INSTRUMEN PEMANTAUAN

TENTANG KESIAPAN SEKOLAH DALAM

PENYELENGGARAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Nama Sekolah :
NPSN :
Alamat Jalan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
Telp / HP :
e-mail :

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH IV
( KOTA PAYAKUMBUH – KAB. LIMA PULUH KOTA – KAB. TANAH DATAR )
Alamat : Jl. Riau Kelurahan Ibuh Payakumbuh 26218 Telp. (0752) 7972718
E-mail : cabdinwilayah.iv@gmail.com – cabdinwilayah.iv@secretary.net

1. DATA GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN ( GTK )

1 Kepala Sekolah : Orang

2 Guru
- PNS : Orang
- Non PNS : Orang
3 Tenaga Kependidikan
- PNS : Orang
- Non PNS : Orang
2. DATA PESERTA DIDIK

NO KELAS L P JUMLAH
1 KELAS X
2 KELAS XI
3 KELAS XII
JUMLAH

3. HASIL PEMANTAUAN KESIAPAN PELAKSANAAN BELAJAR TATAP MUKA

Kesehatan dan Keselamatan Peserta Didik, Pendidik, Tenaga

Kependidikan, Keluarga dan Masyarakat Merupakan Prioritas Utama
Dalam Penetapan Kebijakan Pembelajaran.

Tumbuh Kembang Peserta Didik dan Kondisi Psikososial Juga Menjadi

Pertimbangan Dalam Pemenuhan Layanan Pendidikan Selama Masa Pandemi
Covid-19.
Petunjuk Pengisian Instrumen Pemantauan :
a. Kolom Ketersediaan Mengisi Data Ril Pada Satuan Pendidikan (√)
- 1 = 0% s.d. 25% = Tidak Layak
- 2 = 26% s.d. 50% = Kurang Layak
- 3 = 51% s.d. 75% = Cukup Layak
- 4 = 76% s.d. 100% = Sangat Layak
b. Kolom Jumlah, Mengisi Jumlah Ketersedian/Fasilitas Yang Ada dan
Dilengkapi dengan Bukti Fisik atau Dokumen
c. Kolom Keterangan, Mengisi Catatan yang harus ditambahkan

Sekolah-Sekolah dapat melaksanakan Pembelajaran Tatap Muka di Semester II

Tahun Pelajaran 2020 / 2021 harus memenuhi poin-poin berikut ini :

Ketersediaan
No Indikator Jumlah Ket
1 2 3 4
Adanya Daftar Periksa Kesiapan
1 Pembelajaran Tatap Muka Satuan
Pendidikan Melalui Laman DAPODIK

Menyiapkan SOP / PROKES

Pembelajaran Covid yang Mencakup
2
Sebelum Tatap Muka, Saat Tatap
Muka Dan Pasca Tatap Muka

Ketersediaan Sarana Sanitasi Dan

3
Kebersihan
a. Toilet Bersih
b. Sarana Tempat Cuci Tangan
Intrumen Pemantauan Penyelenggaraan Pembelajaran Tatap Muka Tahun Akademik 2020/2021

2
 Ketersediaan
No Indikator Jumlah Ket
1 2 3 4
Dengan Air Yang Mengalir
c. Sabun Atau Cairan Pencuci Tangan
d. Disinfektan
e. Kecukupan Ruang Terbuka Dan
Saluran Udara
4 Memiliki Thermogun
Kesiapan Menerapkan Area Wajib
5
Masker
Melakukan Pembersihan Dan
6 Disinfeksi Di Satuan Pendidikan
Setiap Hari / Secara Berkala

Melakukan Sosialisasi Kepada Para

7 Pemangku Kepentingan Di
Lingkungan Sekolah dan Masyarakat

a. Pendidik Dan Peserta Didik

Menggunakan Masker Pada Saat
Pembelajaran Tatap Muka dan
Berada Di Lingkungan Sekolah

b. Adanya Himbauan Bagi Tamu

Untuk Menggunakan Masker dan
Mentaati Protokol Kesehatan

c. Adanya Poster Atau Media

Informasi Dan Edukasi Lainnya
Tentang Covid Di Tempat-tempat
Strategis

d. Melakukan Promosi dan Sosialisasi

Pembatasan Sosial (Social
Distancing) dan Tindakan-Tindakan
Tertentu Untuk Menghindari
Sentuhan Yang Tidak Perlu
Kesiapan Administrasi dan Praktik
8
Penjagaan Sosial
a. Mengatur Jam Masuk dan Pulang
Sekolah ( Bergilir )
b. Mengatur Jarak Antar-Orang
Duduk Dan Berdiri Atau Mengantri
Minimal 1,5 Meter
c. Merencanakan Keberlanjutan
Kegiatan Belajar Jika Guru Atau
Peserta Didik Tidak Masuk
d. Menyiapkan Dokumen Pengawasan
dan Pengembangan Percepatan
Strategi Pembelajaran

