NRM :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal lahir :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

FORMULIR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN

(FORMULIR INFORMED CONSENT)

Peneliti Utama :
Pemberi informasi :
Penerima informasi
Nama Subyek :
Tanggal Lahir (Umur) :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Telp (HP) :

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI

1. Judul Penelitian Hubungan motivasi perawat dengan kompetensi
asuhan spiritual di ruang rawat ianap RSUD
Panembahan Senopati Bantul DIY
2. Tujuan Penelitian Mengetahui ada / tidak hubungan antara
motivasi perawat dengan kompetensi asuhan
spiritual
3. Metodologi Penelitian Menggunakan jenis penelitian kuantitatif dengan
pendekatan cross sectional. Jumlah responden
31
4. Resiko & Efek samping Kemungkinan kuesioner tidak diisi lengkap
dalam penelitian apabila responden sedang sibuk
5. Manfaat Penelitian (termasuk Dapat melihat motivasi kerja perawat dan
manfaat bagi subyek kompetensi asuhan spiritual perawat di ruang
penelitian) rawat inap
6. Prosedur Penelitian / Prosedur Menggunakan kuesioner motivasi perawat dan
Alternatif kuesioner kompetensi asuhan spiritual
7. Ketidaknyamanan subyek Responden terlalu sibuk dengan pekerjaannya
penelitian (potential
discomfort)
8. Penjagaan kerahasiaan data Nama responden akan dirahasiakan / akan diberi
inisial
9. Kompensasi bila terjadi efek Jika terjadi efek samping yang diakibatkan dari
samping penelitian ini maka peneliti akan memeberikan
ganti rugi sesuai kesepakatan bersama antara
peneliti dan pihak yang dirugikan

Inisial Subyek _____ 01/rev/KEP/2018

 NRM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal lahir :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI

10. Nama dan alamat peneliti
serta nomor telepon yang
dapat dihubungi

11. Insentif bagi subyek

Setelah mendengarkan penjelasan pada halaman 1 dan 2 mengenai penelitian yang akan dilakukan oleh
…………. dengan judul Hubungan motivasi perawat dengan kompetensi asuhan spiritual diruang
rawat inap di RSUD Panembahan Senopati Bantul DIY, informasi tersebut telah Saya pahami dengan
baik.
Dengan menandatangani formulir ini, saya menyetujui untuk diikutsertakan dalam penelitian di atas
dengan suka rela tan pa paksaan dari pihak manapun. Apabila suatu waktu saya merasa dirugikan dalam
bentuk apapun, Saya berhak membatalkan persetujuan ini.

_________________________ _________________________
Tanda Tangan Subyek atau cap jempol Tanggal

_________________________
Nama Subyek

_________________________
Tanda Tangan Saksi/ Wali
Tanggal
_________________________
Nama Saksi/ Wali

Ket: Tanda tangan saksi/ wali diperlukan bila subyek tidak bisa baca tulis, penurunan kesadaran,
mengalami gangguan jiwa, dan atau berusia dibawah 18 tahun.
Saya telah menjelaskan kepada subyek secara benar dan jujur mengenai maksud penelitian, manfaat
penelitian, prosedur penelitian, serta resiko dan ketidaknyamanan potensial yang mungkin timbul
(penjelasan terperinci sesuai dengan hal yang Saya tandai diatas). Saya juga telah menjawab pertanyaan-
pertanyaan terkait penelitian dengan sebaik-baiknya.

_________________________ ______________________
Tanda Tangan Peneliti Tanggal

_______________________
Inisial Subyek _____ 01/rev/KEP/2018
 NRM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal lahir :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Nama Peneliti

Inisial Subyek _____ 01/rev/KEP/2018