LAPORAN

GANGGUAN OKSIGENASI

DI SUSUN OLEH:

NAMA : PUTRI AFRIANI

NPM : 2030702006

LOKAL A1

D3 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN

2021/2022
DAFTAR ISI

DAFTAR ISI.........................................................................................................................2
A. KONSEP DASAR PEMENUHAN OKSIGEN....................................................................3
1. Pengertian Oksigen....................................................................................................3
2. Faktor fisiologis..........................................................................................................4
3. Batas Normal.............................................................................................................4
4. Proses Oksigenasi.......................................................................................................4
B. MASALAH YANG MUNCUL.........................................................................................6
C. PENGKAJIAN...............................................................................................................7
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN........................................................................................9
E. INTERVENSI KEPERAWATAN....................................................................................10
F. OUTCOME KEPERAWATAN......................................................................................17
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................................17
A. KONSEP DASAR PEMENUHAN OKSIGEN

1. Pengertian Oksigen
merupakan salah satu unsur penting yang dibutuhkan oleh tubuh
bersama dengan unsur lain seperti hidrogen, karbon, dan nitrogen.
Oksigen merupakan unsur yang diperlukan oleh tubuh dalam setiap
menit ke semua proses penting tubuh seperti pernapasan, peredaran,
fungsi otak, membuang zat yang tidak dibutuhkan oleh tubuh,
pertumbuhan sel dan jaringan, serta pembiakan hanya berlaku apabila
terdapat banyak oksigen. Oksigen juga merupakan sumber tenaga yang
dibutuhkan untuk metabolisme tubuh (Atoilah & Kusnadi, 2013).
Oksigenasi merupakan proses penambahan oksigen (O2) ke dalam
sistem tubuh baik itu bersifat kimia atau fisika. Oksigen ditambahkan
kedalam tubuh secara alami dengan cara bernapas. Pernapasan atau
respirasi merupakan proses pertukaran gas antara individu dengan
lingkungan yang dilakukan dengan cara menghirup udara untuk
mendapatkan oksigen dari lingkungan dan kemudian udara
dihembuskan untuk mengeluarkan karbon dioksida ke lingkungan.
Kebutuhan Oksigenasi merupakan salah satu kebutuhan dasar manusia
yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme tubuh dalam
mempertahankan kelangsungan hidup dan berbagai aktivitas sel tubuh
dalam kehidupan sehari-hari. Kebutuhan oksigenasi dipengaruhi oleh
beberapa factor seperti fisiologis, perkembangan, perilaku, dan
lingkungan .

1. Sistem Tubuh yang Berperan Dalam Oksigenasi Pemenuhan kebutuhan

oksigen untuk tubuh
sangat ditentukan oleh adekuatnya berbagai sistem tubuh yaitu sistem
pernapasan, sitem kardiovaskuler, dan juga sistem hematologi .
a. Sistem Pernapasan
Salah satu sistem tubuh yang berperan dalam oksigenasi adalah
sistem pernapasan atau sistem respirasi. Sistem respirasi dapat
dibagi menjadi dua bagian, yaitu sistem pernapasan atas yang
terdiri dari hidung, faring, serta laring dan sistem pernapasan
bawah yang terdiri dari trakea dan paru-paru.
b. Sistem Kardiovaskuler
Sistem kardiovaskuler ikut berperan dalam proses oksigenasi ke
jaringan tubuh yang berperan dalam proses transfortasi oksigen.
Oksigen ditransfortasikan ke seluruh tubuh melalui aliran darah.
Adekuat atau tidaknya aliran darah ditentukan oleh normal atau
 tidaknya fungsi jantung. Kemampuan oksigenasi pada jaringan
sangat ditentukan oleh adekuatnya fungsi jantung. Fungsi jantung
yang baik dapat dilihat dari kemampuan jantung memompa darah
dan terjadinya perubahan tekanan darah. Sistem kardiovaskuler ini
akan saling terkait dengan sistem pernapasan dalam proses
oksigenasi.
c. Sistem Hematologi
Sistem hematologi terdiri dari beberapa sel darah, salah satu sel
darah yang sangat berperan dalam proses oksigenasi adalah sel
darah merah, karena di dalam sel darah merah terdapat hemoglobin
yang mampu mengikat oksigen. Hemoglobin adalah molekul yang
mengandung empat subunit protein globular dan unit heme. Setiap
molekul Hb dapat mengikat empat molekul oksigen dan akan
Poltekkes Kemenkes Padang membentuk ikatan oxy-hemoglobin
(HbO2).

2. Faktor fisiologis Gangguan pada fungsi fisiologis akan berpengaruh

pada kebutuhan oksigen seseorang.
Kondisi ini dapat mempengaruhi fungsi pernapasannya diantaranya
adalah :
1) Penurunan kapasitas angkut oksigen seperti pada pasien anemia atau
pada saat terpapar zat beracun
2) Penurunan konsentrasi oksigen yang diinspirasi
3) Hipovolemia
4) Peningkatan laju metaboli
5) Kondisi lain yang mempengaruhi pergerakan dinding dada seperti
kehamilan, obesitas dan penyakit kronis.

