palpasi: Tidak terdapat nyeri saat di tekan
Masalah keperawatan: normal, tidak terdapat masalah keperawatan

G. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR

Pasien mengatakan sulit untuk tidur, kadang tidur hanya 3-4 jam/hari

H. POLA AKTIVITAS HARIAN (ADL)

Pasien bisa melakukan aktivitas sendiri tanap di bantu orang lain/keluarga

I. CAIRAN, NUTRISI ELIMINASI

1. Intake Oral/Enteral
(mencakup jumlah, jenis dan frekuensi makan berat, makan selingan dan konsumsi air
dan terapi parenteral)
Pasien makan 3 kali sehari, terkadang mengkonsumsi susu dan minum kurang lebih 2
liter/hari

2. Eliminasi
BAK dan BAB pasien lancer dan tidak terdapat gangguan

J. PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
a. Psiko
 Pasien merasa cemas dan cenderung hiperaktif
b. Sosial
 Pasien masih bisa berinteraksi dengan orang sekitar dan tidak kehilangan akal
sama sekali
c. Spiritual
 Berdoa setelah melakukan sholat 5 waktu

K. PEMERIKSAAN REFLEKS FISIOLOGIS DAN PATOLOGIS

a. Bisep Normal
b. Trisep Normal
c. Brakioradialis Normal
 d. Patela Normal
e. Achilles Normal
f. Babinski Normal

L. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK

(Mencakup tanggal pemeriksaan, hasil dan rentang normal)
Tidak ada pemeriksaan laboratorium
 M. MEDIKASI/OBAT-OBATAN YANG DIBERIKAN SAAT INI

No Nama Obat Rute Dosis Indikasi Kontra Indikasi

1. Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
 ANALISA MASALAH

Masalah Keperawatan
No Data Etiologi
1. DS : Cemas Gangguan Pola Tidur
Pasien mengatakan sulit untuk tidur
Pasien mengatakan sering tidak tidur di
malam hari Merangsang sistem limbik (pengatur sistem emosi) untuk
meningktakan pengeluaran katekolamin
DO :
TD : 110/90 mmHg
N : 73 x/menit
S : 36,40C Merangsang sistem Aktivasi Retikuler (SAR) untuk
R : 18 x/menit menurunkan pengeluaran serotonin
Pasien terlihat cemas dan gelisah
Pasien terlihat sulit tidur
Insomnia

Gangguan Pola Tidur

2 DS : Sering merasa cemas Kurang Pengetahuan

Pasien mengatakan tidak tahu mengapa
ia sulit untuk tidur
Pasien tidak bisa (kadang tidak tidur semalaman)
DO :
Pasien terlihat bingung saat di tanya
alasan tidak tidur Tidak tahu cara mengatasi tidur
 Kurang pengetahuan

Buku Panduan Konsep Dasar Keperawatan II (KDK II) Page 28

N. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pola tidur berhubungan dengan ansietis di tandai dengan sulit untuk tidur,
sering tidak tidur dimalam hari, dan sering cemas
2. Kurang pengetahuan berhubungan dengan pemahaman pasien yang buruk mengenai
insomnia

Bangkinang, 27 Juli 2020

Mahasiswa

(LIZA ERMITA)
19031029

Nama Pasien : Tn. Azro Khairi
Ruang: Rumah pasien
No.MR: tidak ada
No Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pola tidur
2. Kurang pengetahuan
FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa
NIM
Nursing Outcome Classification (NOC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
2x24 jam gangguan pula tidur pasien dapat terasi
dengan indikator :
 Anxiety Control
 Sleep : Extent ang pattern
1. Jumlah jam tidur dalam batas normal
2. Pola tidur dan kualitas dalam batas normal
3. Perasaan fresh sesudah tidur
4. Mampu mengidentifikasi hal-hal yang
meningkatkan tidur
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam
di harapakan pengetahuan pasien meningkat
dengan indikator :
Knowledge : Health
1. pasien memahami masalah yang dihadapi
2. Pasien mengatakan tahu cara mengatasi
masalah
3. Pasien mampu menjelaskan kembali
pemahaman yang di berikan
: Liza Ermita
: 19031029
Nursing Intervention Clasification (NIC)
Social Enhancemen
1. Monitor pola tidur dan jumlah jam tidur
2. Bantu pasien mengatasi stress
3. Tentukan waktu sebelum pasien pergi tidur untuk Latihan
relaksasi yan tenang dan mandi, fasilitasi untuk
mempertahankan aktivitas sebelum tidur dan ciptakan
lingkungan yang nyaman
4. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
Teaching : Health
1. Bantu pasien mengidentifikasi penyebab gangguan tidur
2. Jelaskan pada pasien mengenai tanda dan gejala dari
perubahan yang di hadapi
3. Diskusikan bersama pasien dan keluarga cara mengatasi
masalah tidur pasien
Buku Panduan Konsep Dasar Keperawatan II (KDK II) Page 28
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien :
Diagnosa Medis:
Ruang Rawat :

Hari/Tgl/Jam Diagnosa IMPLEMENTASI SOAP Ttd

Buku Panduan Konsep Dasar Keperawatan II (KDK II)