Peminatan Format Pengkajian & Kompetensi Klinik

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
“Asuhan Keperawatan Pada Tn. A dengan .....................

Di Ruang ............................ RS............................................”
Oleh :
NAMA :
NIM :
PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
IKesT MUHAMMADIYAH PALEMBANG
2021
RESUME IGD
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN ..........DENGAN .........................................
DI RUANG IGD RS.................................................
Ruangan/ Bagian : IGD/Resusitasi Tanggal Masuk RS :

No RM: Tanggal Pengkajian:
1. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Suku Bangsa :
Agama :
Diagnosis Medis :
Alamat :
Warna Triage : Merah Kuning

Hijau Hitam
2. PENGKAJIAN
PRIMARY SURVEY :
Airway : Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing
 Spasme
Suara Nafas :  Normal Tidak ada Snoring Gurgling
Stridor  Wheezing
Keluhan Lain: ..............................................................................................
Masalah Keperawatan :.................................................................................
Breathing : Gerakan dada :  Simetris  Asimetris

Irama Nafas :  Normal  Apneu  Dispnea  Takipnea
 Kusmaul  Chyene Stokes
Bunyi nafas :  Vesikuler  Tidak ada  Ronchi
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Retraksi otot dada :  Ada  Tidak ada
Penggunaan otot bantu :  Ada  Tidak ada
Cuping hidung :  Ada  Tidak ada
Sesak Nafas :  Ada  Tidak
Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 1

RR : ... ... x/mnt
Keluhan Lain: ...................................................................................................
Masalah Keperawatan :.....................................................................................
Circulation : Akral :  Hangat  Dingin  Edema

Pucat :  Ya  Tidak
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT ;  < 2 detik  > 2 detik
Frekuensi nadi :............... x/menit
Nadi :  Teraba  Tidak teraba
Irama :  Teratur  Tidak teratur
Kekuatan :  Kuat  Lemah
Tekanan darah :..................mmHg
MAP :...................mmHg
Suhu :................... Celsius
Turgor kulit :  Normal  Sedang  Kurang
Pendarahan :  Ya………….. cc  Tidak ada
Luka Bakar :  Ya  Tidak
Luas Luka Bakar............ % Grade.................
Keluhan Lain: ..............................................................................................
Masalah Keperawatan :..................................................................................

Disability : Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon
Kesadaran:  Composmentis  Apatis  Delirium
 Soporkoma Koma  Somnolen
GCS : E ........ V ......... M ........ (pada pasien dewasa)
A........V..........P.........U......... (pada pasien balita <5 tahun)
Pupil :  Isokor  Anisokor  Miosis
 Midriasis  Diameter <3 mm
Refleks Cahaya: Ada  Tidak Ada
Muntah proyektil :  Ada, berupa.........................  Tidak Ada
Kejang :  Ada , umum / lokal
 Tidak Ada
Fungsi Bicara :  Normal  Pelo
 Afasia  Mulut mencong
Kekuatan otot : Ektremitas atas............./.................
Ektremitas bawah............./.................
Keluhan Lain: ..............................................................................................
Exposure: Deformitas:  Ya  Tidak

Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak
Penetrasi : Ya  Tidak
Ptekhie :  Ya  Tidak
Ekimosis :  Ya  Tidak Keterangan:
Tanda (X) ganguan tersebut
Laserasi :  Ya  Tidak pada gambar anatomi
Edema :  Ya  Tidak
Keluhan Lain: ..............................................................................................
SECONDARY SURVEY
a. Anamnesis
Keluhan utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :
Riwayat Penyakit Dahulu
:
Riwayat Keluarga
Riwayat Alergi Makanan, obat-obatan, dll
:
Riwayat Merokok :
:
:

b. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum :
2. Tanda Vital :
3 Kepala
Simetris Asimetris Perdarahan
Bengkak Depresi tulang tengkorak
Echymosis Nyeri tekan
Kelainan bentuk tulang
Luka, ukuran:……………, Lokasi:………
Lain-lain: ……………………………………
Masalah Keperawatan :................................................
4 Mata
Kebiruan (Lingkaran mata)
Perdarahan mata, Ruptur:………, Lokasi:…………..
Anemia Ananemia Ikterik
Respon pupil: Isokor Anisokor
RC Midriasis Miosis
Lain-lain : …………………………………..
Masalah Keperawatan : ……………………………
5 Telinga
Cairan, Warna: ……………., jumlah:…………….
Lecet/kemerahan/laserasi
Benda asing, berupa:…………………….
Lain-lain : …………………………………..
Masalah Keperawatan: ………………………………
6 Hidung
Lain-lain : …………………………………..
Masalah Keperawatan : ……………………………
7 Leher
Penetrasi benda asing Nyeri tekan
Deviasi trakea Distensi Vena Jugularis
Bengkak Kebiruan sekitar leher
Krepitiasi Lain-lain: ……………………..
Masalah
Keperawatan: ………………………………

8 Dada/Paru
Simetris Asimetris Bengkak
Ekspansi dinding dada meningkat/turun
Luka tusuk Luka sayat Ukuran:…….., Lokasi
RR: 22 x/menit, teratur/ tidak teratur
Penggunaan otot dinding dada
BJ BJ
Suara Jtg : I II Murmur Gallop
Saat
Nyeri dada aktivitas Tanpa aktivitas
Skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
Karakteristik nyeri: Skala : 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
spt terbakar spt tertimpa benda berat
Menjalar spt ditusuk-tusuk
Lain-lain : ……………………
Masalah Keperawatan: ………...
9 Abdomen
Dinding abd: Simetris Tidak simetris
Perdarahan/bengkak Laserasi/jejas/lecet
Luka tusuk Luka sayat Ukuran: …………
Distensi abdomen Teraba keras & tegang
Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
BU: 10 x/mnt, teratur/tidak teratur
1
0 Genetalia
Simetris Asimetris
Benjolan, ukuran:……, lokasi: ……
Darah pd rektum, BAB:…..x/hr, Warna:….., Jumlah:..
BAK:………..x/hr, warna:………….., jumlah: …………cc
1
1 Ekstremitas
Kelainan bentuk Perdarahan Bengkak
Jejas/luka/laserasi, Ukuran:……………, Lokasi:……..
Jari-jari hilang Keterbatasan gerak
Fraktur, Lokasi:……… Kaku sendi
Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

1
2 Kulit
Ada luka Dekubitus, Ukuran:……., Lokasi:…….
Echymosis Ptechie
Gatal-gatal/pruritus
Insisi operasi, Ukuran:…………….., Lokasi:……………
Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
Masalah Keperawatan :.......................................
3. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, SOSIAL, BUDAYA, SPIRITUAL

Psikologis : - Perasaan pasien setelah mengalami masalah ini
- Cara mengatasi perasaan tersebut
- Rencana pasien setelah masalahnya terselesaikan
- Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan
- Pengetahuan pasien tentang masalah/penyakit yang ada
Sosial : - Aktifitas/peran pasien di masyarakat
- Masalah sosial
Budaya : - Budaya yang diikuti pasien dengan aktifitasnya
- Masalah terkait budaya
Spiritual : - Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan
sehari-hari
- Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang sekarang tidak
dapat dilaksanakan
- Perasaan pasien akibat tidak dapat melaksanakan hal tersebut
- Upaya pasien mengatasi perasaan tersebut
- Keyakinan pasien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang
sekarang sedang dialami
Masalah Keperawatan : ..................................................
4. KEBUTUHAN EDUKASI
Terdapat hambatan dalam pembelajaran:
 Tidak  Ya, Jika Ya  Pendengaran  Penglihatan  Kognitif  Fisik
 Budaya  Emosi  Bahasa
 Lain-lainnya..................................................................................
Dibutuhkan penerjemah :  Ya  Tidak
Sebutkan.............................................................................................
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia)
 Diagnosa dan manajemen penyakit  Obat-obatan/ terapi Diet dan nutrisi
 Tindakan Keperawatan.................................  Rehabilitasi  Manajemen nyeri
 Lain-lain, sebutkan.........................................................
Masalah Keperawatan : ......................................................

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan
a. Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
b. EKG
Tampilkan gambar dan imterpretasinya !!!!
No Komponen Interpretasi Normal/Tidak Normal
1 Irama
2 Frekuensi
3 Gelombang P
4 Interval PR
5 Gelombang Q
6 Komplek QRS
7 Gelombang T
8 Segmen ST
9 Kesan
c. Rontgen (tanggal 23-9-2011) Cor : ............................................................................

