RM. 2.

19/IC PMP /2019

Nama :
Tanggal Lahir :
No. RM :
(Mohon ditempel Label)

FORMULIR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)
Peneliti Utama : Afina Muharani Syaftriani
Pemberi Informasi : Afina Muharani Syaftriani
Penerima Informasi :
Nama Subyek :
Tanggal Lahir (umur) :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Telp (Hp) :
ISI INFORMASI
JENIS INFORMASI (diisi dengan bahasa yang dimengerti oleh masyarakat TANDAI
awam)
Pengaruh Edukasi berdasarkan Transtheoretical Model
Judul Penelitian
1 (TTM) terhadap Aktivitas Fisik Pasien Penyakit Paru
Obstruktif Kronik (PPOK)
Untuk mengidentifikasi pengaruh edukasi berdasarkan
Tujuan penelitian
2 Transtheoretical Model (TTM) terhadap aktivitas fisik pasien
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
 Pada minggu pertama penelitian, peneliti memberikan
kuisioner aktivitas fisik dan kuisioner Transtheoretical
Model (TTM) (pada subyek penelitian kelompok
intervensi).
 Pada minggu kedua dan ketiga penelitian, peneliti
memberikan edukasi berdasarkan Transtheoretical Model
(TTM) sebanyak lima sesi, dengan frekuensi tiga kali
dalam seminggu dengan waktu 30-60 menit dalam satu
sesi edukasi.
Cara & Prosedur  Subyek penelitian akan diberikan modul/booklet sebagai
3 Penelitian media edukasi
 Pada minggu keempat dan kelima penelitian, peneliti
melakukan follow up dan observasi terkait dengan evaluasi
dari intervensi edukasi yang telah dilakukan sebelumnya
dengan menelepon subyek penelitian via handphone dan
mengklarifikasi jawaban subyek penelitian dengan bantuan
keluarga subyek penelitian sebagai care giver.
 Akhir minggu kelima peneliti melakukan home visit ke
masing-masing subyek penelitian dan meminta subyek
penelitian mengisi kembali kuisioner aktivitas fisik dan
kuisioner Transtheoretical Model (TTM)
Jumlah Subyek 96 subyek penelitian
4
Waktu Penelitian bulan Mei-bulan Juni 2019
5
Penelitian diharapkan dapat memberikan informasi dan
Manfaat penelitian
mensosialisasikan kepada pasien PPOK tentang pentingnya
6 termasuk manfaat bagi
meningkatkan aktivitas fisik untuk mempertahankan dan
subyek
meningkatkan kondisi tubuhnya.
Risiko & efek samping Tidak ada risiko dan efek samping dalam penelitian
7
dalam penelitian
Ketidaknyamanan Tidak menimbulkan ketidaknyamanan pada subyek
8
subyek penelitian penelitian
Perlindungan Subjek Dijamin haknya sesuai dengan pelayanan di rumah sakit
9
Rentan
Bila sampai terjadi efek samping maka peneliti bersedia
Kompensasi bila
10 bertanggung jawab atas kerugian yang dialami subyek
terjadi efek samping
penelitian
 RM. 2.19/IC PMP /2019

Nama :
Tanggal Lahir :
No. RM :
(Mohon ditempel Label)

Alternatif Penanganan Tidak Ada

11
bila ada
Penjagaan kerahasiaan Peneliti akan menjaga kerahasian subyek penelitian dengan
Data tidak mencantumkan nama subyek namun hanya
12 mencantumkan kode subyek penelitian, dan data yang
diperoleh hanya akan dipergunakan untuk kepentingan
penelitian ini saja
Biaya Yang Seluruh biaya ditanggung oleh peneliti
13 ditanggung oleh
subyek
Insentif bagi subyek Pemberian cinderamata atau bingkisan
14
Nama & alamat Nama : Afina Muharani Syaftriani, S.Kep., Ns
peneliti serta nomor Alamat : Jalan Abdul Hakim Perumahan Classic I Blok E-
15
telepon yang bias 18, Pasar 1 Tanjung Sari, Setia Budi-Medan
dihubungi No. HP : 085360313104
(Bila diperlukan dapat ditambahkan gambar prosedur dan alur prosedur)

Setelah mendengarkan penjelasan pada halaman 1 dan halaman 2 mengenai penelitian yang akan dilakukan
Oleh : Afina Muharani Syaftriani
Dengan Judul : Pengaruh Edukasi berdasarkan Transtheoreticsl Model (TTM) terhadap Aktivitas Fisik Pasien
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)

Informasi tersebut sudah saya pahami dengan baik.

Dengan menandatangani formulir ini saya menyetujui untuk diikut sertakan dalam penelitian diatas dengan
sukarela tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila suatu waktu saya merasa dirugikan dalam bentuk apapun,
saya berhak membatalkan persetujuan ini.

-------------------------------- ---------------------------------
Tanda Tangan Subyek atau cap jempol Tanggal

------------------------------
Nama Subyek

--------------------------------
Tanda Tangan Saksi/Wali

--------------------------------
Nama Saksi / Wali

-------------------------------
Tanda tangan peneliti

Keterangan :Tanda tangan saksi/wali diperlukan bila subyek tidak bisa baca tulis, penurunan
kesadaran, mengalami gangguan jiwa dan berusia dibawah 18 tahun.

Inisial subyek ……………..

RM. 2.19/IC PMP /2019

Nama :
Tanggal Lahir :
No. RM :
(Mohon ditempel Label)