Pen at Alak Sana and If Teri
Pen at Alak Sana and If Teri
Penatalaksanaan Difteri
J Indon Med Assoc, Volum: 64, Nomor: 12, Desember 2014 541
Penatalaksanaan Difteri
difteri lain (non pernafasan) selain difteri pernafasan, karena Manifestasi Klinis
diketahui bahwa strain difteri non toksikogenik ternyata Manifestasi utama difteri adalah pada saluran nafas atas
sering ditemukan pada pasien yang telah diimunisasi.1,3,9 dengan disertai gejala sakit tenggorok, disfagia, limfadenitis,
Imunitas tubuh terhadap difteri dapat diperoleh dari demam yang tidak tinggi, malaise dan sakit kepala. Membran
paparan alami terhadap bakteri tersebut atau dari pemberian adheren yang terbentuk pada nasofaring dapat berakibat fa-
vaksinasi. Vaksinasi difteri mulai diberikan secara luas pada tal karena bisa menyebabkan obstruksi saluran nafas. Efek
tahun 1940-an di negara maju, dan sejak saat itu kemudian sistermik berat meliputi miokarditis, neuritis, dan kerusakan
kasus difteri mulai mengalami penurunan dan menjadi langka ginjal akibat exotoksin. C.diphtheriae (sering pada strain yang
dalam beberapa dekade, sedangkan pada negara berkembang nontoksigenik) dapat menyebabkan difteri kutaneus pada
pemberian vaksin dimulai pada tahun 1970-an, dan sejak saat orang dengan standar hegienis yang buruk (contoh peng-
itu jumlah kasus difteri juga mulai mengalami penurunan. guna obat dan alkohol) untuk cenderung terjadi kolonisasi
Studi level imunitas difteri pada orang dewasa di USA (dikulit lebih sering terjadi dibandingkan faring).3,7,8
menunjukan bahwa sekitar 20-90% dari penduduk ternyata Gejala difteri itu sendiri dibedakan berdasarkan lokasi
tidak memiliki imunitas yang cukup kuat terhadap penyakit infeksi, bila di pernafasan maka disebut difteri pernafasan/
ini. 3,4,13,20 respiratory yang meliputi area tonsilar, faringeal, dan nasal.
Corynebacterium diphtheriae sebagai penyebab difteri Difteri pernafasan merupakan penyakit pada saluran nafas
masih banyak tersebar di seluruh daerah di dunia, prevalensi yang sangat serius, sebelum dikembangkannya pengobatan
yang masih tinggi terdapat pada daerah Asia Selatan (India, medis yang efektif, sekitar setengah dari kasus dengan gejala
Nepal dan Banglades), Asia Tenggara (Indonesia, Filipina, difteri pernafasan meninggal. Pada anak-anak yang menderita
Vietnam, Laos dan Papua New Guinea), Sub Sahara Afrika difteri ini, lokasi utama terdapat pada tenggorokan bagian
(Nigeria), Amerika Selatan (Brazil), dan Timur Tengah (Iraq atas dan bawah.13
dan Afganistan). Saat pelayanan kesehatan menurun dan Difteri lain (non pernafasan) selain difteri pernafasan
atau level vaksinasi menurun maka penyakit ini dapat kembali adalah difteri hidung, kulit, vulvovaginal dan anal auditori
seperti yang telah terjadi dibeberapa bagian dunia dalam eksternal. Pada difteri hidung gejala awal biasanya mirip seperti
beberapa tahun terakhir.3,4,13,20 flu biasa, yang kemudian berkembang membentuk membran
dijaringan antara lubang hidung dengan disertai lendir yang
Patogenesis dapat bercampur darah. Toksin yang dihasilkan oleh difteri
Corynebacterium diphtheria yang masuk ke dalam hidung ini tidak dengan mudah dapat diserap ke dalam tubuh
tubuh dapat berkembang biak pada mukosa saluran nafas, tapi dapat dengan mudah menyebarkan infeksi kepada or-
untuk kemudian memproduksi eksotoksin yang disebut diph- ang lain.13
theria toxin (dt). Toksin yang terbentuk tersebut kemudian Infeksi kulit C.diphtheriae relatif jarang terjadi di daerah
dapat diserap oleh membran mukosa dan menimbulkan yang secara ekonomi baik, paling sering dilaporkan pada tuna
peradangan dan penghancuran epitel saluran nafas hingga wisma dan biasanya terjadi di daerah tropis. Difteri kulit
terjadi nekrosis, leukosit akan menginfiltasi daerah nekrosis biasanya berupa ruam kulit atau terjadinya ulkus kulit yang
sehingga banyak ditemukan fibrin yang kemudian akan kronis (bentuk yang paling umum), biasanya co-infeksi
membentuk patchy exudate, yang masih dapat dilepaskan. dengan Staphylococcus dan Streptococcus dan dapat