Disertai Gambar!!!!! Pulmo : .......................................................................
Kesan :.........................................................................
d. Pemeriksaan Penunjang Lainnya (USG, MRI, Hasil Biopsi, dll)
6. PENATALAKSANAAN

1. Ventilasi Mekanik (Ventilator) : - Mode :
- RR :
- TV :
- IPL :
- PEEP :
- Fi O2 :
- Peak Pressure:
- ETT: Diameter/kedalaman :
2. Cairan
3. Therapi
Inisial pasien :
Nama obat Dosis Cara pemberian Cara Kerja Fungsi/

indikasi
1.
2.
3.
dst
7. FORMAT ANALISA DATA

Kemungkinan Penyebab
Data (Symptoms) Masalah (Problems)
(Etiology)
8. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1.
2.
3. dst
9. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
3. dst
9. FORMAT NURSING CARE PLAN
Rencana Keperawatan
DIAGNOSA
NO
KEPERAWATAN
Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
10. FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
TANGGAL & TINDAKAN

DIAGNOSA EVALUASI PARAF
WAKTU KEPERAWATAN
Problem, Tindakan Jam evaluasi
Etiologi, (respon pasien)
Symptom S:
O:
A:
P:
Palembang,………………………………
Perawat Pelaksana
……………………………………………..

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN ..........DENGAN .........................................
DI RUANG GICU/NICU/PICU/CICU RS.................................................
Pengkajian tgl : Jam :

Tanggal MRS : No. RM :
Ruang / Kelas : Dx. Medis :
I. IDENTITAS / BIODATA
Nama : Jenis Kelamin :
Umur : Status Perkawinan :
Agama : Penanggung Jawab Biaya :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku / Bangsa: :
Alamat :
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Riwayat Masuk Rumah Sakit :
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Penyakit Keluarga :
KHUSUS PICU/NICU ditambahkan dengan:

Riwayat Kehamilan :
Riwayat Persalinan :
Riwayat Imunisasi :
Riwayat Tumbuh Kembang :
III. PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI

No Kebutuhan Saat Dikaji
1 Nutrisi
2 Cairan

3 Eliminasi BAB
4 Eliminasi BAK
5 Kebutuhan aktivitas dan

personal hygiene: Berjalan,
makan, minum, mencuci
rambut, mandi, oral hygiene.
Masalah Keperawatan :
IV. PEMERIKSAAN FISIK

10. Keadaan Umum :
11. Kesadaran : - Composmentis

- Apatis
- Delirium
- Somnolen
- Soporoscoma
- Koma
12. GCS : E M V
13. Tanda Vital : .
5 Kepala
Simetris Asimetris Perdarahan
Luka, ukuran:……………, Lokasi:………….
Lain-lain: ………………………………………..
Masalah Keperawatan : ………………………..
6 Mata
RC Midriasis Miosis
Lain-lain : …………………………………..
7 Telinga

Lain-lain : …………………………………..
8 Hidung
Lain-lain : …………………………………..
9 Leher
Masalah Keperawatan: ...............
10 Dada/Paru
Simetris Asimetris Bengkak
BJ BJ
Nyeri dada Saat aktivitas Tanpa aktivitas
Skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
Masalah Keperawata: ................
11 Abdomen
Masalah Keperawatan: ..............
12 Genetalia
Simetris Asimetris

13 Ekstremitas
Kelainan bentuk Perdarahan Bengkak Edema
Jari-jari hilang Keterbatasan gerak
Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
Kekuatan otot (1-5)
14 Kulit
Echymosis Ptechie Pucat Sianosis
Lembab Kering
Turgor cepat Turgor lambat
kembali kembali
Luka bakar
Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, BUDAYA, SPIRITUAL

- Rencana pasien setelah masalahnya terselesaikan
- Pengetahuan pasien tentang masalah/penyakit yang ada
- Masalah sosial
Spiritual : - Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang biasa
dilakukan sehari-hari
- Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang sekarang
tidak dapat dilaksanakan
- Perasaan pasien akibat tidak dapat melaksanakan hal

tersebut
- Upaya pasien mengaasi perasaan tersebut
- Keyakinan pasien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang
sekarang sedang dialami
Masalah Keperawatan:...............
VI. KEBUTUHAN EDUKASI

