ASUHAN KEPERAWATAN Ny.

H
DENGAN HIPERTENSI

1. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Ny. H
Umur : 57 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku / Bangsa : Lampung / Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Canggu Kecamatan Kalianda Lampung selatan
Tanggal Masuk : 31 Maret 2021
Dx. Medik : Hipertensi
No. Register : 332158
Tgl Pengkajian : 1 April 2021

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. D
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Desa Canggu Kecamatan Kalianda Lampung selatan
Hub. Dengan Klien : Anak Kandung

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan masuk RS
Klien datang ke IGD RSUD Dr. H. Bob Bazar SKM pada tanggal 31 Maret 2021
dengan keluhan kepala terasa sakit, tengkuk leher terasa pegel, mual muntah dan
badan terasa lemas. TD : 190/100 mmhg, N : 110 x/menit, S : 37 ℃, Pernafasan :
24 x/menit, SPO2 : 97 %
b. Riwayat penyakit sekarang
1. Keluhan utama
Hasil pengkajian pada tanggal 1 April 2021 jam 10.00 klien mengeluh kepala
terasa sakit, pusing, mual, muntah 2 kali, tidak nafsu makan, badan lemas.
Klien mengatakan nyeri pada bagian belakang leher, skala nyeri 4, nyeri
dirasakan terus menerus. Klien tampak meringis. Aktivitas dibantu oleh
keluarga. Hasil pemeriksaan fisik TD 150/90 mmHg, N: 90 x/mnt, S : 36,7
℃, RR : 22x/m.
2. Keluhan penyerta
Klien mengatakan tidak nafsu makan dan sulit tidur .
c. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien mengatakan memiliki riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang lalu tetapi
tidak rutin periksa ke fasilitas kesehatan, kalau sedang sakit klien minum obat
warung
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dalam keluarga klien tidak ada yang mengalami penyakit
seperti klien dan tidak ada yang menderita penyakit menular atau menahun
 GENOGRAM

Keterangan :

: Laki – Laki
: Perempuan
: Klien
: Meninggal
: Garis Pernikahan
: Garis Keturunan
: Tinggal Serumah

e. Riwayat Psikososial Spiritual

1. Psikologis
Klien mengatakan takut dengan penyakitnya saat ini, klien merasa cemas
akan kesembuhannya nanti. Klien kooperativ dan mampu menjawab setiap
pertanyaan.
2. Sosial
Hubungan klien dengan keluarga harmonis, setiap saat keluarganya menjaga
di rumah sakit dan selalu memberikan semangat.
 3. Spiritual
Klien mengatakan diriya beragama islam, dan sebelum dirawat klien sering
beribadah namun selama sakit klien tidak dapat beribadah dan klien hanya
berdoa agar dapat segera sembuh.
f. Pengetahuan Pasien dan keluarga
Klien dan keluarga kurang mengetahui tentang penyakit yang dialami pasien.
Keluarga mengatakan hanya mengetahui tentang penyakit darah tinggi tetapi
tidak mengetahui penanganan yang tepat.
g. Lingkungan
Kondisi rumah klien bersih, lingkungan sekitar rumah baik. Sinar matahari dan
ventilasi cukup.
h. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit
1. Pola pemenuhan Nutrisi dan cairan
Pola Nutrisi :
Sebelum Sakit
Pola makan klien 3x sehari, porsi makan yang disajikan dihabiskan, makanan
yang tidak disukai tidak ada, makanan yang membuat alergi dan makanan
pantangan tidak ada, makanan diet tidak ada, penggunaan obat-obatan
sebelum makan tidak ada, penggunaan alat bantu makan tidak ada.
Saat Sakit
Pola makan klien 3 x sehari, klien mengatakan mual tidak nafsu makan,
makanan yang disajikan hanya menghabiskan ¼ porsi, makanan yang tidak
disukai tidak ada, makanan yang membuat alergi dan makanan pantangan
tinggi garam, penggunaan obat-obatan sebelum makan tidak ada, penggunaan
alat bantu makan tidak ada.
Pola Cairan :
Sebelum Sakit
Sebelum masuk ke RS klien minum 5-6 gelas perhari dengan minuman yang
disukai adalah air putih.
Saat Sakit
Sesudah masuk ke RS, klien minum 3 - 6 gelas perhari, ditambah dengan
cairan infus ± 1500 cc / 24 jam
 2. Pola eliminasi
Sebelum Sakit
Frekuensi BAK klien adalah 5-7 x/hari, warna kuning jernih tidak ada
kelainan dan baunya khas.
Frekuensi BAB klien adalah 1-2 x/hari, warna kuning kecoklatan, bau khas
dengan konsistensi lembek.
Saat Sakit
Frekuensi BAK 7-10 x/hari, warna kuning pekat, sejak dirawat klien belum
pernah BAB
3. Pola Personal Hygiene
Sebelum Sakit
Klien mandi 2 x/hari, cuci rambut 2 hari sekali, menggosok gigi 2 x/hari.
Saat Sakit
Saat di RS sehari, klien mandi hanya di lap – lap saja, kebersihan mulut
cukup. Klien gosok gigi 2x sehari.
4. Pola istirahat dan Tidur
Sebelum Sakit
Klien tidur malam 6-8 jam/hari, tidur siang 1-2 jam/hari tidak teratur.
Saat Sakit
Tidur siang 1-2 jam/hari, tidur malam 4-6 jam/hari dan klien mengatakan
tidurnya kurang nyenyak karena merasa nyeri.
5. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum Sakit
Klien beraktivitas sehari – hari mengurus rumah tangga, dan berdagang. Klien
jarang berolahraga.
Saat Sakit
Klien mengatakan saat di RS aktifitas pasien banyak dibantu oleh keluarga.
6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Tidak ada pola kebiasaaan yang mempengaruhi kesehatan. Klien tidak
merokok, tidak mengkonsumsi minuman keras / NAPZA.
3. Pengkajian Fisik
a. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum Klien : Klien tampak lemah
2. Kesadaran : Compos Mentis
 3. TD : 150/90 mmHg
3. Suhu Tubuh : 36,7 ºC
4. Nadi/Denyut Jantung : 90 x/mt
5. Pernafasan : 22 x/mt

