Nama:Nanna muspirat

Nim:190401009

Contoh pendokumentasi dengan teknik soap

Contoh Kasus

Ny. Anna berusia 26 tahun melakukan kunjungan ANC kedua.Dia sudah pernah melakukan kuinjungan
ANC I 3 bulan yang lalu.Usia kehamilannya pada saat itu adalah 12 minggu.Ia mengatakan bahwa ia baik-
baik saja,Pembesaran perut sesuai dengan usia kehamilan.Ia mengeluh sering merasa letih, pernah
operasi usus buntu pada usia 17 tahun.Ia mengalami konstipasi dan gusi berdarah.

Dari hasil pemeriksaan ditemukan DJJ: 140 x/mnt, TD : 160/100 mmhg, S : 37o C, Pols: 84 x / mnt, Rr: 20
x / mnt, Hb: 12 gr%, TFU: 23 cm, kaki:Odema.

S = Subjek

Ny. A umur 26 tahun, periksa hamil tanggal 2 November 2012. Dengan keluhansering merasa letih.
Diketahui HPHT : 02 mei 2012

O = Objektif

K/U ibu baik, kesadaran composmentis.

Pemeriksaan TTV

TD = 160 / 100 mmHg Pols= 84 x / mnt

S = 37o C Rr = 20 x / mnt

Pemeriksaan fisik

Head to toe

Pemeriksaan Palpasi

Leopold I = TFU : 23 cm, teraba bagian bulat, lunak, tidak ada lentingan (bokong janin).

Leopold II = -Sebelah kanan ibu teraba bagan-bagian kecil janin

(eksterminas janin).

- Sebelah kiri ibu teraba bagian keras, panjang ada tahanan

(punggung janin).

Leopold III = Teraba bagian bulat, keras ada lentingan (kepala janin)
Leopold IV = Konvergen 5/5 bagian.

Pemeriksaan Auskultasi

DJJ : 140 x / mnt

PM : terdengar jelas, 2 jam dibawah pusat kiri ibu

Pemeriksaan Laboratorium

Hb : 12 gram%

A = Assesment

G1P0A0 hamil pada 24 minggu umur 26 tahun

Janin hidup tunggal intra uterin, letak memanjang, presentasi kepala, konvergen 5/5 bagian dengan
preeklamsi.

P = Planning

Beritahu hasil pemeriksaan.

Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perkerjaan yang terlalu berat.

Anjurkan kepada ibu untuk diet garam.

Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perjalanan jauh.

Ibu mengerti hasil pemeriksaan.

Ibu bersedia melaksanakan semua anjuran dari bidan.

ibu mau datang dan periksa 2 minggu lagi ke klinik..