Terdapat hambatan dalam pembelajaran:
 Tidak  Ya, Jika Ya  Pendengaran  Penglihatan  Kognitif  Fisik
 Budaya  Emosi  Bahasa
 Lain-lainnya..................................................................................
Dibutuhkan penerjemah :  Ya  Tidak
Sebutkan.............................................................................................
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia)
 Diagnosa dan manajemen penyakit  Obat-obatan/ terapi Diet dan nutrisi
 Tindakan Keperawatan.................................  Rehabilitasi  Manajemen nyeri
 Lain-lain, sebutkan.........................................................
Masalah Keperawatan: ........................................................
VII. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

 Tidak  Ya, Jika ya gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang
Masalah Keperawatan: .........................................................
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan
a. Laboratorium (Tgl................)
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
b. EKG (Tgl........................)
Tampilkan gambar dan imterpretasinya !!!!
No Komponen Interpretasi Normal/Tidak Normal

1 Irama
2 Frekuensi
3 Gelombang P
4 Interval PR
5 Gelombang Q

6 Komplek QRS
7 Gelombang T
8 Segmen ST
9 Kesan
c. Rontgen (tanggal 23-9-2017) Cor : ............................................................................

Tampilkan gambar rontgen nya!!! Pulmo : .......................................................................
Kesan :.........................................................................
d. PCI 3 STENT
e. Pemeriksaan Penunjang Lainnya (USG, MRI, Hasil Biopsi, dll)
VII. PENATALAKSANAAN
a. Ventilasi Mekanik (Ventilator) : - Mode :
- RR :
- TV :
- IPL:
- PEEP:
- Fi O2:
- Peak Pressure:
- ETT: Diameter/kedalaman :
b. Cairan
c. Therapi
Inisial pasien :
Nama obat Dosis Cara pemberian Cara Kerja Fungsi/
indikasi
1.
2.
3.
dst

VIII. FORMAT ANALISA DATA
(Etiology)
IX. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1.
2.
3.dst
X. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
3. dst
XI. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
1.
2.
3.Dst
XII. FORMAT NURSING CARE PLAN
Rencana Keperawatan
DIAGNOSA
NO
KEPERAWATAN
Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional

XIII. FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
TANGGAL
TINDAKAN
DIAGNOSA & EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
WAKTU
Problem, Tindakan S:
Etiologi, (respon pasien) O:
Symptom A:
P:
Perawat Pelaksana
……………………………………………..
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT/KRITIS

DI RUANG HEMODIALIS
Pengkajian tgl : Jam :

Tanggal MRS : No. RM :
Ruang / Kelas : Dx. Medis :
II. IDENTITAS / BIODATA

Nama : Jenis Kelamin :
Umur : Status Perkawinan :
Agama : Penanggung Jawab Biaya :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku / Bangsa :
Alamat :
PRE HEMODIALISIS
III. ANAMNESIS
Keluhan Utama :

Riwayat Masuk Rumah Sakit :
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Penyakit Keluarga :
III. PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI

No Kebutuhan Saat dikaji
1 Nutrisi
2 Cairan
3 Eliminasi BAB
4 Eliminasi BAK
5 Kebutuhan aktivitas
dan personal hygiene:
Berjalan, makan,
minum, mencuci
rambut, mandi, oral
hygiene.
IV. PEMERIKSAAN FISIK

14. Keadaan Umum :
15. Kesadaran :
16. Tanda Vital :
17. BB : Sebelum..................kg
Sekarang.................kg
5 Kepala
Simetri
s Asimetris Perdarahan
Luka, ukuran:……………, Lokasi:………….
Lain-lain: ………………………………………..
6 Mata
RC Midriasis Miosis
Lain-lain : …………………………………..
7 Telinga

Lain-lain : …………………………………..
8 Hidung
Lain-lain : …………………………………..
9 Leher
1
0 Dada/Paru
Simetri
s Asimetris Bengkak
BJ BJ
Nyeri dada Saat aktivitas Tanpa aktivitas
Skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
1
1 Abdomen
1
2 Genetalia
Simetri
s Asimetris