Pada keadaan lanjut akan terkumpul fibrous exudate yang menginfeksi luka yang sudah ada sebelumnya. Awalnya,
membentuk pseudomembran (membran palsu) dan semakin infeksi terjadi di daerah yang terbuka, seringkali kecil, trauma
sulit untuk dilepas serta mudah berdarah. Umumnya dapat menyebabkan warna kemerahan dan rasa sakit, sampai
pseudomembran terbentuk pada area tonsil, faring, laring, akhirnya lesi terbuka. Dalam waktu singkat, luka terbuka
bahkan bisa meluas sampai trakhea dan bronkus. Membran berkembang menjadi satu inci atau lebih dan menimbulkan
palsu dapat menyebabkan edema pada jaringan mukosa rasa sakit selama beberapa minggu atau lebih. Dapat ditutupi
dibawahnya, sehingga dapat menyebabkan obstruksi saluran oleh pseudomembrane abu-abu atau coklat. Setelah membran
nafas dan kematian pada penderita difteri pernafasan.9,10 lepas, luka menjadi luka terbuka yang berwarna merah dengan
Toksin kemudian memasuki peredaran darah dan rembesan darah. Jaringan sekitarnya berubah warna dan
menyebar ke seluruh tubuh, terutama pada jantung dan sering ditemukan adanya cairan. Walaupun infeksi ber-
jaringan saraf yang memiliki banyak reseptor dt, serta langsung lama tetapi relatif lebih ringan dan dapat dengan
menyebabkan degenerasi dan nekrosis pada jaringan mudah diobati.13
tersebut. Bila mengenai jantung akan mengakibatkan Infeksi kulit dapat menularkan difteri ke saluran
terjadinya miokarditis dan payah jantung, sedangkan pada pernapasan pada orang yang mengalami penurunan imunitas.
jaringan saraf akan menyebabkan polineuropati. Kematian Orang yang terpapar difteri kulit dapat meningkatkan level
biasanya disebabkan karena adanya kegagalan jantung dan imunitas alaminya terhadap infeksi difteri pernapasan. Toksin
gangguan pernafasan.9,11,12 pada difteri kulit yang masuk melalui luka ke dalam jaringan
542 J Indon Med Assoc, Volum: 64, Nomor: 12, Desember 2014
Penatalaksanaan Difteri
dapat menimbulkan respon imun terhadap difteri, walaupun Penyakit sering menjadi berat pada orang yang tidak
level toksin biasanya tidak cukup tinggi untuk menyebabkan diimunisasi, bila telah mendapat imunisasi lengkap maka dapat
kerusakan serius. Hal ini mungkin dapat menjelaskan menjadi carier asimptomatik atau hanya mengalami gejala sakit
mengapa wabah difteri biasanya terjadi di daerah beriklim tenggorok yang ringan. Komplikasi yang dapat terjadi adalah
sedang, dimana kasus infeksi kulit jarang terjadi sehingga miokarditis, neuritis, obstruksi jalan nafas, dan kematian. Rate
level imunitas alami yang terbentuk juga rendah, hal ini kasus kematian pada difteri sekitar 10%.9,10
terutama terjadi pada anak-anak.13
Gambaran klinis difteri secara umum terbagi 3 tahap, Definisi kasus 14,15
yaitu:14 Istilah definisi yang biasa digunakan pada waktu
investigasi wabah adalah sebagai berikut:
Early : - Terdapat pseudomembran - Stridor (difteri laringeal)
- Sakit tenggorokan (difteri - Blood-stained nasal
Kasus suspek : * Laringitis/nasofaringitis/tonsilitis
faringotonsilar) discharge (difteri nasal)
* Dengan pseudomembran
- Hoarseness (difteri lari- - Swollen tender cervical
Kasus probable/
ngeal) lymph nodes
konfirmasi : * Kasus suspect dengan salah salah
Severe : - Swelling dan eodema leher
satu:
(“bull neck”)-Petekie hae- - Kolaps toksik sirkulasi
- Baru kontak (<2 minggu) - Kolaps toksik sirkulasi
morhagik submukosa atau - Insufiensi renal akut
dengan kasus yang telah - Insufisiensi renal akut
kulit
dikonfirmasi - Miokarditis dan/atau
Late : - Miokarditis - Paralisis bibir
- Terjadi epidemi difteri paralisis satu sampai
- Paralysis soft palatum - Paralisis diafragma
- Stridor 6 minggu setelah onset
- Blurred vision
- Swelling/ eodema leher - Kematian
- Petechial haemorrhagic
submucosal / kulit
* Orang yang tinggal dengan kasus probable, atau suami/
Pemeriksaan klinis difteri meliputi:14 istri atau yang sering berhubungan dengan kasus pro-
- Pengukuran tanda vital terutama suhu bable (pekerjaan, akademik, sosial).
