BAB III

ANALISIS KASUS

A. Kasus
Tn. F berusia 38 tahun masuk kerumah sakit umum daerah Jakarta Timur pada tanggal 15
Desember 2020 dengan keluhan Klien mengeluh belum buang air besar selama 4 hari, perut
terasa kembung, begah, dan tidak bisa berjalan saat kecelakaan motor 1 minggu yang lalu.
Sebelumnya Tn. F belum pernah memiliki riwayat operasi. Kesadaran compos mentis, klien
kooperatif, klien mengeluh belum BAB selama 4 hari, perut penuh dan kembung, nafsu
makan berkurang karena mual, BAK dengan DC, klien dengan tirah baring terdapat
kelemahan pada ke 4 ekstremitas, terdapat luka dekubitus di punggung kiri dan tumit kanan.
Saat dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital didapati hasil Suhu 36,8 0 C, Nadi 76 x/ menit,
Pernapasan 20 x/ menit, Tekanan darah : 90/ 60 mmHg, Compos mentis, GCS : E4M6V5.
Pupil bulat isokor pada kedua mata, simetris, reflex cahaya normal baik yang langsung
maupun tidak langsung. Pemeriksaan nervus kranialis I – XII intak. Terdapat kelemahan
pada ke empat ekstremitas. distensi kandung kemih, tidak ada keinginan untuk buang air
kecil, Status sensorik tidak ditemukan hipestesi. Pada status otonom ditemukan inkontinensia
urin dan alvi. Pada pemeriksaan Rontgen didapati hasil SCI Incomplete AIS B SI Setinggi
C4 ec Suspect Fraktur C4-C5. Diagnosa Medis yang diangkat adalah SCI Incomplete AIS B
SI Setinggi C4 ec Suspect Fraktur C4-C5 dengan mendapat terapi saat ini Mecobalamin 3x1,
Methylprednisolon 3x1, Cefixime 2x1

B. Pengkajian Keperawatan
1. Pengkajian Primer
a. Data subjektif
1) Riwayat penyakit sekarang
 Mekanisme cedera: 1 minggu yang lalu klien mengalami kecelakaan, klien
mengendarai motor kemudian tertabrak tronton, klien langsung tidak sadar
 Status neurologi:
Daya ingat jangka panjang dan pendek masih baik, orientasi waktu, tempat,
dan orang baik, Compos mentis, GCS : E4M6V5
  Kestabilan bergerak: Terdapat kelemahan pada ke empat ekstremitas

2) Riwayat penyakit masa lalu

 Keadaan jantung dan pernapasan
o Jantung: Conjungtiva anemis, bibir tidak pucat, Ukuran jantung Normal,
Ictus cordis/ apex Normal, Suara jantung Bunyi S1 dan S2 normal, tidak
ada bunyi suara jantung tambahan, Capillary refil < 3 detik
o Pernafasan: tidak ada permasalahan pada system pernafasan
 Penyakit kronis: klien tidak memiliki riwayat penyakit kronis.
b. Data Objektif
1) Airway: tidak terdapat sumbatan/hambatan pada jalan nafas
2) Breathing: Pernapasan 20 x/ menit, menggunakan pernafasan perut, Tidak ada
gerakan dada, Suara nafas Vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
3) Circulation: Tekanan darah 90/ 60 mmHg, Nadi 76 x/ menit, suhu 36,8 0 C,
Suhu tubuh yang tidak seimbang, keringat berlebihan, leher kaku : suhu tubuh
naik turun (kadang normal,kadang tinggi), ada keringat

4) Disability
Tonus otot : lemah
Terdapat kelemahan pada ke empat ekstremitas
Nilai kekuatan otot :
1411 1141
1111 1111
5) Exposure dan Environment control
Vertebrae (gerakan, bentuk, ROM) : Normal, Pelvis dan Perineum: tidak ada
fraktur, Kehilangan control dalam eliminasi urin dan feses
2. Pengkajian Sekunder
a. Identitas
1) Nama : Tn. F (38 tahun)
2) Diagnosa Medis : SCI Incomplete AIS B SI Setinggi C4 ec Suspect
Fraktur C4-C5
3) Tanggal Masuk : 15 Desember 2020
4) Tanggal Pengkajian : 18 Desember- 21 Desember 2020
5) Pendidikan : SMP
 6) Pekerjaan : Buruh
7) Status perkawinan : Menikah
8) Agama : Islam

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

1) Waktu timbulnya penyakit, kapan? Jam?
Sejak 1 minggu yang lalu, setelah kecelakaan
2) Bagaimana awal munculnya? Tiba-tiba? Berangsur-angsur?
Berangsur-angsur
3) Keadaan penyakit, apakah sudah membaik, parah, atau tetap?
Saat ini keadaan pasien mulai membaik, nyeri tidak ada, tangan dan kaki sudah
bisa digerakan sedikit
4) Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan?
Banyak minum
5) Kondisi saat dikaji
Kesadaran compos mentis, klien kooperatif, klien mengeluh belum BAB selama 4
hari, perut penuh dan kembung, nafsu makan berkurang karena mual, BAK
dengan DC, klien dengan tirah baring terdapat kelemahan pada ke 4 ekstremitas,
terdapat luka dekubitus di punggung kiri dan tumit kanan