1
3 Ekstrimitas
Kelainan bentuk Perdarahan Bengkak
Keterbatasan
Jari-jari hilang gerak
Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
1
4 Kulit
Echymosis Ptechie
Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, BUDAYA, SPIRITUAL

- Rencana pasien setelah masalahnya
terselesaikan
- Pengetahuan pasien tentang masalah/penyakit
yang ada
- Masalah sosial
Spiritual : - Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang
biasa dilakukan sehari-hari
- Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang
sekarang tidak dapat dilaksanakan
- Perasaan pasien akibat tidak dapat
melaksanakan hal tersebut
- Upaya pasien mengaasi perasaan tersebut
- Keyakinan pasien tentang peristiwa/masalah
kesehatan yang sekarang sedang dialami
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HB
Ureum
Creatinine
HbSag
Kalium
SGOT

SGPT
Hasil pemeriksaan lain :
Masalah Keperawatan Pre Hemodialisis

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
INTRA HEMODIALISIS
VI. PERSIAPAN HD
Tipe Dializer : N /R
Reuse ke : R1/R2/R3/R4/R5/R6/R7
Lama Dialisis : 2 jam, 3 jam, 3 1/2 jam, 4 jam, 5 jam
Conductivity :
Jenis Dialisat :
Antikoagulan : Heparine/TINZA
Pemberian Heparin : a. Kontinyu Bolus…….iu, Dosis maintenance…….iu/jam

b. Intermitten Bolus…… iu, Dosis maintenance…….iu/jam
c. Mini Heparine Bolus……iu, Dosis maintenance……iu/jam
d. Free Heparine
Inisisasi : 500 U, 1000 U, 2000 U, 3000 U, 4000 U…….
Kontinue : 500 U, 1000 U, 1500 U……..
Jenis Acces : AV Fistula/AV Graft/ Femoral (right/left)…......
Ukuran jarum fistula : 17 G/ 16G/ 15 G
Total Blood Volume :
Waktu SU :
TUF : ml
Trill Redness
Excem Bruise
Hematoma Edema Lain-lain............
DATA FOKUS : Subjektis :

Objektif : Kesadaran.............................GCS....................

Tanda Vital.......................................................
Total Blood Volume :
Waktu SU :
TUF : ml
VII.PENGOBATAN SELAMA HD
Transfusi darah darah : Kolf
Golongan darah...................
No. Kolf.................................
Inj. Hemapo/ Recormon / Epprex : 2000 iu /3000 iu / 5000 iu
Diberikan oleh......................
Obat yang Diberikan
Nama Obat Dosis Indikasi Kontraindikasi
VIII. PENGAWASAN CAIRAN SELAMA HD

1) Volume Priming : cc
2) Cairan masuk :
Sisa Priming : cc
Cairan Drip : cc
Darah : cc
Wash out : cc
JUMLAH : cc
IX. PENYULIT SELAMA HD
Shut problem
Perdarahan
Mual muntah
Kejang

Kram
Panas/Menggigil
Koma
Sakit dada
Gatal
Hipotensi
Hipertensi
Alergi dializer

Masalah Keperawatan Intra Hemodialisis
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
POST HEMODIALISIS
DATA FOKUS : Subjektis :

Objektif : Kesadaran.............................GCS....................
Tanda Vital.......................................................
Lama Dialisis : Jam Mulai Jam................ Selesai.....................
Ultrafiltrasi : Liter Qb..............ml/mnt TBV...............liter
X. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Planing : HD selanjutnya tgl : Lama HD : jam
Masalah Keperawatan Post Hemodialisis

....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
XI. FORMAT ANALISA DATA

(Etiology)
XII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.
2.
3. dst
XIII. FORMAT PERENCANAAN

Diagnosa
Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
XIV. FORMAT IMPLEMENTASI & EVALUASI

Hari/tgl/ Nomor Implementasi Evaluasi
Jam Diagnos
a
Perawat Pelaksana

……………………………………………..
FORMULIR PENGKAJIAN RESIKO JATUH ( Dewasa)

