~1~

SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK

Pasal
dalam Ketentuan Data
SSUK
4.1 & Korespondensi Alamat Para Pihak sebagai berikut:
4.2 PPK : Kantor Balai Pengelola Transportasi Darat Wilayah XVII
Provinsi Kalimantan Timur dan Provinsi Kalimantan Utara
Nama : Yusria Zauzia Cahya Soufari, SE.
Alamat : Jln. Pattimura RT 48, Kel Batu Ampar, Kec. Balikpapan
Utara, Kode Pos 76136
Website : -
E-mail : bptd.balikpapan@gmail.com
Faksimili : (0542) 8531940
Penyedia : ........... [diisi nama badan usaha/nama KSO]
Nama : ....... [diisi nama yang ttd surat perjanjian]
Alamat : .......... [diisi alamat Penyedia]
E-mail : .......... [diisi email Penyedia]
Faksimili : .......... [diisi nomor faksimili Penyedia]

42 & 5.1 Wakil Sah Wakil Sah Para Pihak sebagai berikut:
Para Pihak
Untuk Pengguna Jasa:
Nama : Yusria Zauzia Cahya Soufari, SE.
Berdasarkan Surat Keputusan Kuasa Pengguna
Anggaran Nomor : KP.004/III/5/ BPTD-
KALTIMRA/2021

Untuk Penyedia:
Nama : .......... [diisi nama yang ditunjuk menjadi Wakil Sah
Penyedia] Berdasarkan Surat Keputusan …… nomor .….
tanggal ……. [diisi nomor dan tanggal SK pengangkatan
Wakil Sah Penyedia]

6.3.b & Pencairan Jaminan dicairkan dan disetorkan pada Kas Negara KPPN
6.3.c Jaminan Balikpapan
44.4
& 44.6
27.1 Masa Masa Pelaksanaan selama 150 (Seratus Lima Puluh) hari kalender
Pelaksanaan terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja yang tercantum dalam SPMK.

27.4 Masa -
Pelaksanaan
Untuk Serah
Terima
Sebagian
Pekerjaan
(Bagian
Kontrak)
33.8 Masa Masa Pemeliharaan berlaku selama 180 (Seratus Delapan Puluh)
Pemeliharaan hari kalender terhitung sejak Tanggal Penyerahan Pertama
Pekerjaan (PHO).
 ~2~

33.19 Serah Terima -

Sebagian
Pekerjaan
(Bagian
Kontrak)
33.22 Masa -
Pemeliharaan
untuk Serah
Terima
Sebagian
Pekerjaan
(Bagian
Kontrak)
35.1 Gambar As Gambar ”As built” diserahkan paling lambat 14 (Empat Belas) hari
Built dan kalender setelah Tanggal Penyerahan Pertama Pekerjaan (PHO).
Pedoman
Pengoperasian dan/atau
dan
Perawatan/ pedoman pengoperasian dan perawatan/pemeliharaan harus
Pemeliharaan diserahkan paling lambat 14 (Empat Belas) hari kalender setelah
Tanggal Penyerahan Pertama Pekerjaan (PHO).

38.7 Penyesuaian Penyesuaian harga diberikan, dalam hal diberikan maka rumusannya
Harga sebagai berikut:

Hn = Ho
(a+b.Bn/Bo+c.Cn/Co+d.Dn/Do+.....)

Hn = Harga Satuan pada saat pekerjaan

dilaksanakan;

Ho = Harga Satuan pada saat harga penawaran;

A = Koefisien tetap yang terdiri atas

keuntungan dan overhead, falam hal penawaran
tidak mencantumkan besaran komponen
keuntungan dan overhead maka a = 0,15

B, c, d = Koefisien komponen kontrak seperti tenaga

kerja, bahan, alat kerja, dsb;
Penjumlahan a+b+c+d+....dst adalah 1,00

Bn, = Indeks harga komponen pada bulan saat

Cn, pekerjaan dilaksanakan .
Dn
Bo, = Indeks harga komponen pada bulan
Co, penyampaian penawaran.
Do

Rumusan tersebut diatas memperhatikan hal-hal

sebagai berikut:
a) Penetapan koefisien bahan, tenaga kerja, alat kerja, bahan bakar,
dan sebagainya ditetapkan seperti contoh sebagai berikut:
 ~3~