b. Pemeriksaan fisik per sistem

1. Sistem penglihatan
Sisi mata tampak simetris baik kiri maupun kanan, kelopak mata normal,
pergerakan bola mata normal, konjungtiva merah muda, kornea normal tidak
keruh/berkabut dan tidak terdapat perdarahan, sklera anikterik, pupil isokor,
otot-otot mata tidak ada kelainan, fungsi penglihatan baik, tidak terdapat
tanda-tanda radang, klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan, reaksi
terhadap cahaya baik.
2. Sistem pendengaran
Bentuk dan posisi telinga simetris, fungsi pendengaran baik, tidak ada
serumen atau cairan apapun, tidak terdapat perdarahan dan peradangan pada
telinga klien dan klien tidak mengunakan alat bantu pendengaran.
3. Sistem wicara
Klien tidak mengalami gangguan wicara, klien mampu berkata-kata dengan
baik, artikulasi jelas.
4. Sistem pernafasan
Pada jalan napas bersih, tidak ada sesak dan klien tidak menggunakan alat
bantu pernapasan, frekuensi nafas 20 x/menit, irama nafas teratur, jenis
pernafasan spontan, klien tidak batuk dan tidak terdapat sputum, suara nafas
normal/vesikuler, dan tidak ada nyeri saat bernafas.
5. Sistem kardiovaskuler
a. Sirkulasi prifer
sirkulasi perifer normal, Nadi 90x/mnt, irama teratur, denyut nadi kuat,
TD 150/90 mmHg, ekstremitas hangat, warna kulit kemerahan, pengisian
kapiler < 2 detik, tidak ada edema tungkai dan muka
b. Sirkulasi jantung
Irama teratur, tidak terdengar adanya kelainan pada bunyi jantung dan
tidak sakit dada.
 6. Sistem Neurologi
Klien mengatakan pusing, tingkat kesadaran composmentis, GCS E4 M6 V5,
terdapat tanda-tanda peningkatan tekanan vaskuler cerebral.
7. Sistem Pencernaan
Klien tidak menggunakan gigi palsu, tidak terdapat carries, tidak tampak
stomatitis, lidah tidak kotor, salifa normal, tidak ada nyeri perut, auskultasi
bising usus 12x/mnt, klien tidak mengalami diare dan konstipasi, tidak teraba
pembesaran hepar, dan abdomen tidak kembung.
8. Sistem immunology
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
9. Sistem Endokrin
Nafas tidak berbau keton, tidak terdapat luka ganggren.
10. Sistem Urogenital
Tidak ada distensi kandung kemih, BAK lancar klien menggunakan pampers
11. Sistem Integument
Kulit klien sawo matang, Kondisi kulit: lembab, tidak ada kemerahan, tidak
terdapat ruam dan sebagainya.
12. Sistem Musculoskeletal
Inspeksi: simetris kanan dan kiri, warna normal sama dengan
daerahsekitar,ekstremitas atas dan bawah sebelah kiri lemas. Tampak
terpasang infus RL di tangan kanan
Palpasi: akral hangat. Kekuatan otot : 444 | 555

4. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium tgl 31 Maret 2021 :
HB : 12,0 gr/dl
Leukosit : 9.000 mm3
Trombosit : 154.000 mm3
GDS : 120 mg/dl
Radiologi :
Kesan Cardiomegaly
EKG :
Normal sinus rytehm
5. Penatalaksanaan Medis
Amlopidin 10 mg 1x1
Paracetamol 3 x 500 mg
Sucralfat 3 x 10cc
Ondancentron 30 mg/8 jam IV
Pumpisel 125 mg/12 jam IV
Keterolac 30 mg/8 jam IV
Ambacim 1 g/24 jam IV
Farsix 20 mg/12 jam IV
IVFD RL 20 tetes/menit
2. ANALISA DATA
No Data Masalah Etiologi
.
1. DS : Nyeri akut Peningkatan
- Klien mengatakan kepala Tekanan Vaskuler
terasa sakit dan pusing Cerebral
- Klien mengatakan nyeri pada
bagian leher belakang
DO :
- Klien tampak meringis
menahan sakit
- Skala nyeri 4
- TD : 150/90 mmhg
- N : 90 x/menit
- Pernafasan : 22 x/menit

2. DS : Intoleransi aktivitas Kelemahan fisik

- Klien mengatakan lemas
aktivitas dibantu oleh
keluarga
DO :
- Klien tampak lemah
3. DS : Resiko perfusi Peningkatan tekanan
- Klien mengatakan kepala serebral tidak efektif darah
terasa sakit dan pusing
- Klien mengatakan nyeri pada
bagian leher belakang
- Klien mengatakan sudah 2
tahun menderita penyakit
hipertensi tetapi tidak rutin
periksa kefasilitas kesehatan
DO :
- TD : 150/90 mmhg
- N : 90 x/menit
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan Peningkatan Tekanan Vaskuler Cerebral
2. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Kelemahan fisik
3. Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan peningkatan tekanan darah
C. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji karakteristik dan skala nyeri 1. Untuk mengetahui tingkat nyeri
dengan Peningkatan keperawatan selama 3x24 dan menentukan rencana tindak
Tekanan Vaskuler jam nyeri hilang dengan lanjut intervensi
Cerebral Kriteria Hasil : 2. Pertahankan tirah baring 2. Meminimalkan stimulasi
- Kien mengatakan tidak meningkatkan relaksasi dan dapat
nyeri mengurangi peningkatan tekanan
- Klien tampak tenang vaskuler dicerebral

- Skala nyeri 1-2 3. Berikan tindakan non farmakologi untuk 3. Tindakan yang menurunkan
menghilangkan sakit kepala, misalnya: tekanan vaskuler serebral dengan
kompres dingin pada dahi, pijat punggung menghambat/memblok respon
dan leher. simpatik, efektif dalam
menghilangkan sakit kepala dan
komplikasinya
4. Hilangkan/minimalkan aktivitas 4. Aktivitas yang meningkatkan
vasokontriksi yang dapat meningkatkan sakit vasokontriksi menyebabkan sakit
kepala : mengejan saat BAB, batuk panjang, kepala tanda adanya peningkatkan
dan membungkuk tekanan vakuler serebral
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian 5. Analgetik menurunkan nyeri dan
obat analgetik, anti ansietas, diazepam dll. menurunkan rangsangan saraf
simpatis.

