SURAT PERNYATAAN

MAHASISWA PENERIMA PIP PENDIDIKAN TINGGI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap : .............................................................

NIM : .............................................................

Prodi : .............................................................

Angkatan : .............................................................

Jenjang : .............................................................

bahwa saya adalah Mahasiswa Penerima PIP Pendidikan Tinggi, dengan

ini menyatakan:
1. menjunjung tinggi negara kesatuan Republik Indonesia yang
berdasarkan Pancasila dan UUD 1945;
2. berperan aktif dan berkontribusi dalam pelaksanaan tridarma pada
Institut Teknologi Sumatera dan
3. meningkatkan serta melaporkan prestasi akademik per semester
kepada pengelola PIP Pendidikan Tinggi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat secara sadar tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Lampung Selatan, 22 Nopember

2020
Mengetahui,
Pengelola PIP Pendidikan Tinggi Mahasiswa

Materai
Rp6.000,00

Msy. Lies Andriani (...........................................)

NIP. 19740809 200810 2 001 NIM.