Koefisien Komponen
Pekerjaan
a. b. c. d. a+b+c+d

Timbunan 0,15 …. …. …. 1,00

Galian 0,15 …. …. …. 1,00

Galian 0,15 …. …. …. 1,00

dengan alat
Beton 0,15 …. …. …. 1,00

Beton 0,15 …. …. …. 1,00

Bertulang

b) Koefisien komponen kontrak ditetapkan oleh Pengguna Jasa dari

perbandingan antara harga bahan, tenaga kerja, alat kerja, dan
sebagainya (apabila ada) terhadap Harga Satuan dari
pembobotan HPS dan dicantumkan dalam Dokumen Pemilihan
(Rancangan Kontrak).
c) Indeks harga yang digunakan bersumber dari penerbitan BPS.
d) Dalam hal indeks harga tidak dimuat dalam penerbitan BPS,
digunakan indeks harga yang dikeluarkan oleh instansi teknis.
e) Rumusan penyesuaian Harga Kontrak ditetapkan sebagai berikut:

Pn = Hn1xV1)+(Hn2xV2)+(Hn3xV3)+ .... dst

Pn = Harga Kontraksetelah dilakukan penyesuaian Harga Satuan
Hn = Harga Satuan baru setiap jenis komponen pekerjaan setelah
dilakukan penyesuaian harga menggunakan rumusan
penyesuaian Harga Satuan;
V = Volume setiap jenis komponen pekerjaan yang dilaksanakan.

f) Pembayaran penyesuaian harga dilakukan oleh Pengguna Jasa,

apabila Penyedia telah mengajukan tagihan disertai
perhitungan beserta data-data dan telah dilakukan audit sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang - undangan;
g) Penyedia dapat mengajukan tagihan secara berkala paling
cepat 6 (enam) bulan setelah pekerjaan yang diberikan
penyesuaian harga tersebut dilaksanakan.
h) Pembayaran penyesuaian harga dilakukan oleh Pengguna Jasa,
apabila Penyedia telah mengajukan tagihan disertai
perhitungan beserta data-data dan telah dilakukan audit sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.

45.b Pembayaran Batas akhir waktu yang disepakati untuk penerbitan SPP oleh
Tagihan Pengguna Jasa untuk pembayaran tagihan angsuran adalah 14
(Empat Belas) hari kerja terhitung sejak tagihan dan kelengkapan
dokumen penunjang yang tidak diperselisihkan diterima oleh
Pengguna Jasa.
 ~4~

49.(i) Hak Hak dan kewajiban Penyedia :

dan 1. Menerima pembayaran untuk pelaksanaan pekerjaan sesuai
Kewajiban dengan harga yang telah ditentukan dalam Kontrak;
Penyedia 2. Melaporkan pelaksanaan pekerjaan secara periodik kepada PPK;
3. Melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan
jadwal pelaksanaan pekerjaan yang telah ditetapkan dalam
Kontrak;
4. melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan secara cermat,
akurat dan penuh tanggung jawab dengan menyediakan tenaga
kerja, bahan-bahan, peralatan, angkutan ke atau dari lapangan,
dan segala pekerjaan permanen maupun sementara yang
diperlukan untuk pelaksanaan, penyelesaian dan perbaikan
pekerjaan yang dirinci dalam Kontrak;
5. memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan untuk
pemeriksaan pelaksanaan yang dilakukan PPK;
6. menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal penyerahan
pekerjaan yang telah ditetapkan dalam Kontrak;
7. mengambil langkah-langkah yang cukup memadai untuk
melindungi lingkungan tempat kerja dan membatasi perusakan
dan gangguan kepada masyarakat maupun miliknya akibat
kegiatan Penyedia.

56.3 Tindakan Tindakan lain oleh Penyedia yang memerlukan persetujuan

Penyedia yang Pengguna Jasa adalah: Tindakan yang tidak sesuai dengan ketentuan
Mensyaratkan dalam kontrak
Persetujuan
Pengguna Jasa
56.3 Tindakan Tindakan lain oleh Penyedia yang memerlukan persetujuan
Penyedia yang Pengawas Pekerjaan adalah: Tindakan yang tidak sesuai dengan
Mensyaratkan ketentuan dalam kontrak (dengan menyampaikan Justifikasi Teknis
Persetujuan secara resmi ke Pengguna Jasa)
Pengawas
Pekerjaan
58 Kepemilikan Penyedia diperbolehkan menggunakan Salinan dokumen dan piranti
Dokumen lunak yang dihasilkan dari Pekerjaan Konstruksi ini dengan
pembatasan sebagai berikut: Pembatasan hanya digunakan untuk
internal “Penyedia”setelah mendapat persetujuan tertulis dari
Pengguna Jasa.

