NRM :

Nama :
JenisKelamin :
TanggalLahir :
(Mohondiisiatautempelkan STIKER jikaada)
RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado
Jalan Raya Tanawangko No. 56 Manado 95163
Telepon : (0431) 838203 – 838305 ; Faksimile (0431) 838204

FORMULIR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN

(FORMULIR INFORMED CONSENT)

Peneliti Utama : dr. Angga P. Tubagus

Pemberi informasi :
Penerima informasi
Nama Subyek :
Tanggal lahir (Umur) :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Telp (HP) :

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI

1. Judul Penelitian Korelasi Posisi Tip Catheter Double
Lumen dengan Nilai Quick of Blood pada
pemasangan CDL Tunneling Vena
Jugularis Interna Kanan di RSUP Prof. R.
D. Kandou
2. Tujuan Penelitan Mengetahui korelasi antara posisi tip
catheter double lumen dengan nilai quick
of blood pada pemasangan CDL vena
jugularis interna kanan di RSUP Prof. R.
D. Kandou
3. Cara dan Prosedur 1. Diagnosis gagal ginjal ditegakkan dan
Penelitian pasien membutuhkan hemodialisis rutin
2. Pemasangan CDL vena jugularis
interna kanan pada pasien yang
membutuhkan hemodialisis rutin
3. Dilakukan pemeriksaan x-foto thoraks
AP untuk menentukan tip catheter
double lumen
4. Penilaian Quick of Blood mesin
hemodialisis
5. Pengisian lembar penelitian
4. Jumlah Peserta Penelitian 52 Peserta
 NRM :
Nama :
JenisKelamin :
TanggalLahir :
(Mohondiisiatautempelkan STIKER jikaada)
RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado
Jalan Raya Tanawangko No. 56 Manado 95163
Telepon : (0431) 838203 – 838305 ; Faksimile (0431) 838204

5. Waktu Penelitian Agustus 2018 sampai dengan Desember

6. Manfaat Penelitian
termasuk manfaat bagi
Peserta penelitian
2018
1. Hasil penelitian diharapkan dapat
memberikan landasan ilmiah mengenai
posisi tip CDL vena jugularis interna
kanan yang baik untuk hemodialisis
2. Dengan mengetahui posisi tip CDL
vena jugularis interna kanan yang baik
diharapkan hemodialisis dapat berjalan
lancar dan adekuat

7. Resiko dan efek samping Tidak ada.

penelitian
8. Ketidaknyamanan peserta Tidak ada
penelitian
9. Kompensasi bila terjadi Tidak ada
efek samping
10. Penjagaan kerahasiaan Data hasil penelitian hanya diketahui oleh
data peneliti, pasien, dan penguji penelitian
11. Biaya yang ditanggung Biaya penelitian sepenuhnya menjadi
peserta penelitian tanggung jawab peneliti

12. Insentif bagi peserta (-)

penelitian

13. Nama peneliti dr. Angga P. Tubagus

Alamat peneliti Perumahan Taman Sari Metropolitan
Cluster New Bunaken Paniki Bawah
Nomor telepon peneliti 081340789955

Setelah mendengarkan Penjelasan pada halaman 1 dan 2 mengenai penelitian yang akan
dilakukan oleh dr. Angga P. Tubagus dengan judul penelitian: Korelasi Posisi Tip Catheter
Double Lumen dengan Nilai Quick of Blood pada pemasangan CDL Tunneling Vena Jugularis
Interna Kanan di RSUP Prof. R. D. Kandou informasi tersebut telah Saya pahami dengan baik.
Dengan menandatangani formulir ini, saya menyetujui untuk diikut sertakan dalam penelitian di
atas dengan suka rela tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila suatu waktu saya merasa
dirugikan dalam bentuk apapun, Saya berhak membatalkan persetujuan ini.
 NRM :
Nama :
JenisKelamin :
TanggalLahir :
(Mohondiisiatautempelkan STIKER jikaada)
RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado
Jalan Raya Tanawangko No. 56 Manado 95163
Telepon : (0431) 838203 – 838305 ; Faksimile (0431) 838204

Peserta Peneliti, Manado, …..……………….........2018

(......................................................)

Wali/Saksi, Manado, …..……………….........2018

(......................................................)

Ket: Tanda tangan saksi/wali diperlukan bila subyek tidak bisa baca tulis, penurunan kesadaran,
mengalami gangguan jiwa, dan berusia dibawah 18 tahun.