DENGAN SKALA MORSE
Nama :
Tanggal Lahir :
No.RM :
Faktor Resiko Skala Nilai Skor

Riwayat Jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosa Sekunder Ya 15
( ≥ Diagnosa Medis ) Tidak 0
Alat Bantu  Berpegangan pada perabot/furniture 30
 Tongkat/ alat penopang lainnya 15
 Tidak ada/ kursi roda/bantuan perawat/ tirah 0
baring
Terpasang Infus Ya 20
Tidak 0
Gaya Berjalan  Terganggu 20
 Lemah 10
 Normal / tirah baring / immobilisasi 0
Status Mental  Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15
 Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Berdasarkan hasil pengkajian maka Tn./Ny./Nn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .untuk resiko

jatuh tergolong dalam
1. Skor 0 – 24 maka resiko rendah

2. Skor 25 – 44 maka resiko sedang
3. ≥ 44 maka resiko tinggi
Palembang, . . . . . . . . . . . . .2020
Yang Melakukan Pengkajian,
(.................... )
FORMULIR PENGKAJIAN RESIKO JATUH (Pediatri)

DENGAN SKALA HUMPTY DUMPTY
Nama :
Tanggal Lahir :
No.RM :
Parameter Kriteria Nilai Skor

Usia < 3 tahun 4
3 – 7 tahun 3
7 – 13 tahun 2
= 13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki – laki 2
Perempuan 1
Diagnosis  Diagnosis neurologi 4
 Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, 3
dehidrasi, anemia, anoreksia,sinkop,pusing dsb)
2
 Gangguan prilaku/psikiatri 1
 Diagnosis lainnya
Gangguan Kognitif  Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
 Lupa akan keterbatasan dirinya 2
1
 Orientasi baik terhadap diri sendiri
Faktor Lingkungan  Riwayat jatuh / bayi di letakkan di tempat tidur 4
dewasa
3
 Pasien menggunakan alat bantu / bayi
diletakkan dalam tempat tidur bayi/ perabot 2
rumah 1
 Pasien diletakkan ditempat tidur
 Area Luar rumah sakit
Respon terhadap :  Dalam 24 jam 3
Pembedahan/sedasi/anastesi  Dalam 48 jam 2

 > 48 jam atau tdak menjalani pembedahan / 1
sedasi/ anastesi
Penggunaan Medikamentosa  Penggunaan multipel : sedatif, obat hipnosis, 3
barbturat, fenitiazin, antidepresan, pencahar,
diuretik, narkose
2
 Penggunaan salah satu obat diatas 1
 Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada
modifikasi
Berdasarkan hasil pengkajian maka An . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .untuk resiko jatuh

tergolong dalam, Skor asesmen resiko jatuh ( skor minimum 7, skor maksimum 23 )
1. Skor 7 – 11 : Resiko rendah
2. Skor ≥ 12 : Resiko tinggi
Palembang, . . . . . . . . . . . . .2020
(.................... )
FORMULIR PENGKAJIAN RESIKO JATUH (Geriatri)

DENGAN SKALA ONTARIO MODIFIED STRATIFY – SYDNEY SCORING
Nama :
Tanggal Lahir :
No.RM :
Parameter Skrining Jawaban Keterangan Nilai Skor

Riwayat jatuh  Apakah pasien datang ke Ya / Tidak
rumah sakit karena jatuh ? Salah satu
 Jika tidak, apakah pasien Ya / Tidak jawaban
mengalami jatuh dalam 2 Ya = 6
bulan terakhir ?
Status Mental  Apakah pasien delirium? Ya / Tidak
(tidak dapat membuat
keputusan, pola pikir tidak
teroganisir, gangguan daya
ingat) Salah satu
 Apakah pasien disorientasi? Ya / Tidak jawaban
(salah menyebut waktu, Ya = 14
tempat, atau orang)
Ya / Tidak
 Apakah pasien mengalami
agitasi?(ktaktan, gelisah,
dan cemas)
Penglihatan  Apakah pasien memakai Ya / Tidak
kacamata?
 Apakah pasien mengeluh Ya / Tidak Salah satu
adanya penglihatan buram? jawaban