65 Fasilitas Pengguna Jasa akan memberikan fasilitas berupa : Pengguna Jasa

tidak memberikan fasilitas apapun

66.1.(h) Peristiwa Termasuk Peristiwa Kompensasi yang dapat diberikan kepada

Kompensasi Penyedia adalah: Tidak ada.

70.1 (e) Besaran Uang Uang muka diberikan sebesar 20% (Dua Puluh per Seratus) dari
Muka Harga Kontrak.
Yaitu sebesar : 20% X (Rp. ……harga kontrak)= Rp. …….….
(………terbilang) dan Pembayaran dilakukan melalui Bank ……….
Cabang ……………... dengan Nomor Rekening : ………………...
 ~5~

70.2 (d) Pembayaran Pembayaran prestasi pekerjaan dilakukan dengan cara Termin,
Prestasi dengan ketentuan tahapan pembayaran sebagai berikut:
Pekerjaan
Pembayaran dilakukan melalui Bank ………..…. Cabang ……………...
dengan Nomor Rekening : ………………….

No Tahapan Besaran % pembayaran dari Keterangan

pembayaran Harga Kontrak
(milestone)
1 Pembayaran Sebesar 30% dari Harga Termin ke-1
Angsuran Kontrak setelah dipotong
Pertama angsuran uang muka.
Yaitu sebesar :
50% - 20% = 30 % x Rp.
(harga kontrak) = Rp. …….
(…….terbilang). Dibayar setelah
prestasi pekerjaan fisik
mencapai 55 % dari seluruh
pekerjaan, telah diperiksa dan
dinyatakan baik/sesuai serta
telah dibuat Berita Acara
Kemajuan Pekerjaan dari
“Penyedia” kepada “PPK”;
2 Pembayaran Sebesar 45% dari Harga Termin ke-2
Angsuran Kontrak, yaitu sebesar :
Kedua 45% x Rp. Harga Kontrak =
Rp…..…. (…..terbilang). Dibayar
setelah prestasi pekerjaan fisik
mencapai 100 % dari seluruh
pekerjaan, telah diperiksa dan
dinyatakan baik/sesuai serta
telah dibuat Berita Acara Selesai
Pekerjaan dan Berita Acara
Serah Terima Pertama dari
“Penyedia” kepada “PPK”;
3 Pembayaran Sebesar 5% dari Harga Kontrak, Termin ke-3 /
Angsuran yaitu sebesar : Retensi
Ketiga/ 5% x Rp. Harga Kontrak = (terakhir)
Terakhir Rp…………… (………..terbilang).
Dibayarkan setelah masa
pemeliharaan [yang lamanya
180 (seratus delapan puluh)
hari kalender] selesai serta telah
diperiksa dan dinyatakan
baik/sesuai untuk dilakukan
Serah Terima Kedua/Terakhir
Pekerjaan dari “Penyedia”
kepada “PPK” dengan Berita
Acara Penyerahan Kedua
Pekerjaan dan/atau
melampirkan Surat Jaminan
Pemeliharaan apabila masa
pemeliharaan melewati tahun
anggaran.
 ~6~

Dokumen penunjang yang disyaratkan untuk mengajukan

tagihan pembayaran prestasi pekerjaan:
1. Surat Permohonan Pemeriksaan Progres Pekerjaan;
2. Surat Permohonan Pencairan Pembayaran;
3. Laporan Progres Kegiatan beserta lampirannya;
4. Berita Acara Pemeriksaan/Kemajuan Pekerjaan;
5. Berita Acara Penyerahan Pekerjaan Pertama (PHO);
6. Berita Acara Penyerahan Pekerjaan Kedua/Terakhir (FHO);
7. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan (BAST);
8. Surat Jaminan Pemeliharaan dan Surat Keabsahannya;
9. Berita Acara Pembayaran.

