NRM :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
(Mohon diisi atau tempelkan STIKER jika ada)
RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado
Jalan Raya Tanawangko No. 56 Manado 95163
Telepon : (0431) 838203 – 838305 ; Faksimile (0431) 838204

FORMULIR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN

(FORMULIR INFORMED CONSENT)

Peneliti Utama :
Pemberi informasi :
Penerima informasi
Nama Subyek :
Tanggal lahir (Umur) :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Telp (HP) :

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI

1. Judul Penelitian

2. Tujuan Penelitan

3. Cara dan Prosedur

Penelitian
4. Jumlah Peserta Penelitian

5. Waktu Penelitian

6. Manfaat Penelitian
termasuk manfaat bagi
Peserta penelitian

Inisial Subyek
 NRM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
(Mohon diisi atau tempelkan STIKER jika ada)
RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado
Jalan Raya Tanawangko No. 56 Manado 95163
Telepon : (0431) 838203 – 838305 ; Faksimile (0431) 838204

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI

7. Resiko dan efek samping
penelitian

8. Ketidaknyamanan peserta
penelitian
9. Kompensasi bila terjadi
efek samping
10. Penjagaan kerahasiaan
data
11. Biaya yang ditanggung
peserta penelitian

12. Insentif bagi peserta

penelitian

13. Nama peneliti

Alamat peneliti
Nomor telepon peneliti
Setelah mendengarkan Penjelasan pada halaman 1 dan 2 mengenai penelitian yang akan
dilakukan oleh ................................... dengan judul penelitian:
.......................................................................................................................................................,
informasi tersebut telah Saya pahami dengan baik.
Dengan menandatangani formulir ini, saya menyetujui untuk diikutsertakan dalam penelitian di
atas dengan suka rela tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila suatu waktu saya merasa
dirugikan dalam bentuk apapun, Saya berhak membatalkan persetujuan ini.

Peserta Peneliti, Manado, …..……………….........20

(......................................................)

Wali/Saksi, Manado, …..……………….........20

(......................................................)
Ket: Tanda tangan saksi/wali diperlukan bila subyek tidak bisa baca tulis, penurunan kesadaran,
mengalami gangguan jiwa, dan berusia dibawah 18 tahun.

Inisial Subyek