FORMULIR MEDIASI TAARUF

GRIYA KELUARGA SAKINAH

NIA / No. Reg : ...........................................

Data Diri :

Nama Lengkap :
Tempat/Tgl Lahir :
Suku :
Alamat :
:
Pekerjaan :
Status : Gadis / jejaka / duda / janda
Alasan Menikah :
Motto :

Ciri Fisik :

Tinggi & Berat Badan :

Golongan Darah :
Warna Kulit :
Jenis Rambut :
Berkacamata :

Riwayat Pendidikan :

Nama Sekolah/Pondok pesantren Lulus Tahun

TK
SD/MI
SMP
SMU/SMK
S1 / S2
Non Formal

Organisasi :

•
•
•
•
Kajian Keagamaan

•
•
•
•

Data Keluarga :

Nama Ayah :
Agama :
Pekerjaan/Aktifitas :
Organisasi :
Usia :
Asal :
Alamat :
Sikap terhadap Dakwah : a. Mendukung b. Membiarkan c. Menghambat

Nama Ibu :
Agama :
Pekerjaan/Aktifitas :
Organisasi :
Usia :
Asal :
Alamat :
Sikap terhadap Dakwah : a. Mendukung b. Membiarkan c. Menghambat

Data Saudara
No. Nama Usia Pekerjaan
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Data Kesehatan (Penyakit yang sedang/pernah diderita)

•
•
•
Deskripsi tentamg diri

Visi Tentang Pernikahan :

Kriteria Calon Yang dikehendaki :

Harapan-harapan dan catatan tambahan untuk calon yang diinginkan :

Demikian data yang saya ajukan. Saya mengisinya dengan benar adanya, tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun, serta saya siap mempertanggungjawabkannya di hadapan Allah kelak, insya
Allah. atas perhatiannya saya ucapkan Jazakumullohu Khoiron Katsiiro.

Surakarta, ___________________
Hormat saya

( ________________________ )
 SURAT PERNYATAAN
‫ﺑﺴﻢ ﷲ اﻟﺮﲪﻦ اﻟﺮﺣﻴﻢ‬
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama Lengkap :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat Lengkap :
No Telepon :

Dengan sepenuh kesadaran, menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Saya menyadari bahwa jodoh adalah takdir Allah yang pasti akan berlaku bagi setiap hamba-
Nya. Oleh karena itu segala usaha yang dilakukan oleh manusia termasuk Mediasi Taaruf
GKS, hanyalah suatu cara meraba-raba takdir Allah tersebut.
2. Saya menyadari bahwa segala usaha yang dilakukan oleh GKS dalam melakukan proses
perjodohan memiliki kemungkinan untuk berhasil atau tidak berhasil. Semuanya adalah
sesuatu yang wajar dan manusiawi, mengingat jodoh manusia memang Allah yang
menentukan.
3. Saya menyadari bahwa kewajiban manusia hanyalah berusaha semaksimal mungkin sesuai
dengan aturan-aturan yang telah ditetapkan oleh Allah Ta’ala, adapun hasilnya kita serahkan
kepada Allah semata.
4. Saya bersedia mengikuti mekanisme pernikahan yang telah ditetapkan oleh GKS.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sepenuhnya berharap keridhaan AllAh
Ta’ala.

Surakarta,
Pembuat Pernyataan

(___________________)