3. Batas Normal
pada orang yang normal atau dalam kondisi sehat, angka batas minimal
saturasi oksigen seseorang adalah 95 persen sehingga normalnya akan
berada di kisaran angka 95-100 persen.

4. Proses Oksigenasi
Proses pernapasan dapat dibagi menjadi dua tahap, yaitu pernapasan
eksternal dan pernapasan internal. Pernapasan eksternal adalah proses
pertukaran gas secara keseluruhan antara lingkungan eksternal dan
pembuluh kapiler paru (kapiler pulmonalis), sedangkan pernapasan
internal merupakan proses pertukaran gas antara pembuluh darah
kapiler dan jaringan tubuh.
a. Pernapasan eksternal.
Pernapasan eksternal dapat dibagi menjadi tiga tahapan, yaitu
ventilasi pulmoner, difusi gas, dan transfor oksigen serta karbon
dioksida

1) Ventilasi Ventilasi merupakan pergerakan udara masuk dan

kemudian keluar dari paru-paru . Keluar masuknya udara dari
atmosfer kedalam paru-paru terjadi karena adanya perbedaan
tekanan udara yang menyebabkan udara bergerak dari tekanan
yang tinggi ke daerah yang bertekanan lebih rendah. Satu kali
pernapasan adalah satu kali inspirasi dan satu kali ekspirasi.
Inspirasi merupakan proses aktif dalam menghirup udara dan
membutuhkan energi yang lebih banyak dibanding dengan
ekspirasi. Waktu yang dibutuhkan untuk satu kali inspirasi ± 1 –
1,5 detik, sedangkan ekspirasi lebih lama yaitu ± 2 – 3 detik
dalam usaha mengeluarkan udara.
2) Difusi adalah proses pertukaran oksigen dan karbon dioksida
dari alveolus ke kapiler pulmonal melalui membrane, dari area
dengan konsentrasi tinggi ke area dengan konsentrasi yang
rendah. Proses difusi dari alveolus ke kapiler paru-paru antara
oksigen dan karbon dioksida melewati enam rintangan atau
barier, yaitu ; melewati surfaktan, membran alveolus, cairan
intraintestinal, membran kapiler, plasma, dan membran sel
darah merah. Oksigen berdifusi masuk dari alveolus ke darah
dan karbon dioksida berdifusi keluar dari darah ke alveolus.
Karbon dioksida di difusi 20 kali lipat lebih cepat dari difusi
oksigen, karena CO2 daya larutnya lebih tinggi.
3) Transfor oksigen Sistem transfor oksigen terdiri atas paru-paru
dan sistem kardiovaskuler. Penyampaian tergantung pada
jumlah oksigen yang masuk ke dalm paru-paru (ventilasi), darah
mengalir ke paru-paru dan jaringan (perfusi), kecepatan difusi,
serta kapasitas kandungan paru . Untuk mencapai jaringan
sebagian besar (± 97 %) oksigen berikatan dengan haemoglobin,
sebagian kecil akan berikatan dengan plasma (± 3 %). Setiap
satu gram Hb dapat berikatan dengan 1,34 ml oksigen bila
dalam keadaan konsentrasi drah jenuh (100 %).

b. Pernapasan internal
Pernapasan internal merupakan proses pertukaran gas antara
pembuluh darah kapiler dan jaringan tubuh. Setelah oksigen
berdifusi ke dalam pembuluh darah, darah yang banyak
mengandung oksigen akan diangkut ke seluruh tubuh hingga
mencapai kapiler sistemik. Di bagian ini terjadi pertukaran oksigen
 dan karbon dioksida antara kapiler sistemik ke sel jaringan,
sedangkan karbon dioksida berdifusi dari sel jaringan ke kapiler
sistemik. Pertukaran gas dan penggunaannya di jaringan merupakan
proses perfusi. Proses ini erat kaitannya dengan metabolisme atau
proses penggunaan oksigen di dalam paru.

