ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn.

N
DENGAN POST CRANIOTOMI DI RUANG ICU
RSUD GUNUNG JATI KOTA CIREBON

NAMA : ERNI KURNIASIH

NIM : D0017022

PROGRAM PROFESI NERS

STIKES BHAKTI MANDALA HUSADA SLAWI
2017-2018
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn.N
DENGAN POST CRANIOTOMI DI RUANG ICU
RSUD GUNUNG JATI KOTA CIREBON

A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 30 Oktober 2017
Ruang : ICU
Mahasiswa : Erni Kurniasih

B. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn.N
b. Jenis kelamin : laki-laki
c. Umur : 44 tahun
d. Agama : islam
e. Status perkawinan : belum menikah
f. Pendidikan : SD
g. Alamat : watestelu purwakarta kota cirebon
h. Pekerjaan : wiraswasta
i. Tanggal masuk : 30 oktober 2017
j. No. register : 983826
k. Diagnosa medis : Post craniotomi
2. Identitas penanggungjawab
a. Nama : Tn.D
b. Alamat : watestelu purwakarta kota cirebon
c. Pekerjaan : wiraswasta
d. Hubungan dengan pasien : adik

C. PRIMERY SURVEY
1. Airway : terdapat sumbatan jalan nafas berupa lender, terpasang
ETT
2. Breathing : RR: 23 x/menit, ronchi (+)
3. Circulation : TD: 110/81 mmHg, HR: 110 x/menit, SpO2: 95%
4. Disability : tingkat kesadaran apatis, GCS: E4 M6 V4
D. SECONDARY SURVER
1. Keluhan Utama : nyeri kepala hebat
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien datang di RSUD Gunung jati kota Cirebon dengan keluhan
utama penurunan kesadaran, klien jatuh dari kamar mandi, nyeri
kepala hebat sekitar ± 8 jam sampai pingsan, mual dan muntah, TD:
140/90 mmHg, RR:24 x/menit, HR:54x/menit, S:36,7°C.
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Menurut pengakuan keluarga klien pernah melakukan operasi di
kepala sekitar 6 bulan yang lalu.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien tidak mempunyai penyakit keturunan seperti
hipertensi, DM dan penyakit lainnya.
3. Pemeriksaan Fisik
a. BB : 60 kg
b. TB : 175 cm
c. IMT BB = 0,0019
TB2
d. Kepala
1) Kulit kepala, rambut
Bentuk kepala mesosevel, keadaan kulit kepala klien kotor,
terdapat luka post craniotomy
2) Mata
Bentuk kedua mata tidak simetris, konjungtiva merah muda, sclera
anikterik
3) Hidung
Tidak ada polip, terpasang selang NGT
4) Telinga
Bentuk telinga simestris kiri dan kanan, kedua telinga bersih, tidak
menggunakan alat bantu pendengaran tidak menggunakan alat
bantu pendengaran
5) Mulut
Tidak sianosis, mukosa bibir kering, tidak ada tanda-tanda
peradangan terpasang ventilator.
6) Leher
Bentuk leher simetris, keadaan bersih, tidak ada pembengkakan
kelenjar tiroid
 e. Dada
1) Jantung
-I : ictus cordis tidak tampak
- P : ictus cordis teraba
- P : konfigurasi jantung dalam batas normal
- A : bunyi jantung S1 dan S1 murni

2) Paru
-I : simetris
- P : teraba simetris kanan dan kiri
- P : sonor seluruh lapangan paru
- A : bunyi paru ronchi
f. Abdomen
Bentuk dasar, keadaan bersih, bising usus 8x/menit
g. Genetalia
Terpasang kateter dan tidak ada luka
h. Ekstremitas
1) Ektremitas atas :terpasang infus Nacl 0,9%
2) Ekstremitas bawah : kedua kaki kering, kaki kiri sulit digerakan,
CRT >2 detik, kekuatan otot 2 2
2 2
E. TESIERY SURVER
1. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium

PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUA KETERANGAN

RUJUKAN N
Hematologi
Darah rutin
Hemoglobin 12.7 12 – 18 g/dl
Lekosit 23320 4500N- 13000
Trombosit 444 150 – 400
Eritrosit 4.33 4.5 – 5.5
Hematocrit 37.1 37 – 54 %
MCV 85.6 82 – 98 Mikro m3
MCH 29.3 27 – 34 Pg
MCHC 34.3 32 – 36 g/dL
RDW CV 13.3 11 – 16 %
 b. Terapi

No Nama obat Jenis Dosis Indikasi kontraind

ikasi
1 Manitol Larutan 100 cc Peningka Gagal
infus 500 tan jantung,
mL tekanan edema
intrakrani par,
al dehidrasi
2 ceftrizoxim Injek 1 gr 1 gr Infeksi Penderita
yang yang
disebabk heprsensi
an oleh tif
kuman terhadap
antibiotik
3 Ranitidine 50 gr IV 1 Amp Terapi Hipersen
jangka sitivvitas
pendek terhadap
dan ranitidin
pemeliha
raan
kondisi
hipersekr
esi
patologis
4 ketorolac Injek 1 Amp Untuk Penderita
1mg nyeri gangguan
akut yang ginjal
berat berat atau
angka berisiko
pendek < menderit
5 hari a gagal
ginjal

2. Pola Kebiasaan Sehari-hari

a. Pola Nutrisi
Makan klien pada saat di RS klien diet susu melalui selang NGT
dengan frekuensi 3 x perhari, dan sebelum dirawat di RS tidak
dilakukan pengkajian karena klien mengalami penurunan kesadaran.
b. Pola eliminasi
Selama klien di rawat di RS frekuensi BAK nya 150-200 cc/jam,
warna kuning, sebelum sakit tidak dilakukan pengkajian karena klien
mengalami penurunan kesadaran
c. Pola istirahat dan tidur
 Tidak dikaji karena klien mengalami penurunan kesadaran
d. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit pasien dapat beraktivitas normal dan mandiri.
Selama sakit pasien hanya berbaring di tempat tidur dan segala
aktivitasnya dibantu oleh keluarga dan perawat, bahkan klien lebih
sering tidur.
e. Personal hygiene
Pasien tampak bersih
f. Kebutuhan psikologis
Keluarga klien mengatakan klien mengalami gangguan kejiwaan
g. Kebutuhan spiritual
Tidak terkaji karena klien mengalami penurunan kesadaran 
h. Kebutuhan seksual
Pasien seorang laki-laki yang berusia 44 tahun belum menikah

F. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah Ttd

1 DS: - Penumpukan Ketidakefektifan
DO: sekret bersihan jalan
- Suara nafas terdengar nafas
ronchi.
- Terdapat akumulasi
secret
- Pernafasan 20x/menit.
- Terpasang ETT
- Terpasang ventilator
UMv, mode: , TV: 400,
RR: 14, Peep: 6
2 DS:- Cidera kepala Perubahan
DO: Ada luka post op perfusi jaringan:
craniotomy sebelah kiri, serebral

Suhu37,10C,
GCS:E4M6 V4,
kesadaran apatis, lemah
dan hanya bisa
 berbaring di tempat
tidur, capillary refill
ekstremitas >2detik,
TD:110/81mmHg, RR:
23 x/mnt, N: 80, SpO2
100%

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d penumpukan secret
2. Perubahan perfusi jaringan: serebral b.d cidera kepala.

