FORMULIR PENDAFTARAN

Catatan:

a. Semua kolom harap diisi.

b. Pengisian kolom dilakukan di kolom table sebelah kanan
c. Bila keterangan yang diberikan di dalam formulir ini tidak sesuai dengan kenyataan,
maka perusahaan berhak untuk tidak memproses lamaran untuk tahap-tahap
selanjutnya.

A. IDENTITAS
1. Nama Lengkap Dian Luberiono S. Kep., Ns
2. Jenis Kelamin Laki - Laki
3. Tempat/Tanggal Lahir Cilacap, Indonesia, 1 Maret 1991
4. Alamat Lengkap Dusun Cipari RT 02/03 Ds. Bumireja, Kec. Kedungreja, Kab.
Cilacap, Prop. Jawa Tengah Indonesia

5. Telp. Rumah/HP 085290387580

6. No. KTP 3301010103910005
7. Status Keluarga Single

B. PENDIDIKAN
Tingkat Pendidikan
Pendidikan
Nama Kota Tahun Tahun Bidang
Masuk Lulus Studi
SD SD N 05 TAMBAKREJA 1996 2003 Umum
SMP SMP N 01 KEDUNGREJA 2003 2006 Umum
SMA/SMK SMA N 01 PATIMUAN 2006 2009 Umum
Universitas UNJANI YK YOGYAKARTA 2013 2017 Perawat S1
NERS UNJANI YK YOGYAKARTA 2017 2018 Ners
IPK : 3,83

C. KURSUS/TRAINING
 Bidang Diadakan oleh Tempat Lama Waktu Tahun
PRIMARY UNJANI YK PUSKESMA 6 MINGGU 2018
HEALTH CARE S PANDAK 1
INTERPRETASI UNJANI YK GSG 2 HARI 2018
EKG UNJANI YK
HYPERKES & BALAI HYPERKES BALAI 1 MINGGU 2018
KESELAMATA DIY HYPERKES
N KERJA DIY
BTCLS/PPGD UNJANI YK (118) GSG 5 HARI 2018
UNJANI YK

D. KONTAK KERABAT UNTUK EMERGENSI

1. Nama Lengkap SURTIMAH
2. Jenis Kelamin PEREMPUAN
3. Telp. Rumah/ HP 085226789549
4. Alamat Lengkap Dusun Cipari RT 02/03 Ds. Bumireja, Kec. Kedungreja, Kab.
Cilacap, Prop. Jawa Tengah Indonesia

5. Nomor KTP 3301014702670004

6. Hubungan Keluarga IBU

Demikianlah hal-hal diatas saya uraikan dengan sebenarnya dan saya berani
mempertanggungjawabkan isi data dari formulir ini untuk kemudian hari.

Hormat saya,

(DIAN LUBERIONO)