KARTU KEWASPADAAN KESEHATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

No : ID.2021.04.19435315
Nama : HELDAYANI -
Umur : 21
Jenis Kelamin : Perempuan
Kebangsaan : Indonesia
No Identitas : 6408045202000004
Telp./Hp : 085386104927
Datang Dari : Kec Depok,Kab. Sleman, Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta
Alamat Tujuan : JL. DIPONEGORO GG. TARUNA NO.136 DESA SANGATTA
UTARA,Kec Sangatta Utara,Kab. Kutai Timur, Provinsi Kalimantan Timur
Tanggal Kedatangan : 04 April 2021 17:00
Nama Kendaraan : Pesawat
No Pesawat/Kendaraan : BATIK ID-6377
No Kursi/Lainnya : -

Keluhan Sekarang:
1 Demam Ya ( ) Tidak ( V )
2 Batuk/pilek Ya ( ) Tidak ( V )
3 Sesak napas Ya ( ) Tidak ( V )
4 Badan lemah Ya ( ) Tidak ( V )
5 Diare Ya ( ) Tidak ( V )
6 Kejang Ya ( ) Tidak ( V )
7 Kaku kuduk Ya ( ) Tidak ( V )
8 Mata memerah Ya ( ) Tidak ( V )
9 Mata menguning Ya ( ) Tidak ( V )
10 Kulit ruam kemerahan Ya ( ) Tidak ( V )
11 Lainnya Ya ( ) Tidak ( V )