B. MASALAH YANG MUNCUL

a. Hipoksemia
Hipoksemia merupakan keadaan yang disebabkan oleh gangguan
ventilasi, perfusi, dan difusi atau berada pada tempat yang kurang
oksigen. Pada keadaan hipoksemia, tubuh akan melakukan kompensasi
dengan cara meningkatkan pernapasan, vasodilatasi pembuluh darah,
dan peninkatan nadi.
Tanda dan gejala hipoksemia adalah sesak napas, frekuensi napas dapat
mencapai 35 kali permanit, nadi cepat dan dangkal, serta sianosis.
b. Hipoksia
Hipoksia adalah kondisi ketidakcukupan oksigen di tempat maupun di
dalam tubuh, dan gas yang diinspirasi ke jaringan. Hipoksia dapat
dihubungkan dengan setiap bagian dalam pernapasan ventilasi, digusi
gas, atau transport gas oleh darah dan dapat disebabkan oleh setiap
kondisi yang mengubah satu adtau semua bagian dalam proses tersebut.
c. Gagal napas
Gagal napas merupakan keadaan dimana terjadi kegagalan tubuh
memenuhi kebutuhan oksigen karena pasien kehilangan kemampuan
ventilasi secara adekuat sehingga terjadi kegagalan pertukaran gas
karbondioksida dan oksigen. Gagal napas ditandai leh adanya
peningkatan CO2 dan penurunan O2 dalam darah secara signifikan.
Gagal napas dapat disebabkan oleh gangguan system saraf pusat yang
mengontrol system pernapasan, kelemahan neuromuscular, keracunan
obat, gangguan metabolism, kelemahan otot pernapasan, dan obstruksi
jalan napas
d. Perubahan pola napas
Perubahan pola napas dapat berupa hal-hal sebagai berikut.
1) Dispnea, yaitu kesulitan bernapas, misalnya pada pasien dengan
asma.
2) Apnea, yaitu tidak bernapas atau berhenti bernapas.
3) Takipnea, yaitu pernapasan lebih cepat dari normal dengan
frekuensi lebih dari 24 kali per menit.
4) Bradipnea, yaitu pernapsan lebih lambat dari normal dengan
frekuensi kurang dari 16 kali per menit.
 5) Kusmaul, yaitu pernapasan dengan panjang ekspirasi dan inspirasi
sama, misalnya pada pasien koma dengan penyakit diabetes mellitus
dan uremia.
6) Cheyne strokes merupakan pernapasan cepat dan dalam kemudian
berangsur-angsur dangkal dan diikuti priode apnea yang berulang,
misalnya pada keracunan obat bius, penyakit jantung, dan penyakit
ginjal.
7) Biot adalah pernapasan dalam dan dangkal disertai masa apnea
dengan priode yang tidak teratur, misalnya pada meningitis.

C. PENGKAJIAN

1. Identitas Berisi
geografi klien yang mencakup nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan
(terutama yang berhubungan dengan tempat kea), alamat dan
tempat tinggal. Keaadaan tempat tinggal mencakup kondisi tempat
tinggal, apakah klien tinggal sendiri atau dengan orang lain (berguna
ketika perawat melakukan perencanaan pulang (discharge planning
pada klien).
2. Keluhan utama
Keluhan utama pada klien dengan PPOK yaitu sesak napas dan batuk
dengan produksi sputum berlebih.
3. Riwayat penyakit sekarang Berisi tentang perjalanan penyakit yang
dialami klien dari rumah sampai ke Rumah Sakit.
4. Riwayat kesehatan masa lalu Pada riwayat kesehatan masa lalu,
menanyakan tentang riwayat penyakit sejak timbulnya keluhan
hingga klien meminta pertolongan. Misalnya sejak kapan keluhan
dirasakan, berapa lama dan berrapa kali keluhan itu terjadi,
bagaimana sifat dan hebatnya keluhan, apa yang dilakukan ketika
keluhan ini terjadi,apa yang dapat memperberat atau memperingan
keluhan, adakah usaha untuk mengatasi keluhan, berhasil arau
tidakkah usaha tersebut, dan pertanyaan lainnya
5. Riwayat penyakit dahulu Pada tahap ini menanyakan tentang
penyakit yang pernah dialami klien sebelumnya. Misalnya apakah
klien pernah dirawat sebelumnya, dengan penyakit apa, apakah
pernah mengalami penyakit yang berat, apakah pernah mempunyai
keluhan yan sama, adakah pengobatan yang pernah dijaani dan
riwayat alergi obat karena obat yang dikonsumsi sebelumnya. Serta
menanyakan tentang riwayat merokok (usia ketika mulai merokok,
rata-rata jumlah yang dikonsumsi perhari, adakah usaha untuk
berhenti merokok, usia berapa ketika berhenti merokok)
8. Riwayat kesehatan keluarga Mengkaji riwayat merokok anggota
keluarga, bertempat tinggal atau bekerja di area dengan polusi udara
berat, adanya riwayat alergi pada keluarga, danya riwayat asma
pada anakanak.
9. Riwayat pekerjaan dan gaya hidup Mengkajisituasi tempat kerja dan
lingkungannya, kebiasaan social, kebiasaan dalam pola hidup
misalnya minum alcohol atau obat tertentu. Kebiasaan merokok
seperti sudah lama, berapa batang perhari, jenis rokok yang dihisap.
10. Pengkajian pola system
a. Pola manajemen kesehatan Mengkaji adanya peningkatan
aktivitas fisik yang berlebih, terpapar dengan polusi udara, pada
klien serta infeksi saluran pernapasan dan perlu juga mengkaji
tentang obatobatan yang biasa dikonsumsi klien.
b. Pola nutrisi metabolic Hal yang paling umum terjadi yaitu
anoreksia, penurunan berat badan dan kelemahan fisik.
c. Pola eliminasi Pada pola eliminasi perlu dikaji adanya perubahan
ataupun gangguan pada kebiasaan BAB dan BAK klien.
d. Pola aktivitas sehari-hari Mengkaji aktivitas kien dalam sehari-
hari mulai dari sebelum dan saat klien sakit.
e. Pola istirahat-tidur Mengkaji kebiasaan tidur klien dan masalah
gangguan tidur.
f. Pola presepsi kognitf Mengkaji adanya kelainan pada pola
presepsi kognitif, stressor akan memungkinkan terjadinya
dispnea.
g. Pola konsepsi diri dan presepsi diri Mengkaji presepsi klien
menganai penyakitnya.
h. Pola hubungan-peran Gejala PPOK sangat membatasi klien untuk
menejelaskan perannya dalam kehidupan sehari-hari.
i. Pola reproduksi seksualitas Mengkaji adanya masalah
seksualitas yang dialami klien.
j. Pola toleransi terhadap orang-orang Mengkaji adanya stress
emosional dan penanggulangan terhadap stressor.
k. Pola keyakinan nilai Kedekatan serta keyakinan klien kepada
Tuhan nya merupakan metode penanggulangan stress yang
konstruktif.
.
11. Pemeriksaan fisik Sebelum dilakukan pemeriksaan fisik dengan
inspeksi, palpasi, pekusi dan auskultasi, klien akan dilakukan
pemeriksaan fisik umumseperti keadaan umum dan tanda-tanda
vital terlebih dahulu
a. Keluhan umum Keadaan umum pada klien PPOK yaitu
composmentis, TD 130/80 mmHg, RR 28 kali permenit, suhu
37°C, nadi 104 kali permenit.
 b. Kepala : mesosephal.
c. Rambut : hitam tidak mudah rontok.
d. Mata : konjungtiva sianosi ( karena hipoksia), sclera tidak ikterik.
e. Hidung : pernapasan dengan cuping hidung. 21
f. Telinga : bersih, tidak ada serumen, reflek suara baik.
g. Mulut dan bibir : membrane mukosa sianosis, tidak ada
stomatitis.
h. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tidroid dan tidak ada
pembengkakkan pada trakea.
i. Dada : retraksi otot bantu penapasan ( karena peningkatan
aktivitas pernapasan, dispnea atau obstruksi jalan napas), suara
napas tidak normal (ronki, cracklesl rales, wheezing).
j. Ekteremitas : tidak ada edema pada kedua ektremitas atas dan
bawah.
k. Pemerisaan fisik focus : terdiri dari inspeksi, palpasi, perkusi,
dan auskultasi.

12. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan analisis gas darah (AGD)
b. Pengukuran fungsi paru
c. Pemeriksaan laboratarium
d. Pemeriksaan sputum
e. Pemeriksaan radiologi thoraks foto
f. Pemeriksaan elektrokardiogram (EKG)

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan pada masalah kebutuhan Respirasi, dalam buku
Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia yaitu:
a. Bersihan jalan napas tidak efektif
Yaitu ketidakmampuan membersihkan secret atau obstruksi jalan napas
tetap paten.
b. Pola napas tidak efektif
Yaitu inspirasi atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat.
c. Gangguan ventilasi spontan
Yaitu penurunan cadangan energy yang mengakibatkan individu tdaik
mampu bernapas adekuat.
d. Risiko aspirasi
Yaitu beresiko mengalami masuknya sekresi gastrointestinal, sekrsi
orofaring, benda cair atau padat ke dalam saluran trakeobronkial akibat
disfungsi mekanisme protektif saluran napas.
E. INTERVENSI KEPERAWATAN
Intervensi Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif

Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria Intervensi

hasil
Bersihan jalan napas tidak Setelah dilakukan 1.Monitor
efektif. tindakan TTV(TD,Nadi,Suhu,RR)
Definisi : keperawatan 2. Manajemen jalan
Ketidakmampuan diharapkan klien napas
membersihkan secret atau menunjukkan jalan -Monitor pola napas,
obstruksi jalan napas napas bersih bunyi napas tambahan
untuk mempertahankan dengan criteria dan sputum
jalan napas teta paten. hasil sebagai -pertahankan kepatenan
Penyebab berikut : jalan napas
 Fisiologis -Tidak ada secret -posisikan semifowler
1. Spasme jalan napas -klien mampu atau fowler
2. Hipersekresi jalan mengeluarkan 3. Latih batuk efektif
napas secret -Identifikasi kemampuan
3. -RR dalam batas batuk
Disfungsineuromuskuler normal. -monitor adanya retensi
4. Benda asing dalam jalan -Kepatenan jalan sputum
napas napas -atur posisi fowler
5. Adanya jalan napas -tidak ada suara -Jelaskan tujuan batuk
buatan napas tambahan efektif
6. Sekresi yang tertahan -Tidak ada otot -pasang perlak dan
7. Hyperplasia dinding bantu napas bengkok
jalan napas -TTV normal -anjurkan tarik napas
8. Proses infeksi -Klien tampak melalui hidung elama 4
9. Respon alergi nyaman detik, ditahan selama 2
10. Efek agen detik, kemudian
farmakologis (mis. dikeluarkan dari mulut
Anastesi) dengan bibir mencucu
 Situasional selama 8 detik. -anjurkan
1. Merokok aktif mengulangi tarik napas
2. Merokok pasif dalam 3 kali dan
3. Terpajan polutan Gejala anjurkan batuk dengan
dan Tanda keras setelah tarik napas
 Tanda mayor dalam yang ke-3.
1. Batuk tidak efektif 4.Fisioterapi dada
2. Tidak mampu batuk -Identifikasi indikasi
3. Sputum berlebih dilakukan fisioterapi
4. Mengi, wheezing dan dada (hipersekresi
ronki kering sputum)
5. Mekonium di jalan -Monitor jumlah dan
napas(pada neonates) karakteristik sputum
 Tanda minor Subjektif -posisikan klien sesuai
1. Dispnea dengan area paru yang
2. Sulit bicara mengalami penumpukan
3. Ortopnea sputum
-lakukan perkusi dengan
 Objektif telapak tangan selama 3-
1. Gelisah 5 menit
2. Sianosis -lakukan vibrasi dengan
3. Bunyi napas menurun telapak tangan
4. Frekuensi napas ratabersamaan dengan
berubah ekspirasi melalui mulut
5. Pola napas berubah -jelaskan tujuan dan
prosedur fisioterapi dada
-anjurkan batuk segera
setelah prosedur selesai.
-ajarkan inspirasi
perlahan dan dalam
5.Pemberian obat
inhalasi
periksa tanggal
kadaluwarsa obat
-monitor efek samping
obat.
-lakukan prinsip 6 benar
-kocok inhaler 2-3 detik
-Anjurkan bernapas
lambat dan dalam selama
penggunaan nebulizer
-Anjurkan menahan
napas selama 10 detik
-Anjurkan ekspirasi
lambat dengan bibir
mengerucut.