c. Anamnesis (SAMPLE)
1) S (Sign and Symtom), kelemahan, ketidakmampuan berjalan, system perkemihan,
pasien cenderung tidak bisa mengontrol BAB maupun BAK
2) A (Allergies), Tidak ada riwayat alergi yang diderita klien atau keluarga klien.
Baik alergi obat-obatan ataupun kebutuhan akan makanan/minuman
3) M (Medications), pasien belum ada mengkonsumsi obat-obatan
4) P (Previous medical / Surgical History), pasien tidak memiliki riwayat
pembedahan, dan dirawat
5) L (Last Meal) (Time), waktu terakhir kali klien makan pagi hari (sebelum dibawa
ke RS, hanya habis 3 sendok makan)
 E (Events / Environment surrounding the injury), 1 minggu yang lalu klien
mengalami kecelakaan, klien mengendarai motor kemudian tertabrak tronton,
klien langsung tidak sadar
d. Aktivitas/istirahat
klien hanya tirah baring di tempat tidur, semua ADL dibantu, pengaturan jadwal
harian mengikuti kegiatan di RS, penggunaan alat bantu untuk aktivitas kedua tangan
dan kaki terdapat kelemahan dan gangguan fungsi dan saat pengkajian belum
dibuatkan alat bantu fungsional, klien masih kesulitan untuk menggerakkan ke 4
ekstremitasnya, klien sulit tidur, klien tidur malam selama 6 jam namun setiap 2 jam
selalu di bangunkan untuk dilakukan posturing, siang : 2 jam.
e. Sirkulasi
Tekanan darah 90/ 60 mmHg, Nadi 76 x/ menit, suhu 36,8 0 C, Suhu tubuh yang
tidak seimbang, keringat berlebihan, leher kaku : suhu tubuh naik turun (kadang
normal,kadang tinggi), ada keringat
f. Integritas Ego
Klien tampak lemas, bicara pelan, sedih, tanda-tanda dari distres masih nampak,
klien kadang merasa tidak bisa melakukan apa- apa lagi, akan tetapi klien sudah bisa
menerima kondisinya saat ini dan mempunyai semangat untuk sembuh.
g. Makanan/cairan
Terdapat distensi abdomen, bising usus 4x/ menit lemah
h. Eliminasi
kondisi saat ini, untuk buang air kecil klien menggunakan dower cateter sementara
selama di rawat klien belum buang air besar. Belum BAB selama 4 hari dan BAK
terpasang D/C
i. Neurosensori
Tonus otot menurun, Terdapat kelemahan pada ke empat ekstremitas
j. Nyeri/kenyamanan
Tidak terdapat nyeri tekan otot
k. Pernafasan
Tulang hidung simetris, tidak ada pernapasan dengan cuping hidung, tidak ada polip
atau sekret, Tidak ada pembesaran kelenjar, tidak ada tumor, Tidak ada gerakan dada,
 klien menggunakan pernafasan perut, Keadaan proxecus xipoideus Normal, Suara
nafas Vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan, tidak terdapat clubbing finger.
l. Keamanan
Trauma karena kecelakaan, gangguan rentang gerak, aktivitas dibantu.
m. Seksualitas
Tidak terdapat masalah seksualitas ataupun pada system reproduksi

3. Tes Diagnostik
a. Laboratorium
1) Hematologi
 Hemoglobin 11.5 g/dl (13.2 – 17.3 g/dl)
 Eritrosit 8.86 juta/uL (9.40 – 5.90 juta/uL)
 KHER 31.6 g/dl (32.0 – 36.0 g/dl)
2) Urinalisa
 Urobilinogen 3.0 E.U /dl (<1)
 Keton Negatif
 Leukosit 2+ (Negatif)
 Darah/ Hb 3+ (Negatif)
3) Protein urin 2+ (Negatif)
4) Bakteri Negatif

b. Rontgen
Didapati hasil SCI Incomplete AIS B SI Setinggi C4 ec Suspect Fraktur C4-C5

4. Terapi Saat Ini

a. Mecobalamin 3x1
b. Methylprednisolon 3x1
c. Cefixime 2x1
C. Analisa Data
No Data Etiologi Problem
1 Gejala dan Tanda Mayor Disfungsi Retensi urin
neurologis (trauma
Subjektif :
spina)
1. Tidak bisa mengeluarkan air
kencing (BAK)
Objektif :
1. Ada distensi kandung kemih
2. klien terpasang DC
3. Pada pemeriksaan radiologi klien
mengalami spinal cord injury
incomplete AIS B SI setinggi c4-
c5
2 Gejala dan Tanda Mayor Aktivitas fisik Konstipasi
harian kurang dari
Subjektif :
yang dianjurkan
1. BAB kurang dari 2 kali dalam
seminggu
2. Sulit mengeluarkan BAB
3. Perut terasa kembung dan begah
4. Klien belum bisa BAB sejak 4
hari yang lalu
Objektif :
1. Karakteristik feses: konsistensi
Keras sedikit
2. Peristaltik usus menurun

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif :
(tidak tersedia)
Objektif :
1.Distensi abdomen
2.Kelemahan umum
3 Tanda dan Gejala Gangguan Gangguan Mobilitas
Neuromuskular Fisik
Subjektif :
1. Semenjak kecelakaan lalu lintas
1 bulan yang lalu klien
mengalami hambatan dalam
menggerakkan kaki dan
tangannya
2. Klien hanya tiduran ditempat
tidur
3. Semua aktivitas klien dibantu
4. Nyeri sudah tidak ada
Objektif :
1. Keadaan umum lemah
2. Kesadaran CM
3. GCS 15 (E4 M6 V5)
4. Tekanan darah : 90/ 60
mmHg
5. Tingkat hambatan mobilisasi
klien adalah 4
6. Klien terlihat berbaring saja
ditempat tidur
7. Pada pemeriksaan radiologi klien
mengalami spinal cord injury
incomplete AIS B SI setinggi c4-
c5
8. Nilai kekuatan otot
1411 1141
1111 1111
D. Diagnosa Keperawatan
1. Retensi urin b.d Disfungsi neurologis (trauma spinal)
2. Konstipasi b.d Aktivitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan
3. Gangguan mobilitas fisik b.d Gangguan Neuromuskular