BIODATA PRIBADI

Foto 3 x 4
Nama : formal
(memakai
Tempat Tanggal Lahir :
baju putih +
Alamat Asal : pin)
Alamat Domisi :
(NIM)
Agama :
Riwayat Penyakit :
No. HP Orang Tua :
No. HP Pribadi :
Motto Hidup :
Alasan Mengikuti Pengembangan Generasi :

*NOTE!!!
SEMUA DITULIS TANGAN
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini

Nama :................................................................................
NIM :................................................................................
Prodi :................................................................................

Menyatakan siap berkontribusi sepenuhnya dalam Pengembangan Generasi HMK

ITERA, dan apabila saya melakukan kesalahan atau kelalaian yang disebabkan oleh
saya sendiri, maka saya siap menerima sanksi sesuai dengan SOP yang berlaku. Dan
apabila saya melakukan kesalahan fatal maka saya siap dikeluarkan dari Pengembangan
Generasi HMK ITERA.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar
dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Atas perhatiannya saya ucapkan
terimakasih.

................................, ........ November 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai
3000

*NOTE!!! NAMA
SEMUA DITULIS TANGAN NIM.
 Foto 4 x 6
anak kimia
angkatan 18

118270001 (berurutan)

Nama :
TTL :
Alamat asal :
Alamat domisili :
Agama :
Riwayat penyakit :
No. HP Pribadi :
Motto hidup :
Email :
Pertanyaan :

Foto bukti
setelah minta
TTD
TTD dan
NAMA
biodata
NIM

*NOTE!!!
SEMUA DITULIS TANGAN
 Foto 4 x 3
bukti saat
meminta
Biodata dan
TTD

NIM

Nama :
TTL :
Alamat asal :
Alamat domisili :
Agama :
Riwayat penyakit :
No. HP :
Motto Hidup :
Email :
Kesan dan pesan :

TTD
NAMA
NIM
*NOTE!!!
SEMUA DITULIS TANGAN