Intervensi Masalah Keperawatan Pola Nafas Tidak Efektif

Diagnosa Keperawatan Intervensi Utama Intervensi Pendukung

Pola nafas tidak efektif Manajemen jalan nafas 1. Dukungan Emosional;
berhubungan dengan Observasi: 2. Dukungan Kepatuhan
hambatan upaya nafas. 1. Monitor pola nafas Program Pengobatan;
Definisi: Inspirasi atau (frekuensi, kedalaman, 3. Dukungan Ventilasi;
ekspirasi yang tidak usaha nafas); 4. Edukasi Pengukuran
memberikan ventilasi 2. Monitor bunyi nafas Respirasi;
adekuat. Setelah dilakukan tambahan (missal: gurgling, 5. Konsultasi Via Telepon;
tindakan keperawatan mengi, whezzing, ronkhi 6. Manajemen Energi;
diharapkan kering); dan 7. Manajemen Jalan Nafas
pola nafas pasien teratur 3. Monitor sputum (jumlah, Buatan;
dengan kriteria hasil sebagai warna, aroma). 8. Manajemen Medikasi;
berikut: Teraupetik: 9. Pemberian Obat Inhalasi;
1. Mendemonstrasikan batuk 1. Pertahankan kepatenan 10. Pemberian Obat
efektif dan suara nafas yang jalan nafas dengan head-tilt Interpleura;
bersih, tidak ada sianosis dan chin-lift (jaw-thrust jika 11. Pemberian Obat
dan dyspneu (mampu curiga trauma servikal); Intradermal;
mengeluarkan sputum, 2. Posisikan Semi-Fowler 12. Pemberian Obat
mampu bernafas dengan atau Fowler; Intravena;
mudah, tidak ada pursed 3. Lakukan fisioterapi dada 13. Pemberian Obat Oral;
lips); 2. Menunjukkan jalan jika perlu; 14. Pencegahan Aspirasi;
nafas yang paten (klien tidak 4. Lakukan penghisapan 15. Pengaturan Posisi;
merasa tercekik, irama nafas, lendir kurang dari 15 detik; 16. Perawatan Selang Dada;
frekuensi pernafasan dalam 5. Lakukan hiperoksigenasi 17. Manajemen Ventilasi
rentang normal, tidak ada sebelum penghisapan Mekanik;
suara nafas abnormal; dan endotrakeal; 18. Pemantauan Neurologis;
3. Tanda-tanda vital dalam 6. Keluarkan sumbatan 19. Pemberian Analgesik;
rentang normal (tekanan benda padat dengan forsep 20. Pemberian Obat;
darah, nadi, pernafasan). McGill; dan 21. Perawatan
Penyebab: 7. Berikan oksigen jika Trakheostomi; 22. Reduksi
1. Depresi pusat pernafasan; perlu. Edukasi: Ansietas;
2. Hambatan upaya nafas 1. Anjurkan asupan cairan 23. Stabilasi Jalan Nafas; dan
(misal: nyeri saat bernafas, 2000 ml/hari, jika tidak 24. Terapi Relaksasi Otot
kelemahan otot pernafasan); kontraindikasi; dan Progresif
3. Deformitas dinding dada; 2. Ajarkan teknik batuk
4. Deformitas tulang dada; efektif.
5. Gangguan neuromoskular; Kolaborasi:
6. Gangguan neurologi 1. Kolaborasi pemberian
(misal: elektroensefalogram bronkodilator, ekspektoran,
(EEG) positif, cedera kepala, mukolitik, jika perlu.
gangguan kejang); Pemantauan Respirasi
7. Imaturitas neurologis; Observasi:
8. Penurunan energi; 1. Monitor frekuensi, irama,
9. Obesitas; kedalaman, dan upaya
10. Posisi tubuh yang nafas; 2. Monitor pola nafas
menghambat ekspansi paru; (seperti bradipnea,
11. Sindrom hipoventilasi; takipnea, hiperventilasi,
12. Kerusakan intervasi kussmaul, Cheyne-
diafragma (kerusakan syaraf stokes,biot, ataksik); 3.
C5 ke atas); Monitor kemampuan batuk
13.Cedera pada medula efektif;
spinalis; 4. Monitor adanya produksi
14. Efek agen farmakologi; sputum;
dan 5. Monitor adanya
15. Kecemasan. sumbatan jalan nafas;
Gejala dan tanda mayor 6. Palpasi kesimetrisan
Subjektif: ekspansi paru;
1. Dyspnea. 7. Auskultasi bunyi nafas;
Objektif. 8. Monitor saturasi oksigen;
1. Penggunaan otot bantu 9. Monitor nilai AGD; dan
pernafasan; 10. Monitor X-ray toraks.
2. Fase ekspirasi Teraupetik:
memanjang; 3. Pola nafas 1. Atur interval pemantauan
abnormal (misal: takipnea, respitrasi sesuai kondisi
bradipnea, hiperventilasi, pasien; dan
kusmaul, cheyne-stokes). 2. Dokumentasi hasil
Gejala dan tanda minor pemantauan.
Subjektif: Edukasi:
 1. Ortopnea. 1. Jelaskan tujuan dan
Objektif: prosedur pemantauan; dan
1. Pernafasan pursed-lip; 2. Informasikan hasil
2. Pernafasan cuping hidung; pemantauan, jika perlu.
3. Diameter thoraks
anterior-posterior
meningkat;
4. Ventilasi semenit
menurun; 5. Kapasitas vital
menurun;
6. Tekanan ekspirasi
menurun; 7. Tekanan
inspirasi menurun; dan
8. Ekskursi dada berubah