70.3 (f) Pembayaran -

Bahan
dan/atau
Peralatan
70.4 (c) Denda akibat Untuk pekerjaan ini besar denda keterlambatan untuk setiap hari
Keterlambatan keterlambatan adalah 1/1000 (satu perseribu) dari Harga Kontrak
(sebelum PPN).

78.2 Umur a. Bangunan Hasil Pekerjaan memiliki Umur Konstruksi selama

Konstruksi dan 25 (Dua Puluh Lima) tahun sejak Tanggal Penyerahan Akhir
Pertanggungan Pekerjaan.
terhadap b. Pertanggungan terhadap Kegagalan Bangunan ditetapkan
Kegagalan selama 10 (sepuluh) tahun sejak Tanggal Penyerahan Akhir
Bangunan Pekerjaan.
 ~7~

LAMPIRAN A SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK

DAFTAR HARGA SATUAN TIMPANG*)
Harga Harga
%
Mata Satuan Satuan Satuan
No Kuantitas Terhadap Keterangan
Pembayaran Ukuran HPS Penawaran
HPS
(Rp) (Rp)
1 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
2 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
3 Dst

Catatan:
*)Didapatkan dari pokja pemilihan (apabila ada)

DAFTAR PEKERJAAN YANG DISUBKONTRAKKAN DAN SUBPENYEDIA (apabila ada)

a. Pekerjaan Utama

Alamat
Bagian Pekerjaan Nama Kualifikasi
Sub
No yang Subpenyedia Sub Keterangan
penyedia
Disubkontrakkan*) **) penyedia**)
**)
1 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
2 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
3 Dst

Catatan:
*) Wajib diisi oleh PPK sewaktu penyusunan rancangan kontrak
**)Wajib diisi saat rapat persiapan penandatanganan kontrak berdasarkan dokumen penawaran

b. Pekerjaan bukan Pekerjaan Utama

Bagian Pekerjaan Alamat Kualifikasi

Nama Sub
No yang Sub Sub Keterangan
penyedia**)
Disubkontrakkan*) penyedia**) penyedia**)
1 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
2 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
3 Dst

Catatan:
*) Wajib diisi oleh PPK sewaktu penyusunan rancangan kontrak
**)Wajib diisi saat rapat persiapan penandatanganan kontrak berdasarkan dokumen penawaran
 ~8~

DAFTAR PERSONEL MANAJERIAL

Nama Tingkat Pengalaman Kerja

Jabatan dalam Sertifikat Kompetensi
No Personel Pendidikan/Ij Profesional minimal Keterangan
Pekerjaan ini*) Kerja*)
Manajerial**) azah**) (Tahun) *)
S1 Teknik
1 ……….. Manajer Proyek Kode 201
Sipil
S1 Teknik
2 ……….. Manajer Teknik Kode 201
Sipil
S1 Ekonomi/
3 ……….. Manajer Keuangan -
Akuntansi
S1 Teknik
4 ……….. Pelaksana Ahli K3 Kode 603
Sipil
5 ……….. Teknisi Geoteknik
6 ……….. Juru Ukur
7 ……….. Estomator
8 ……….. Drafter
9 ……….. Logistik

Catatan:
*) Wajib diisi oleh PPK sewaktu penyusunan rancangan kontrak
**)Wajib diisi saat rapat persiapan penandatanganan kontrak berdasarkan dokumen
penawaran

DAFTAR PERALATAN UTAMA

Nama Merk Status

No Peralatan dan Kapasitas**) Jumlah**) Kondisi**) Kepemilik Keterangan
Utama*) Tipe**) an**)
1 Excavator PC200-8 ……….. 0,97 m3 1 Unit ……….. ……….. ………..
2 Vibro Roller ……….. 75 Hp 1 Unit ……….. ……….. ………..
3 Motor Greader 125 Hp 1 Unit
4 Stamper - 2 Unit
5 Dump Truck 4 m3 3 Unit
6 Concrete Vibrator 10 HP 5 Unit
7 Pick Up 1,5-2 m3 1 Unit
Concrete
8 0,75 m3 3 Unit
Mixer/molen
9 Pompa Air 3” 2 Unit
10 Tangki air 2000 L 1 Unit
11 Diesel/Genset 350 KVA 1 Unit
12 Excavator PC200-8 0,97 m3 1 Unit
13 Vibro Roller 75 Hp 1 Unit
14 Motor Greader 125 Hp 1 Unit
15 Stamper - 2 Unit
16 Dump Truck 4 m3 3 Unit
Catatan:
*) Wajib diisi oleh PPK sewaktu penyusunan rancangan kontrak
**)Wajib diisi saat rapat persiapan penandatanganan kontrak berdasarkan dokumen
penawaran
 ~9~