 Apakah pasien mempunyai Ya / Tidak Ya = 1
glaukoma, katarak, atau
degenerasi makula?
Kebiasaan  Apakah terdapat
berkemih perubahan periaku Ya / Tidak Ya = 2
berkemih? (frekuensi,
urgensi, inkontiinensia,
noktural)
Transfer (dari  Mandiri (boleh 0 Jumlah nilai
tempat tidur ke menggunakan alat bantu transfer dan
kursi dan jalan) mobilitas, jika
kembali ke  Memerukan sedikit 1 nilai total 0 – 3
tempat tidur ) bantuan (1 orang)/dalam maka skor = 0
penawasan 2 Jika nilai total 4 –
 Memerlukan bantuan yang 6 maka skor = 7
3
nyata ( 2 orang)
 Tidak dapat duduk dengan
sembarang, perlu bantuan 0
total
 Mandiri (boleh
menggunakan alat bantu
jalan)
Mobilitas  Berjalan dengan bantuan 1 1 Jumlah nilai
orang (verbal/fisik) transfer dan
 Menggunakan kursi roda 2 mobilitas, jika
 Imobilisasi 3 nilai total 0 – 3
maka skor = 0
Jika nilai total 4 –
6 maka skor = 7
Total Skor
Berdasarkan hasil pengkajian maka Tn/Nn/Ny. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .untuk resiko jatuh

tergolong dalam,
1. Skor 0 – 5 : Resiko Rendah
2. Skor 6 – 16 : Resiko Sedang
3. Skor 17 – 30 : Resiko Tinggi
Palembang, . . . . . . . . . . . . .2020
(.................... )

LAMPIRAN 1
KOMPETENSI PEMINATAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl

NO KEGIATAN
ttd ttd ttd ttd ttd ttd ttd ttd ttd
1. Menerima
pasien baru
2. Melakukan
pengkajian fisik
pasien dengan
kegawatan
3. Melakukan
pemasangan
Oropharingeal
airway
4. Melakukan
Suctioning
trakeal
5. Asistensi
tindakan
intubasi
6. Asistensi
tindakan

ekstubasi
7. Memberikan
terapi oksigen
dengan alat
binasal
8. Memberikan
terapi oksigen
dengan alat
masker
sederhana /
NRM / RM
9. Memberikan
terapi oksigen
dengan alat
resuscitator
( airviva /
ambubag )
10. Melakukan
terapi Nebulasi /
inhalasi
11. Melakukan
pemasangan
komponen
(merangkai)
ventilator /
respirator
12. Melakukan
pengesetan
ventilator/respir
ator
13. Merawat pasien
dengan
Ventilator/respi
rator
14. Melakukan EKG
12 Lead

15. Membantu
tindakan DC
shock /
kardioversi
16. Melakukan RJP
( resusitasi
jantung paru)
17. Melakukan
monitoring
irama EKG,
tanda vital,
saturasi oksigen
18. Melakukan
interpretasi EKG
( bersama
perawat jaga )
19. Menilai tingkat
kesadaran
dengan GCS
20. Melakukan
penilaian
neurology :
nyeri, pupil,
reflek motorik
ekstremitas
21. Melakukan
fisioterapi dada
22. Memberikan
obat-obatan scr
kontinyu
/perfusor
23. Melakukan
pengambilan
AGD
24. Melakukan
kanulasi vena

25. Melakukan
balance cairan
26. Melakukan
pencegahan
decubitus
27. Melakukan
penyuluhan
pasien gawat
jantung
28. Melakukan
penyuluhan /
tindakan
psikososial pada
keluarga pasien
yang mengalami
kegawatan
29. Membersihkan &
dressing luka
30. Pengambilan
specimen/darah
/urin
laboratorium
31. Transportasi
pasien
32. Transportasi
pasien dengan
curiga trauma
servikal, spinal,
fraktur
33. Asistensi
pemasangan
gips, skin traksi
34. Asistensi bedah
minor/hecting
LAMPIRAN 2