Intervensi Masalah Keperawatan Gangguan Ventilasi Spontan

Diagnosa Keperawatan Intervensi Utama Intervensi Pendukung

Gangguan ventilasi Dukungan ventilasi 1. Dukungan Emosional;
spontan berhubungan Observasi: 2. Dukungan Perawatan
dengan kelelahan otot 1. Identifikasi adanya otot Diri;
pernafasan. bantu nafas; 3. Edukasi Keluarga:
Definisi: Penurunan 2. Identifikasi efek Pemantauan Respirasi;
cadangan energi yang perubahan posisi 4. Edukasi Pengukuran
mengakibatkan individu terhadap status Respirasi; 5. Fisioterapi
tidak mampu bernafas pernafasan; dan Dada;
secara adekuat. Setelah 3. Monitor status respirasi 6. Konsultasi;
dilakukan tindakan dan oksigenasi (missal: 7. Manajemen AsamBasa;
keperawatan diharapkan frekuensi kedalaman 8. Manajemen AsamBasa:
pola nafas pasien teratur nafas, penggunaan otot Alkalosis Respiratorik;
dengan criteria hasil bantu nafas, bunyi nafas 9. Manajemen AsamBasa:
sebagai berikut: tambahan, saturasi Asidosis Respiratorik;
1. Respon alergi sistemik: oksigen. Teraupetik: 10. Manajemen Energy;
tingkat keparahan respons 1. Pertahankan kepatenan 11. Manajemen Jalan
hipersensitivitas imun jalan nafas; Nafas;
sistemik terhadap antigen 2. Berikan posisi semi 12. Manajemen Ventilasi
lingkungan (eksogen) Fowler atau Fowler; Mekanik;
Respon ventilasi mekanis: 3. Fasilitasi merubah 13. Pemantauan Asam
pertukaran alveolar dan posisi senyaman mungkin; Basa;
perfusi jaringan didukung 4. Berikan oksigen sesuai 14. Pemberian Obat;
oleh ventilasi mekanik. kebutuhan (missal: nasal 15. Pemberian Obat
2. Status pernafasan kanul, masker wajah, Inhalasi;
pertukaran gas: pertukaran masker rebreathing atau 16. Pemberian Obat
𝐶𝑂2 atau 𝑂2 di alveolus non rebreathing); dan Interpleura; 17.
untuk mempertahankan 5. Gunakan bag-valve Pemberian Obat
konsentrasi gas darah mask, jika perlu. Intradermal; 18.
arteri dalam rentang Edukasi: Pemberian Obat
normal 1. Ajarkan melakukan Intramuscular;
3. Status pernafasan teknik relaksasi nafas 19. Pemberian Obat
ventilasi: pergerakan udara dalam; Intraoseous; 20.
keluar masuk paru 2. Ajarkan merubah Pemberian Obat
adekuat. posisis secara mandiri; Intravena; 21.
4. Tanda vital: tingkat suhu dan Pemeriksaan
tubuh, nadi, pernafasan, 3. Ajarkan teknik batuk Kelengkapan Set
tekanan darah dalam efektif. Kolaborasi: Emergensi;
rentang normal 1. Kolaborasi pemberian 22. Pencegahan Aspirasi;
5. Menerima nutrisi bronchodilator, jika perlu. 23. Pencegahan Infeksi;
adekuat sebelum, selama, Pemantauan Respirasi 24. Pencegahan Luka
dan setelah proses Observasi: 1. Monitor Tekan;
penyepihan dari ventilator frekuensi, irama, 25. Pengambilan Sample
Faktor yang berhubungan: kedalaman, dan upaya Darah Arteri;
1. Gangguan metabolisme; nafas; 26. Pengaturan Posisi;
dan 2. Kelelahan otot 2. Monitor pola nafas 27. Penghisapan Jalan
pernafasan. Batasan (seperti bradipnea, Nafas;
karakteristik: takipnea, hiperventilasi, 28. Pengontrolan Infeksi;
Tanda Mayor kussmaul, Cheyne- 29. Perawatan Jenazah;
1. Subyektif Dyspnea. stokes,biot, ataksik); 30. Perawatan Tirah
2. objektif 3. Monitor kemampuan Baring;
a.Penggunaan otot bantu batuk efektif; 31. Perawatan
nafas meningkat; 4. Monitor adanya Trakheostomi;
b.Volume tidal menurun; produksi sputum; 32. Reduksi Ansietas; dan
c.𝑃𝐶𝑂2meningkat; 5. Monitor adanya 33. Stabilisasi Jalan Nafas.
d. 𝑃𝑂2 menurun; dan sumbatan
e. 𝑆𝑎𝑂2 menurun. jalan nafas;
Tanda Minor 6. Palpasi kesimetrisan
1. Subyektif ekspansi paru;
2. Objektif 7. Auskultasi bunyi nafas;
a. Gelisah; dan b. Takikardi. 8. Monitor saturasi
oksigen;
9. Monitor nilai AGD; dan
10. Monitor X-ray toraks.
Teraupetik:
1. Atur interval
pemantauan respitrasi
sesuai kondisi pasien; dan
2. Dokumentasi hasil
pemantauan.
Edukasi: 1. Jelaskan
tujuan dan prosedur
pemantauan; 2.
Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu;