H. INTERVENSI
Hari : Senin Intervensi Hari Pertama
Tanggal : 30 okober 2017

No Hari/tgl Diagnosa Tujuan Intervensi

/jam
1 Senin, Ketidakefektifan
Setelah dilakukan 1. Monitor status
30 Okt bersihan jalan
tindakan respirasi
2017 nafas b.d
keperawatan 2. Bebaskan jalan
17.00 penumpukan selama 3 x 24 di nafas
sekret harapkan masalah - Kepatenan ETT
keperawatan - Ventilator
ketidakefektifan sesuai indikasi
bersihan jalan nafas 3. Lakukan
pada pasien dapat sactioning rutin
berkurang dengan 4. Berikan oksigen
kriteria hasil : sesuai program
1. Suara nafas 5. Kolaborasi
bersih dengan dokter
2. Tidak ada dalam pemberian
penumpukan terapi ventilator
secret, suara
ronchi berkurang
3. Sianosis
tidak ada
2 Senin, Perubahan Setelah dilakukan 1. Monitoring TTV
30 Okt perfusi jaringan: tindakan klien perjam
2017 serebral b.d keperawatan 2. Monitor status
17.00 cidera kepala. selama 3 x 24 di neurologi
harapkan masalah 3. Posisikan kepala
keperawatan tidak klien head up 300
 ada gangguan 4. Kolaborasi
perfusi jaringan pemberian
dengan kriteria manitol sesuai
hasil: therapi
1.kesadaran
membaik
2.luka membaik

Hari : Selasa Intervensi Hari Kedua

Tanggal : 31 oktober 2017

No Hari/tgl Diagnosa Tujuan Intervensi

/jam
1 Selasa, Ketidakefektifan
Setelah dilakukan 1. Monitor status
31 Okt bersihan jalan tindakan respirasi
2017 nafas b.d
keperawatan 2. Bebaskan jalan
17.00 penumpukan selama 3 x 24 di nafas
sekret harapkan masalah - Kepatenan ETT
keperawatan - Ventilator
ketidakefektifan sesuai indikasi
bersihan jalan nafas 3. Lakukan
pada pasien dapat sactioning rutin
berkurang dengan 4. Berikan oksigen
kriteria hasil : sesuai program
1. Suara nafas 5. Kolaborasi
bersih dengan dokter
2. Tidak ada dalam pemberian
penumpukan terapi ventilator
secret, suara
ronchi
berkurang
3. Sianosis tidak
ada
2 Selasa Perubahan Setelah dilakukan 1. Observasi TTV
31 Okt perfusi jaringan: tindakan 2. Kaji tingkat
2017 serebral b.d keperawatan kesadaran
17.00 cidera kepala. selama 3 x 24 di 3. Kolaborasi
harapkan masalah dengan dokter
keperawatan tidak dalam pemberian
terapi obat
ada gangguan
4. Ganti balut
perfusi jaringan
5. Kolaborasi
dengan kriteria
dengan dokter
hasil: dalam pemberian
1.kesadaran
 membaik nutrisi
2.luka membaik

Hari : Rabu Intervensi Hari Ketiga

Tanggal : 1 November 2017

No Hari/tgl Diagnosa Tujuan Intervensi

/jam
1 Rabu, 1 Ketidakefektifan
Setelah dilakukan 1. Pastikan
Novem bersihan jalan tindakan kebutuhan
ber nafas b.d
keperawatan oral/suctioning
2017 penumpukan selama 3 x 24 di 2. Auskutasi suara
08.00 sekret harapkan masalah nafas sebelum
keperawatan dan sesudah
ketidakefektifan suctioning
bersihan jalan nafas 3. Berikan O2
pada pasien dapat dengan
berkurang dengan menggunakan
kriteria hasil : nasal kanul
1. Suara nafas 4. Monitor respirasi
bersih dan status O2
2. Tidak ada
penumpukan
secret, suara
ronchi
berkurang
3. Sianosis tidak
ada
2 Rabu, 1 Perubahan Setelah dilakukan 1. Observasi TTV
Novem perfusi jaringan: tindakan 2. Kaji tingkat
ber serebral b.d keperawatan kesadaran
2017 cidera kepala. selama 3 x 24 di 3. Kolaborasi
08.00 harapkan masalah dengan dokter
keperawatan tidak dalam pemberian
ada gangguan terapi obat
4. Ganti balut
perfusi jaringan
5. Kolaborasi
dengan kriteria
dengan dokter
hasil:
dalam pemberian
1.kesadaran
nutrisi
membaik
2.luka membaik
I. IMPLEMENTASI
Hari :Senin Implementasi Hari Pertama
Tanggal : 30 Okt 2017