Intrumen Pemantauan Penyelenggaraan Pembelajaran Tatap Muka Tahun Akademik 2020/2021

3
 Ketersediaan
No Indikator Jumlah Ket
1 2 3 4
e. Menyiapkan Sistem dan Dokumen
Pemantauan Terhadap Kehadiran
GTK dan Peserta Didik

f. Melakukan Pengaturan Lalu Lintas

1 (satu) Arah di Lorong/Koridor dan
Tangga.

g. Menyiapkan Prosedur Pemantauan

dan Pelaporan untuk Memisahkan
Peserta Didik dan GTK yang Sakit
Dari yang Sehat dan Berfokus
Kepada Gejala Umum , Tanpa
Menimbulkan Stigma – dan
Pastikan Juga Ada Proses Untuk
Memberi Tahu Orang tua/Wali
Murid, seperti :
- Suhu Badan ≥ 37,30 c
- Batuk
- Sesak Nafas
- Sakit Tenggorokan dan/atau
- Pilek.
Pelaporan Dilaksanakan Minimal
Setiap Minggu

Menyediakan Ruang Isolasi Yang

Berada Terpisah Dengan Kegiatan
9
Pembelajaran
*(Khusus Sekolah Berasrama)

Membentuk Satuan Tugas Covid dan

dapat Melibatkan Orang Tua/Wali
10
Peserta Didik dan Masyarakat
Sekitar
a. Adanya Kesepakatan Bersama
Komite Sekolah Dengan Tetap
Menerapkan Protokol Kesehatan
b. Adanya TIM Pembelajaran,
Psikososial dan Tata Ruang Dengan
Uraian Tugas
c. Adanya TIM Kesehatan dan Uraian
Tugas
d. Adanya TIM Kebersihan Dengan
Uraian Tugas
e. Adanya TIM Keamanan Dengan
Uraian Tugas
Mampu Mengakses Fasilitas Layanan
11
Kesehatan
Memiliki Pemetaan Warga Satuan
12
Pendidikan

Intrumen Pemantauan Penyelenggaraan Pembelajaran Tatap Muka Tahun Akademik 2020/2021

4
 Ketersediaan
No Indikator Jumlah Ket
1 2 3 4
a. Memiliki Comorbid Tidak
Terkontrol (Penyakit Penyerta)

b. Tidak Memiliki Akses Transportasi

Yang Aman

c. Memiliki Riwayat Perjalanan Dari

Daerah Dengan Tingkat Risiko
Covid-19 yang Tinggi ( Zona Oranye
atau Merah )

d. Memiliki Riwayat Kontak dengan

Orang Terkonfirmasi Positif Covid-
19 dan Belum Menyelesaikan
Isolasi Mandiri
Membuat Prosedur Pengaturan
Pedagang Kaki Lima Dan Warung
13
Makanan Di Sekitar Lingkungan
Satuan Pendidikan

JUMLAH

LAPORAN PEMANTAUAN KESIAPAN SEKOLAH DALAM PENYELENGGARAAN

PEMBELAJARAN TATAP MUKA TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Nama Sekolah : ………………………………..

Alamat Sekolah : ………………………………..
Kepala Sekolah : ………………………………..
NIP : ………………………………..
Supervisor : ………………………………..
NIP : ………………………………..

A. KESIMPULAN

Intrumen Pemantauan Penyelenggaraan Pembelajaran Tatap Muka Tahun Akademik 2020/2021

5
B. SARAN DAN REKOMENDASI

……………………….., 4 Januari 2020

Supervisor, Kepala Sekolah,

……………………………….. ……………………………………..
NIP. NIP.

Mengetahui,
Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah IV
Intrumen Pemantauan Penyelenggaraan Pembelajaran Tatap Muka Tahun Akademik 2020/2021

6
 Provinsi Sumatera Barat

Drs. Asricun, M.M.Pd

NIP. 196905071992031004

Intrumen Pemantauan Penyelenggaraan Pembelajaran Tatap Muka Tahun Akademik 2020/2021