Nama :

NIM :
Prodi :
Tanda Tangan :

A. PENGKAJIAN GIZI

CLIENT HISTORY (CH)

CH 1. DATA PERSONAL :

CH 2. RIWAYAT MEDIS :

CH 3. RIWAYAT SOSIAL :
FH. RIWAYAT GIZI
ASUPAN MAKANAN DAN ZAT GIZI

AD. ANTROPOMETRI
BB :
TB : STATUS GIZI :
IMT :

PERUBAHAN BERAT BADAN :

BD. DATA BIOKIMIA

DATA BIOKIMIA : NILAI NILAI NORMAL INTERPRETASI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
FIFIK KLINIS NILAI NORMAL INTERPRETASI
1. TEKANAN DARAH
2. SUHU
3. NADI
4. RESPIRASI
5.
6.
7.
8.

B. DIAGNOSIS GIZI

DOMAIIN INTAKE
1.

DOMAIN KLINIS
1.

2.
DOMAIN PRILAKU LINGKUNGAN
1.

C. INTERVESI GIZI

A. PERENCANAAN

1. Tujuan

2. Edukasi Gizi

3. Rencana Monitoring dan

Evaluasi
B. IMPLEMENTASI

1. Terapi diet

2. Syarat diet

3. Monitoring dan
Evaluasi
 MENU SEHARI

MAKAN PAGI

SELINGAN PAGI

MAKAN SIANG

SELINGAN SIANG

MAKAN MALAM

SELINGAN MALAM