No Hari/tgl Diagnosa Implementasi Respon Ttd

/jam
1 Senin, Ketidakefek 1. Memonitor 1. Respirasi
30 Okt tifan status respirasi klien dalam
2017 bersihan 2. Auskultasi suara batas normal
17.00 jalan nafas nafas 22x/menit
b.d 3. Berikan oksigen 2. tidak
penumpuka sesuai program terdengar
n sekret ventilator 98% adanya suara
4. Melakukan
ronchi
section berkala
atau  secret
5. Memantau
kepatenan ETT 3. tidak
terdengar
adanya suara
ronchi
atau  secret
4. saturasi
oksigen 95%

2 Senin, Perubahan 1. Monitoring 1. TD: 110/81

30 Okt perfusi TTV klien mmHg, HR:
2017 jaringan: perjam 110 x/menit,
17.00 serebral b.d 2. Monitor status RR:
cidera neurologi 22x/menit.
kepala. 3. Posisikan 2. Tidak ada
kepala klien tandatanda
peningkatan
head up 300
TIK
4. Kolaborasi
3. HR: 110
pemberian x/menit,
manitol sesuai GCS: E4 M6
therapi V4
4. Tidak terjadi
peningkatan
TIK
Hari : Selasa Implementasi Hari Kedua
Tanggal : 31 Oktober 2017

No Hari/tgl Diagnosa Implementasi Respon Ttd

/jam
1 Selasa , Ketidakefek 1. Monitor status 1. Respirasi
31 Okt tifan respirasi klien 23
2017 bersihan 2. Bebaskan jalan x/menit
17.00 jalan nafas nafas 2. tidak
b.d 3. Auskultasi suara terdengar
penumpuka nafas. adanya suara
n sekret 4. Lakukan ronchi
suctioning atau  secret
5. Memberikan O2 3. tidak
nasal kanul 3 terdengar
liter
adanya suara
ronchi
atau  secret
4. tidak ada
secret
2 Selasa , Perubahan 1. Observasi TTV 1. TD: 140/90
31 Okt perfusi 2. Kaji tingkat mmHg, HR:
2017 jaringan: kesadaran 54x/menit,
17.00 serebral b.d 3. Memberikan RR: 24
cidera injeksi x/menit, S:
kepala. 4. Ganti balut 36,7°C
2. Kesadaran
apatis
3. Ineksi:
- Manitol
3x100cc
- Ceftrizaxim
2x1gr
- Ranitidine
2x1amp
- Ketorolac
2x1amp
4. Rasa aman
dan nyaman
bagi pasien
Hari :Rabu Implementasi Hari Ketiga
Tanggal : 1 November 2017

No Hari/tgl Diagnosa Implementasi Respon Ttd

/jam
1 Rabu, 1 Ketidakefek 1. Pastikan 1. Tidak ada
Novem tifan kebutuhan lender
ber bersihan oral/suctioning 2. tidak
2017 jalan nafas 2. Auskutasi suara terdengar
08.00 b.d nafas sebelum adanya suara
penumpuka dan sesudah ronchi
n sekret suctioning atau  secret
3. Berikan O2 3. RR: 20
dengan x/menit
menggunakan
nasal kanul.
2 Rabu, 1 Perubahan 1. Obsevasi TTV 1 1. TD: 165/81
Novem perfusi jam mmHg, HR:
ber jaringan: 2. Memandikan 60 x/menit,
2017 serebral b.d pasien dan oral RR: 20
08.00 cidera hygine x/menit, S:
kepala. 3. Memberikan 36,7°C
injeksi 2. Kesadaran
apatis
4. Ganti balut
3. Ineksi:
5. Memberikan
- Ceftrizaxim
diet nutrisi 2x1gr
Entrasol 250cc - Ranitidine
lewat NGT 2x1amp
- Ketorolac
2x1amp
4. Rasa aman
dan nyaman
bagi pasien
5. Pasien
menerima
makanan
yang masuk
lewat NGT,
residu (-)
J. EVALUASI
Hari : Senin Evaluasi Hari Pertama
Tanggal : 30 Oktober 2017