- Palpasi lymph nodes Kasus Kasus probable, plus salah satu dari:-
Konfirmasi : * Isolasi strain C. diphtheriae toksigenik dari lokasi
- Inspeksi pada dinding faring, tonsil, uvula, antrum na- tipikal (hidung, tenggorok, ulkus kulit, luka, telinga,
sal untuk melihat membran; luka dan lesi kulit konjungtiva, vagina).
* Peningkatan titer antibodi difteri dalam serum 4 kali
atau lebih besar, bila sampel serum diambil sebelum
pemberian toksoid difteri atau antitoksin.
Cara Penularan
Manusia sebagai reservoir infeksi, transmisi terutama
terjadi karena kontak dekat dengan kasus atau carier.
Penularan dari manusia ke manusia secara langsung
umumnya terjadi melalui droplet (batuk, bersin, berbicara)
atau yang kurang umum melalui kontak dengan discharge
A. Difteri kulit
dari lesi kulit. Sedangkan secara tidak langsung melalui debu,
baju, buku dan barang-barang yang terkontaminasi karena
bakteri cukup resisten terhadap udara panas, suhu dingin
dan kering.3,9,13,16,17
J Indon Med Assoc, Volum: 64, Nomor: 12, Desember 2014 543
Penatalaksanaan Difteri
sampai enam bulan lebih setelah terinfeksi. membran yang telah meluas maka dapat diberikan ADS
sebanyak 100.000-120.000 unit intramuskular. 6
Identifikasi Sumber Infeksi
Mencari carier dari kultur hidung dan tenggorok pada Antibiotik
orang yang kontak dekat dengan penderita difteri atau dari Antibiotik pilihan adalah Eritromisin atau Penisilin.
penyebab yang lain. Perlu ditanyakan adanya potensi Rekomendasi pemberian adalah sebagai berikut: 3,14
sumber infeksi pada 10 hari terakhir sebelum onset terjadi, - Penisilin prokain G 25000-50000 unit/kg/dosis (pada anak-
termasuk hal-hal di bawah ini: 3 anak), 1,2 juta unit/dosis (pada orang dewasa). Pemberian
- Perjalanan ke luar negeri, terutama dari daerah endemi intramuskular.
difteri - Eritromisin 40-50 mg/kg/dosis, maksimum dosis 2 g/dosis,
- Kontak dengan orang yang berasal dari negara endemi terbagi 4 dosis. Pemberian peroral dan parenteral
difteri - Penisilin G 125-250 mg, 4 kali sehari intramuskular dan
- Pekerja atau sukarelawan tenaga kesehatan intravena
- Terapi antibiotik diberikan selama 14 hari
Identifikasi Kontak Dekat
Identifikasi semua kontak dekat, khususnya anggota Manajemen Kasus3
keluarga dan orang lain yang secara langsung terkena sekresi
pernafasan dalam kasus, dan juga menentukan status - Pasien rawat dengan konfirmasi difteri faring harus dirawat
imunisasi mereka.3 dengan standar pencegahan droplet sampai terapi
antimikroba dihentikan, dengan dua kultur yang diambil
Terapi minimal 24 jam terpisah dan minimal 24 jam setelah terapi
antimikroba dihentikan, dan hasil pemeriksaan
Pemeriksaan bakteriologi berlangsung beberapa hari.
laboratorium tidak ditemukan C. diphtheriae.