2 Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji toleransi pasien terhadap aktivitas 1. Parameter menunjukan respon
 berhubungan dengan keperawatan selama 3x24
Kelemahan fisik jam klien dapat beraktivitas
dengan Kriteria Hasil :
- Klien dapat melakukan
aktivitas secara mandiri
3 Resiko perfusi serebral Setelah dilakukan tindakan
tidak efektif berhubungan keperawatan selama 3x24
dengan peningkatan jam perfusi serebral efektif
tekanan darah dengan Kriteria hasil :
- Nyeri kepala menurun
- Tekanan darah sistolik
120-140 mmhg
dengan menggunakan parameter: frekwensi fisiologis pasien terhadap stress,
nadi 20 per menit diatas frekwensi istirahat, aktivitas dan indikator derajat
catat peningkatan TD, dipsnea, atau nyeri pengaruh kelebihan kerja/jantung
dada, kelelahan berat dan kelemahan,
berkeringat, pusing atau pingsan
2. Kaji kesiapan untuk meningkatkan aktivitas 2. Stabilitas fisiologis pada istirahat
contoh: penurunan kelemahan/kelelahan, TD penting untuk memajukan tingkat
stabil, frekwensi nadi, peningkatan perhatian aktivitas individual.
pada aktivitas dan perawatan diri
3. Berikan bantuan sesuai kebutuhan dan 3. teknik penghematan energi
anjurkan penggunaan kursi saat mandi, menurunkan penggunaan energi
menyikat gigi/rambut dengan duduk dan dan sehingga membantu
sebagainya. keseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen
4. Dorong pasien untuk partisipasi dalam 4. Meningkatkan toleransi terhadap
memilih periode aktivitas. kemajuan aktivitas dan mencegah
kelemahan.
1. Monitor tekanan darah secara berkala 1. Untuk memberikan informasi yang
cepat tentang fluktuasi tekanan
darah dan mengetahui keadaan
umum pasien
2. Monitor tanda – tanda peningkatan TIK 2. Mengetahui tanda peningkatan TIK
secara dini dapat memberikan
 - Tekanan darah diastolik informasi dan penanganan secara
70-90 mmhg cepat
3. Minimalkan stimulus dengan menyediakan 3. Lingkungan yang bising dapat
lingkungan yang tenang menstimulus peningkatan TIK

4. Atur interval pemantauan / evaluasi sesuai 4. Memberikan asuhan keperawatan

kondisi pasien pada pasien secara efektif dan
efisien
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberiaan 5. Untuk memberikan terapi medis
obat anti hipertensi yang tepat

D. TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

NO TANGGAL TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI TTD

DX JAM
1 2 April 2021
08.45 wib - Mengkaji tanda – tanda vital S:
09.00 wib - Mengkaji karakteristik dan skala nyeri - Klien mengatakan nyeri kepala berkurang
09.30 wib - Mengajarkan teknik relaksasi non farmakologi melakukan O:
pijatan ringan pada bagian belakang kepala dan leher - Skala nyeri 3
- Klien tampak tenang
A : Nyeri akut
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor karakteristik dan skala nyeri
- Ajarkan teknik relaksasi non farmakologi
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
terapi analgetik
2 2 April 2021
09.45 wib - Mengkaji toleransi pasien terhadap aktivitas S:
10.00 wib - Menganjurkan pada keluarga untuk membantu aktivitas klien - Klien mengatakan masih lemas
yang tidak dapat dilakukan secara mandiri O:
10.05 wib - Mendorong klien untuk beraktifitas secara bertahap sesuai - Klien tampak lemah
toleransi - Aktivitas masih dibantu keluarga
A : Intoleransi aktivitas
P : Lanjutkan intervensi
- Dorong klien unutk beraktifitas secara
bertahap sesuai toleransi
3 2 April 2021
10.45 wib - Memonitor tekanan darah secara berkala tiap 2 jam S:
10.55 wib - Memonitor tanda – tanda peningkatan TIK - Klien mengeluh pusing berkurang
11.00 wib - Menganjurkan pada keluarga untuk membatasi jumlah O:
kunjungan - Klien tampak lemah
12.00 wib - Memberikan terapi medis : - Tanda peningkatan TIK tidak ada
Anbacim 1 g iv - TD : 140/90 mmhg, N : 85 x/menit
Ketorolac 30 mg iv A : Resiko perfusi serebral tidak efektif
Farsix 30 mg iv P : Lanjutkan intervensi
Pumpisel 125 mg iv - Monitor tekanan darah secara berkala tiap 2
Amlodipine 10 mg tab jam
12.45 wib - Memonitor tekanan darah - Monitor tanda peningkatan TIK
- Anjurkan keluarga untuk membatasi
kunjungan