KOMPETENSI PERAWATAN RUANG INTENSIF
T
TT TT TT TT
NO KEGIATAN Tgl Tgl T Tgl Tgl Tgl
D D D D
D
1. Menerima
pasien baru
(IMC)
2. Melakukan
Suctioning
trakeal
3. Melakukan
bronchial
washing ( toilet
bronchial )
4. Asistensi
tindakan
ekstubasi
5. Memberikan
terapi oksigen
dengan alat
binasal
6. Memberikan
terapi oksigen
dengan alat
masker
sederhana /
NRM / RM
7. Memberikan
terapi oksigen
dengan alat
resuscitator
( airviva /
ambubag )
8. Melakukan
terapi
Nebulasi /

inhalasi
9. Melakukan
perawatan
trakeostomi
10. Melakukan
pemasangan
komponen
(merangkai)
ventilator
11. Melakukan
pengesetan
ventilator
12. Merawat
pasien dengan
Ventilator
13. Perawatan
Endotrakeal
14. Melakukan EKG
12 Lead
15. Melakukan RJP
( resusitasi
jantung paru)
16. Melakukan
monitoring
irama EKG,
tanda vital,
saturasi
oksigen
17. Melakukan
interpretasi
EKG ( bersama
perawat jaga )
18. Menilai tingkat
kesadaran
dengan GCS
19. Melakukan
penilaian

neurology :
nyeri, pupil,
reflek motorik
ekstremitas
20. Mengukur nilai
CVP
21. Melakukan
fisioterapi dada
22. Memberikan
obat-obatan scr
kontinyu
/perfusor
23. Melakukan
pengambilan
AGD
24. Melakukan
kanulasi vena
(pemasangan
IVFD)
25. Melakukan oral
care
26. Melakukan uji
air kemudian
dilanjutkan
pemberian
makan enteral
per bolus /
intermitten /
kontinyu
27. Melakukan
penatalaksanaa
n / monitoring
nutrisi
parenteral
28. Melakukan
balance cairan

tiap 3 jam &
balance harian
29. Melakukan
pencegahan
decubitus
30. Membersihkan
& dressing luka
31. Perawatan
WSD
32. Pengambilan
specimen/dara
h/urin untuk
laboratorium
33. Transportasi
pasien

Peminatan Format Pengkajian & Kompetensi Klinik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Peminatan Format Pengkajian & Kompetensi Klinik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

“Asuhan Keperawatan Pada Tn. A dengan .....................

PROGRAM PROFESI NERS

Ruangan/ Bagian : IGD/Resusitasi Tanggal Masuk RS :

Warna Triage : Merah Kuning

Breathing : Gerakan dada :  Simetris  Asimetris

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 1

Circulation : Akral :  Hangat  Dingin  Edema

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 2

Exposure: Deformitas:  Ya  Tidak

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 3

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 4

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 5

Masalah Keperawatan :.......................................

3. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, SOSIAL, BUDAYA, SPIRITUAL

Masalah Keperawatan : ..................................................

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 6

No Komponen Interpretasi Normal/Tidak Normal

c. Rontgen (tanggal 23-9-2011) Cor : ............................................................................

d. Pemeriksaan Penunjang Lainnya (USG, MRI, Hasil Biopsi, dll)

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 7

Nama obat Dosis Cara pemberian Cara Kerja Fungsi/

7. FORMAT ANALISA DATA

8. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 8

9. FORMAT NURSING CARE PLAN

10. FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TANGGAL & TINDAKAN

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 9

Pengkajian tgl : Jam :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Masuk Rumah Sakit :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

KHUSUS PICU/NICU ditambahkan dengan:

Riwayat Tumbuh Kembang :

III. PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 10

5 Kebutuhan aktivitas dan

IV. PEMERIKSAAN FISIK

11. Kesadaran : - Composmentis

13. Tanda Vital : .

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 11

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 12

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, BUDAYA, SPIRITUAL

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 13

VI. KEBUTUHAN EDUKASI

VII. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tampilkan gambar dan imterpretasinya !!!!

No Komponen Interpretasi Normal/Tidak Normal

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 14

c. Rontgen (tanggal 23-9-2017) Cor : ............................................................................

e. Pemeriksaan Penunjang Lainnya (USG, MRI, Hasil Biopsi, dll)

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 15

IX. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

XII. FORMAT NURSING CARE PLAN

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 16

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT/KRITIS

Pengkajian tgl : Jam :

II. IDENTITAS / BIODATA

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 17

Riwayat Masuk Rumah Sakit :