Jika diduga kuat difteri maka terapi spesifik dengan antitoksin
- Pasien rawat dengan difteri kulit, harus dilakukan tindakan
dan antibiotik harus segera diberikan tanpa menunggu hasil
pencegahan kontak sampai terapi antimikroba dihentikan,
laboratorium, terutama pemberian antitoksin difteri
dengan dua kultur yang diambil minimal 24 jam terpisah
secepatnya. Terapi antimikroba diperlukan untuk meng-
dan minimal 24 jam setelah terapi antimikroba dihentikan,
hentikan produksi toksin, dengan mengeradikasi
serta hasil pemeriksaan laboratorium tidak ditemukan C.
mikroorganisme penyebab sehingga dapat mencegah
diphtheriae.
penyebaran lebih lanjut. Pasien dengan suspek difteri, harus
- Pasien difteri harus dikonfirmasi untuk menghindari
dilakukan tindakan pencegahan paling sedikit dengan
kontak dekat dengan orang lain, sampai didapatkan dua
pemberian antibiotik selama 4 hari atau sampai diagnosis
kultur yang diambil minimal 24 jam terpisah dan minimal
difteri dapat disingkirkan.3,14
24 jam setelah terapi antimikroba dihentikan, dan hasil
pemeriksaan laboratorium tidak ditemukan C. diphtheriae.
Antitoksin Difteri
- Pasien yang terdiagnosis difteri harus divaksinasi dengan
Merupakan hiperimun serum yang diperoleh dari kuda. toksoid difteri selama fase masa pemulihan, karena tidak
Antitoksin hanya menetralisir toksin yang berada dalam selalu pada penderita tersebut terbentuk kekebalan.
sirkulasi sebelum terikat dengan jaringan. Pemberian yang
terlambat dapat meningkatkan resiko miokarditis dan neuri- Manajemen Kontak3
tis. Tes sensitivitas dapat dilakukan sebelum pemberian
antitoksin difteri.14 - Kontak dekat dengan simptom yang sesuai dengan difteri,
Bila membran hanya terbatas pada nasal atau per- harus dirujuk ke pelayanan kesehatan untuk evaluasi
mukaan saja maka Anti Difteri Serum (ADS) dapat diberikan segera.
20.000 unit intramuskular, bila sedang maka ADS dapat - Semua kontak dekat dari kasus yang dikonfirmasi difteri,
diberikan sebesar 60.000 unit intramuskular, sedangkan pada harus dikultur dengan sampel yang diambil dari hidung
dan tenggorokan, tanpa melihat status imunisasi mereka
Tabel 1. Rekomendasi WHO untuk Dosis Antitoksin pada
atau simptom yang ada.
Tipe Difteri 14 - Setelah kultur dikumpulkan, kontak dekat harus menerima
dosis tunggal Penisilin benzatin (IM) (600.000 unit untuk
Tipe Difteri Dosis (unit) Cara Pemberian usia < 6 tahun, dan 1.2 juta unit untuk usia >6 tahun) atau
Hidung 10.000-20.000 Intramuskular
Eritromisin oral (40 mg/kg/dosis untuk anak-anak, dan 1
Tonsil 15.000-25.000 Intramuskular/Intravena g/dosis untuk orang dewasa) selama 7-10 hari, tanpa
Faring atau Laring 20.000-40.000 Intramuskular/Intravena melihat status imunisasi mereka. Kontak dekat yang
Tipe campuran atau 40.000-60.000 Intravena mempunyai hasil kultur positif harus dilakukan kultur
Delayed diagnosis
ulang setelah selesai terapi, untuk memastikan eradikasi
544 J Indon Med Assoc, Volum: 64, Nomor: 12, Desember 2014
Penatalaksanaan Difteri
J Indon Med Assoc, Volum: 64, Nomor: 12, Desember 2014 545