No Hari/tgl Diagnosa Evaluasi Ttd

/jam
1 Senin, Ketidakefektifan S: -
30 Okt bersihan jalan nafas O:
2017 b.d penumpukan a) Ada secret
17.00 sekret b) Terpasang O2 5 liter
c) TD: 110/81 mmHg,
HR: 110 x/menit,
RR: 22x/menit
d) Kesadaran apatis
e) Suhu 37,6°C
f) Terpasang kateter
g) Terpasang NGT
A: masalah belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Monitor status
respirasi
2. Bebaskan jalan
nafas
3. Auskultasi suara
nafas
2 Senin, Perubahan perfusi S:-
30 Okt jaringan: serebral b.d O: pasien masih
2017 cidera kepala. mengalami penurunan
17.00 kesadaran
A: masalah belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Monitoring TTV
klien perjam
2. Monitor status
neurologi
3. Posisikan kepala
 klien head up 300

Hari : Selasa Evaluasi Hari Kedua

Tanggal : 31 Oktober 2017

No Hari/tgl Diagnosa Evaluasi Ttd

/jam
1 Selasa, Ketidakefektifan S: -
31 Okt bersihan jalan nafasO:
2017 b.d penumpukan Ada secret, Terpasang
17.00 sekret O2 5 liter, TD: 110/81
mmHg, HR: 110 x/menit,
RR: 22x/menit
A: masalah belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Monitor status
respirasi
2. Bebaskan jalan
nafas
3. Auskultasi suara
nafas
2 Selasa, Perubahan perfusi S:-
31 Okt jaringan: serebral b.d O: pasien masih
2017 cidera kepala. mengalami penurunan
17.00 kesadaran
A: masalah belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Monitoring TTV
klien perjam
2. Monitor status
neurologi
Hari : Rabu Evaluasi Hari Ketiga
Tanggal : 1 November 2017

No Hari/tgl Diagnosa Evaluasi Ttd

/jam
1 Rabu, 1 Ketidakefektifan S: -
Novem bersihan jalan nafasO: Ada secret, Terpasang
ber b.d penumpukan O2 5 liter, TD: 165/81
2017 sekret mmHg, HR: 51 x/menit,
08.00 RR: 20x/menit, Suhu
36,7°C
A: masalah belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Monitor status
respirasi
2. Bebaskan jalan
nafas
3. Auskultasi suara
nafas
2 Rabu, 1 Perubahan perfusi S:-
Novem jaringan: serebral b.d O: kesadaran apatis
ber cidera kepala. A: masalah belum
2017 teratasi
08.00 P: lanjutkan intervensi
1. Monitoring TTV
klien perjam
2. Monitor status
neurologi
Hari : Kamis Evaluasi Hari Keempat
Tanggal : 2 November 2017

No Hari/tgl Diagnosa Evaluasi Ttd

/jam
1 Kamis, Ketidakefektifan S: -
2 bersihan jalan nafas O: Ada secret, Terpasang
Novem b.d penumpukan O2 5 liter, TD: 165/81
ber sekret mmHg, HR: 51 x/menit,
2017 RR: 20x/menit, Suhu
08.00 36,7°C
A: masalah belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Klien pindah
ruangan
2. Monitor status
respirasi
3. Bebaskan jalan
nafas
4. Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian terapi
obat
2 Kamis, Perubahan perfusi S:-
2 jaringan: serebral b.d O: kesadaran apatis
Novem cidera kepala. A: masalah belum
ber teratasi
2017 P: lanjutkan intervensi
08.00 1. Klien pindah
ruangan
2. Monitoring TTV
klien perjam
3. Monitor status
 neurologi
4. Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian nutrisi