LAMPIRAN B SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK

RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

CONTOH
BENTUK RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI
……………. RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI

[Logo & Nama Perusahaan] [digunakan untuk usulan penawaran]

DAFTAR ISI

A. Kepemimpinan dan Partisipasi Pekerja dalam Keselamatan Konstruksi

A.1. Kepedulian pimpinan terhadap Isu eksternal dan internal
A.2. Komitmen Keselamatan Konstruksi
B. Perencanaan keselamatan konstruksi
B.1. Identifikasi bahaya, Penilaian risiko, Pengendalian dan Peluang.
B.2. Rencana tindakan (sasaran & program)
B.3. Standar dan peraturan perundangan
C. Dukungan Keselamatan Konstruksi
C.1. Sumber Daya
C.2. Kompetensi
C.3. Kepedulian
C.4. Komunikasi
C.5. Informasi Terdokumentasi
D. Operasi Keselamatan Konstruksi
D.1. Perencanaan dan Pengendalian Operasi
D.2 Kesiapan dan tanggapan terhadap kondisi darurat
E. Evaluasi Kinerja Keselamatan Konstruksi
E.1. Pemantauan dan evaluasi
E.2. Tinjauan manajemen
E.3. Peningkatan kinerja keselamatan konstruksi
 ~ 10 ~

Penjelasan mengenai isi Komitmen Keselamatan Konstruksi poin (A.2) sesuai dengan
format di bawah ini:
[Contoh Pakta Komitmen Keselamatan Konstruksi Badan Usaha Tunggal/Atas Nama
Sendiri]

PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : …………… [nama wakil sah badan usaha]
Jabatan : .............
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/atau lainnya … [pilih yang dan atas nama
sesuai dan cantumkan nama]

dalam rangka pengadaan …………… [isi nama paket] pada …………… [isi sesuai
dengan nama Pokja Pemilihan] berkomitmen melaksanakan konstruksi
berkeselamatan demi terciptanya Zero Accident, dengan memastikan bahwa
seluruh pelaksanaan konstruksi :
1. Memenuhi ketentuan Keselamatan Konstruksi;
2. Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat;
3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan;
4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu;
5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan; dan
6. Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP);
7. Memenuhi 9 (Sembilan) komponen biaya penerapan SMKK.

………… [tempat], ….. [tanggal] ………… [bulan] 20…. [tahun]

[Nama Penyedia]

[tanda tangan],
[nama lengkap]
 ~ 11 ~

[Contoh Pakta Komitmen Keselamatan Konstruksi Badan Usaha ber-KSO]

PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : …………… [nama wakil sah badan usaha]
Jabatan : .............
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/atau lainnya …………… [ pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

2. Nama : ............. [nama wakil sah badan usaha]

Jabatan : ……………
Bertindak untuk PT/CV/Firma/atau lainnya …………… [ pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

3. ......[dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota Kemitraan/KSO]

dalam rangka pengadaan …………… [isi nama paket] pada ……………

[isi sesuai dengan nama Pokja Pemilihan] berkomitmen melaksanakan konstruksi berkeselamatan
demi terciptanya Zero Accident, dengan memastikan bahwa seluruh pelaksanaan konstruksi:

1. Memenuhi ketentuan Keselamatan Konstruksi;

2. Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat;
3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan;
4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu;
5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan; dan
6. Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP);
7. Memenuhi 9 (sembilan) komponen biaya penerapan SMKK.

[tempat], ….. [tanggal] ………… [bulan] 20…. [tahun]

[Nama Penyedia] [Nama Penyedia] [Nama Penyedia]

[tanda tangan], [tanda tangan], [tanda tangan],

[nama lengkap] [nama lengkap] [ nama lengkap]

[cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota KSO]

 ~ 12 ~

B.1. Identifikasi bahaya, Penilaian risiko, Pengendalian dan Peluang.