Intervensi Risiko Aspirasi

Diagnosa keperawatan Intervensi umum Intervensi pendukung
Resiko aspirasi Manajemen jalan nafas 1. Dukungan perawatan
Definisi: beresiko Observasi: diri: Makan dan Minum;
mengalami masuknya 1. Monitor pola nafas 2. Insersi selang
sekresi gastrointestinal, (frekuensi, kedalaman, nasogenik;
sekresi orofaring, benda usaha nafas); 3. Manajemen jalan nafas
cair atau padat ke dalam 2. Monitor bunyi nafas buatan;
saluran trakeobrnchial tambahan (missal: 4. Manajemen kejang;
akibat disfungsi gurgling, mengi, whezzing, 5. Manajemen muntah;
mekanisme protektif ronkhi kering); dan 6. Manajemen sedasi;
saluran nafas. 3. Monitor sputum 7. Manajemen ventilasi
1. Pasien dapat bernafas (jumlah, warna, aroma). mekanik; 8. Pemantauan
dengan mudah, tidak Teraupetik: respirasi;
irama, frekuensi 1. Pertahankan kepatenan 9. Pemberian makanan;
pernafasan normal; jalan nafas dengan head- 10. Pemberian makanan
2. Pasien mampu menelan, tilt dan chin-lift (jaw- enternal;
mengunyah tanpa terjadi thrust jika curiga trauma 11. Pemberian Obat;
aspirasi dan mampu servikal); 12. Pemberian Obat
melakukan oral hygine; 2. Posisikan Semi-Fowler Inhalasi;
dan atau Fowler; 13. Pemberian Obat
3. Jalan nafas paten, 3. Berikan minum hangat; Interpleura; 14.
mudah bernafas, tidak 4. Lakukan fisioterapi Pemberian Obat
merasatercekik dan tidak dada jika perlu; Intravena; 15. Pengaturan
ada suara nafas abnormal. 5. Lakukan penghisapan posisi;
Faktor resiko: lendir kurang dari 15 16. Penghisapan jalan
1. Penurunan tingkat detik; nafas;
kesadaran; 2. Penurunan 6. Lakukan 17. Perawatan
refleks muntah dan batuk; hiperoksigenasi sebelum pascaanastesi;
3. Gangguan menelan penghisapan endotrakeal; 18. Perawatan selang
disfagia; 7. Keluarkan sumbatan gastrointestinal;
4. Kerusakan mobilitas benda padat dengan 19. Resusitasi neonates;
fisik; forsep McGill; dan 8. dan
5. Peningkatan residu Berikan oksigen jika perlu. 20. Terapi menelan.
lambung; 6. Peningkatan Edukasi:
tekanan intragastik; 1. Anjurkan asupan cairan
7. Penurunan mobilitas 2000 ml/hari, jika tidak
gastrointestinal; kontraindikasi; dan
8. Sflngter esofagus bawah 2. Ajarkan teknik batuk
inkompeten; efektif. Kolaborasi:
9. Perlambatan 1. Kolaborasi pemberian
pengosongan lamnbung; bronkodilator,
10. Terpasang selang ekspektoran, mukolitik,
nasogenik; 11. Terpasang jika perlu.
trakeostomi atau Pencegahan Aspirasi
endotracheal tube; Observasi: 1. Monitor
12. Trauma atau tingkat kesadaran, batuk,
pembedahan leher, mulut, muntah, dan kemampuan
dan wajah; menelan;
13. Efek agen 2. Monitor status
farmakologis; dan 14. pernafasan;
Ketidakmatangan 3. Monitor bunyi nafas,
koordinasi menghisap, trutama setelah makan
menelan dan bernafas. dan minum;
Kondisi klinis terkait 4. Periska residu gaster
1. Cedera kepala; sebelum member asupan
2. Stroke; oral; dan
3. Cedera medula spinalis; 5. Periksa kepatenan
4. Guillain barre selang nasogastrik
syndrome; sebelum memberi asupan
5. Penyakit parkinson; oral.
6. Keracunan obat dan Teraupetik:
alkohol; 7. Pembesaran 1. Posisikan semi Fowler
uterus; (30 − 400 ) 30 menit
8. Miestenia gravis; sebelum member asupan
9. Fistula trakeoesofagus; oral;
10. Striktura esofagus; 2. Pertahankan posisi
11. Sklerosis multipel; semi fowler (30 − 400 )
12. Labiopalatoskizi; pada pasien tidak sadar;
13. Atresia esofagus; 3. Pertahankan kepatenan
14. Laringomalasia; dan jalan nafas (misal: teknik
15. Prematuritas. head tilt chin, jaw thrust,
in line);
4. Pertahankan
pengembangan balon
Endotracheal tube (ETT);
5. Lakukan penghisapan
jalan nafas, jika produksi
secret meningkat;
6. Sediakan suction
diruangan;
7. Hindari member makan
melalui selang
gastrointestinal, jika
residu banyak;
8. Berikan makanan
dengan ukuran kecil atau
lunak; dan
9. Berikan obat oral dalam
bentuk cair.
Edukasi:
1. Ajarkan makan secara
perlahan;
2. Ajarkan strategi
mencegah aspirasi; dan
3. Ajarkan teknik
mengunyah atau menelan,
jika perlu
F. OUTCOME KEPERAWATAN

