Anda di halaman 1dari 2

3X4 cm

BIODATA CALON PENGURUS


JENJANG : 2023-2028

I. KETERANGAN PERSEORANGAN

Nama Lengkap :
(sesuai KTP lengkap dengan
gelar jika ada)
Nomor Induk Kependudukan :

Tempat / Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Agama :

Status Perkawinan :

Alamat Tempat Tinggal :

Pekerjaan :

Jabatan :

Alamat Tempat Kerja :

Nama Majelis Ta’lim yang :


Diikuti

NamaTariqat yang Diikuti :

Hoby / Kegemaran

Nomor HP/WA :

Email Yang Aktif :

StatusVaksin :

Alasan jika belum divaksin :

Hormat Kami

(........................................)

Anda mungkin juga menyukai