TABEL 1. IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, PENETAPAN PENGENDALIAN
RISIKO K3

Nama Perusahaan : ..................

Kegiatan : ..................
Lokasi : ..................
Tanggal dibuat : ..................halaman : ….. / …..

Tabel 0-1 Contoh Format Tabel IBPRP*

DESKRIPSI PENILAIAN TINGKAT PENILAIAN SISA

PEMENUHAN PERATURAN

RESIKO RISIKO RISIKO

PENGENDALIAN AWAL

PENGENDALIAN
PERSYARATAN

KETERANGAN
KEMUNGKINAN (F)

KEMUNGKINAN (F)
NILAI RISIKO (F X

NILAI RISIKO (F X
BAHAYA (Skenario

(Tipe Kecelakaan)

TINGKAT RISIKO

TINGKAT RISIKO
LANJUTAN
KEPARAHAN (A)

KEPARAHAN (A)
JENIS BAHAYA
IDENTIFIKASI
PEKERJAAN

NO
Bahaya)
URAIAN

(TR)

(TR)
A)

A)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Keterangan:
1. PPK mengisi kolom 1, 2 dan 3.
2. PPK mengisi kolom “uraian pekerjaan” dan “identifikasi bahaya” berdasarkan tahapan
pekerjaan.
3. Kolom “uraian pekerjaan” dan “identifikasi bahaya” yang diisi oleh PPK berdasarkan
tahapan pekerjaan, dimana penyedia jasa dapat menambahkan uraian pekerjaan dan
identifikasi bahaya dari yang sudah dicantumkan oleh PPK berdasarkan analisis Ahli K3
Konstruksi dan/atau Petugas Keselamatan Konstruksi.
4. Kolom 12, 13, 14, 15, dan 16, diisi berdasarkan kondisi pengendalian di lapangan atas
dasar penilaian Ahli K3 Konstruksi dan/atau Petugas Keselamatan Konstruksi, apabila
dinilai tidak ada yang diisikan, maka dapat ditulis "tidak ada" atau "n/a".

Dibuat oleh,

Kepala Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi

 ~ 13 ~

B.2. Rencana tindakan (sasaran khusus & program khusus)

Tabel Contoh Format Tabel Sasaran Khusus dan Program Khusus

Nama
Perusahaan : ..................
Kegiatan : ..................
Lokasi : ..................
Tanggal dibuat : .................. CONTOH

No Pengendali Sasaran Program

. an Risiko
(Sesuai Uraia Tola Uraian Sumb Jadwal Bentuk Indikator Penanggu
Kolom n k Kegiat er Pelaksana Monitorin Pencapai ng Jawab
Tabel 6 ukur an Daya an g an
IBPRP)

Dibuat oleh,

Kepala Pelaksanaan Pekerjaan

Konstruksi

C. Dukungan Keselamatan Konstruksi

Tabel. Contoh Jadwal Program Komunikasi

NO Jenis Komunikasi PIC Waktu Pelaksanaan
1 Induksi Keselamatan Konstruksi
(Safety
Induction)
2 Pertemuan pagi hari
(safety morning)
3 Pertemuan Kelompok Kerja (toolbox
meeting)
4 Rapat Keselamatan Konstruksi
(construction safety meeting)
 ~ 14 ~

D. Operasi Keselamatan Konstruksi

Tabel Contoh Analisis Keselamatan Pekerjaan (Job Safety Analysis)
Nama Pekerja : [Isi nama pekerja]
Nama Paket Pekerjaan : …….
Tanggal Pekerjaan : ……. s/d ………
Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan:

1 Helm/Safety Helmet √ 4. Rompi Keselamatan/Safety Vest √

2 Sepatu/Safety Shoes √ 5. Masker Pernafasan/Respiratory √

3 Sarung Tangan/Safety Gloves √ 6. …. Dst.

E. Evaluasi Keselamatan Konstruksi

Urutan Langkah Identifikasi Bahaya Pengendalian Penanggung
Pekerjaan Jawab

E.1 Pemantauan dan Evaluasi

N Kegiatan PIC Bulan Ke-

o
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Inspeksi Keselamatan
Konstruksi
Patroli Keselamatan
Konstruksi
Audit internal