 Bersihan jalan napas  Ventilasi spontan

Batuk efektif meningkat Volume tidal meningkat
Produksi sputum menurun Dyspnea menurun
Mengi menurun Penggunaan oto bantu napas menurun
Wheezing menurun Gelisah menurun
Meconium (pada neonatus) menurun 𝑃𝐶𝑂2 membaik
Dispnea menurun 𝑃𝑂2 membaik
Ortopnea menurun 𝑆𝑎𝑂2 membaik
Sulit bicara menurun Takikkardi membaik
Sianosis menurun
Gelisah menurun
Frekuensi napas membaik
Pola napas membaik

 Pola napas  Risiko aspirasi

Ventilasi semenit menurun Luaran utama:
Kapasitas vital menurun Tingkat aspirasi
Tekanan ekspirasi menurun
Tekanan inspirasi menurun Luaran tambahan:
Dyspnea menurun kontrol mual / muntah
Penggunaan otot bantu napas menurun Kontrol risiko
Pemanjangan fase eskpirasi menurun Status menelan
Ortopnea menurun Status neurologis
Pernapasan pursed-tip menurun
Pernapasan cuping hidung menurun
Frekuensi napas membaik
Kedalaman napas membaik

DAFTAR PUSTAKA

Ackley, B. J. Ladwig, G. B. & Makic, M.B.F. (2017). Nursing Diagnosis

Handbook.,An Evidence-Based Guide to Planning Care. 11 th Ed. St. Louis:
Elsevier.
Carpenito-Moyet, L.J. (2013). Nursing Diagnosis Application to Clinical
practice.14th Ed.Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins.
Doenges,M.E, Moorhouse,M.F., &Murr,A.C. (2013). Nursing Diagnosis Manual
Planning, Individualizing and documenting client Care, 4 th Ed. Philadelphia:
F.A. Davis Company.
Bowen, L. (2014). Fluid, electrolyte and acid-base balance. In Dempsey J,
Hillege S, Hill R (Eds). Fundamentals of nursing and Mldwifery: A person-
centred Approach to care. Sydney: Lippincott William and Wilkins.
Burn, S. M. (2014). AACN Essentials of critical care nursing (3th ed). new
york:McGraw-Hill Education.
Dale, W. (2012). Education on fluid management and encouraging critical
thinking skills. Nephrology Nursing Journal, 39(6),510-2
Abdullah. 2014. Kebutuhan Dasar Manusia Untuk Mahasiswa Keperawatan.
Jakarta : Trans Info Media
Asmadi. Editor Eka Anisa Mardella. 2008. Teknik Prosedural Keperawatan :
Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta : salemba Medika.
Hidayat, Aziz Alimul. 2009. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia : Aplikasi
Konsep dan Proses Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika.