Laporan Kasus

Besar ruang
Flamboyant
Kegiatan Asuhan
Gizi Klinik (AGK)
Sonia Fatmala Putri
PO.62.31.3.18.232
 KASUS
An. J berjenis kelamin laki-laki berusia 4 tahun 3 bulan. Pada tanggal 4 april 2021 An. J
dirujuk dari RSUD Kuala Kurun ke RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya dengan keluhan
riwayat kejang 1x dirumah. Namun ketika pengambilan kasus kondisi pasien sudah
membaik. Berdasarkan keadaan fisik pasien, keluhan pasien, dan hasil laboratorium,
dokter mendiagnosis status epileptikus (perbaikan), hidrocephalus, anemia, dan global
developmental delay. Saat ini An. J dirawat di ruang Flamboyant kamar F2, untuk
mendapatkan penanganan lebih lanjut oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
Pada hasil skrining An. J didapatkan skor skrining yaitu 3 dengan resiko sedang dan pada
pemeriksaan antropometri pasien diketahui BB 13,7 kg dan tinggi badan 89,5 cm. Pola
makan 3x sehari, biasa mengkonsumsi susu kaleng 3-4x g sehari dan jarang
mengkonsumsi buah.
Identitas Pasien
A. Identitas pasien
1. Nama : An. J

2. Jenis kelamin : Laki-laki

3. No.RM : 36.07.17

4. Tanggal lahir : 15-07-2016

5. Usia : 4,3 tahun

6. Alamat : Petak Bahandang

 Data Obyektif
1. Pemeriksaan klinis ( 4 april 2021)
Pemeriksaan Hasil Standar Keterangan

Nadi 130x/menit 60-80 Meningkat

x/menit
Suhu 37,1 oC 36,5-37,5 oC Normal
Respirasi 23x/menit 12-20 x/menit Meningkat
 Biokimia
Hasil Lab Nilai Normal Interprestasi
No Pemeriksaan

1 WBC 8.80 x 10 ̂ 3/uL 4.50-11.00 Normal

2 RBC 4.33 x 10 ̂ 6/uL 4.00-6.00 Normal
3 HGB 8.2 g/dl 10.5-18.0 Rendah
4 HCT 26.4% 37.0-48.0 Rendah
5 PLT 244 x10 ̂ 3/uL 150-400 Normal
6 Glukosa sewaktu 70 mg/dl <200 Normal

7 Creatinin 0,40 mg/dl 0,7-1,5 Rendah

8 Natrium (Na) 134 mmol/L 135-148 Rendah
9 Kalium 3,8 mmol/L 3,5-5,3 Normal
10 Calcium 1.15 mmol/L 0,98-1,2 Normal
Keluhan Utama Kejang dirumah pada pukul 6.30 WIB
Status epileptikus (perbaikan),
Riwayat penyakit sekarang hidrocephalus, anemia, dan global
developmental delay
Status epileptikus, hidrocephalus dan
Riwayat penyakit dahulu
anemia

Riwayat penyakit keluarga Tidak ada

 Terapi Obat
1. Inj Phenobarbital adalah obat untuk mengontrol dan meredakan
kejang, yang salah satunya adalah akibat epilepsi.

2. Obat Paracetamol merupakan obat yang digunakan

untuk mengobati nyeri ringan sampai sedang dan dapat
menurunkan demam.

3. Obat Asam valproate adalah turunan sintetis dari asam

propilpentanoat dengan sifat antikonvulsan (anti kejang) yang
digunakan dalam pengobatan epilepsy.
Nama : Julio Aleandro Tanggal Pemeriksa : 5 April 2021
No. Rekam Medis : 36.07.17 Umur : 4,3 tahun
Ruang/Kelas : F2 Berat Badan : 13,7 kg
4 • Apakah terdapat penyakit atau Tidak 0
Jenis Kelamin : Laki-laki TB : 89,5 cm keadaan yang mengakibatkan
Status Gizi : Normal pasien berisiko mengalami
malnutrisi?*)
No Parameter Skor *)penyakit yang berisiko terjadi Ya 2 2
1 Tidak 0 0 gangguan gizi diantaranya: dirawat di
Apakah pasien tampak kurus atau dalam kondisi HCU/ICU, diare kronik (lebih dari 2
status gizi buruk berdasarkan pemeriksaan klinis minggu),PJB ,HIV, kanker, penyakit hati
Ya 1
secara subjektif? kronik, penyakit ginjal kronik, TB paru,
luka bakar,kelainan anatomi daerah
2 Tidak 0 0
Apakah terdapat penurunan BB atau tidak mulut yang menyebabkan kesulitan
adanya makan,trauma,kelainan metabolic
Ya 1 bawaan,ratardasi mental,keterlambatan
Penambahan BB (bayi < 1 thn) selama perkembangan,rencana bedah mayor
beberapa minggu/bulan terakhir? (laparatomi,torakotomi), terpasang
3 Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut Tidak 0 0 stoma.
? Total Skor Skrining 3
Risiko rendah
Ya 1 1 Kesimpulan
• Diarae ≥ 5 kali/hari dan atau muntah > 3 Risiko sedang ✓
(dicentang)
kali/hari dalam seminggu Risiko tinggi
• Asupan makanan berkurang selama
beberapa hari terakhir.
Kesimpulan : Dari hasil skrinning diatas An. J masuk dalam kategori
berisiko malnutrisi sedang dengan total skrinning 3 point
 Antropometri
AD 1.1 Komposisi/Pertumbuhan Tubuh a. BBI klien yaitu 16,6 kg
BBI (usia 1-10 tahun) = 2 x (usia tahun) + 8
AD 1.1.1 Tinggi Badan
= 2 x (4,3) + 8
Pasien memiliki tinggi badan 89,5 cm = 16,6 kg
b. Status gizi menurut Z-Score
AD 1.1.2 Berat Badan
BB/U = -1,55 (Normal)
Berat badan pasien yaitu 13,7 kg TB/U = -3,1 (Sangat Pendek)
BB/TB = -0,9 (Normal)
AD 1.1.5 IMT → BBI (Berat badan ideal)
Kesimpulan: An. J masuk dalam kategori status gizi normal

Identifikasi : Dari data tersebut diketahui bahwa status gizi An. J menurut Z-Score BB/PB adalah -0,9 SD (Normal)
dan BBI pasien 16,6 kg
 IDENTIFIKASI BIOKIMIA
Hasil Lab Nilai Normal Interprestasi
No Pemeriksaan
Dari hasil pemeriksaan biokimia An. J pada
4 April 2021, diketahui bahwa WBC masuk 8.80 x 10 ̂ 3/uL 4.50-11.00 Normal
1 WBC
kategori normal, RBC masuk kategori
4.33 x 10 ̂ 6/uL 4.00-6.00 Normal
normal, HGB masuk kategori rendah, HCT 2 RBC
masuk kategori rendah, PLT masuk kategori
3 HGB 8.2 g/dl 10.5-18.0 Rendah
normal, glukosa sewaktu masuk kategori
4 HCT 26.4% 37.0-48.0 Rendah
normal, creatinin masuk kategori
5 PLT 244 x10 ̂ 3/uL 150-400 Normal
meningkat, natrium masuk kategori rendah, Glukosa 70 mg/dl <200 Normal
kalium masuk kategori normal, dan Calcium 6
sewaktu
masuk kategori normal 7 Creatinin 0,40 mg/dl 0,7-1,5 Rendah

8 Natrium (Na) 134 mmol/L 135-148 Rendah

9 Kalium 3,8 mmol/L 3,5-5,3 Normal

10 Calcium 1.15 mmol/L 0,98-1,2 Normal

 Fisik Klinis
PD 1.1 Nutrition Focused Physical Findings
PD 1.1.1 Penampilan Keseluruhan
Secara keseluruhan keadaan pasien dalam keadaan composmentis (kesadaran
penuh).

PD 1.1.21 Tanda-tanda Vital

Pasien memiliki tanda-tanda vital sebagai berikut :
Identifikasi: dari hasil pemeriksaan fisik An. J pada 7
Pemeriksaan Hasil Standar Keterangan
April 2021, diketahui bahwa Nadi masuk kategori
Nadi 130x/menit 60-80 x/menit Meningkat
Suhu 37,1 oC 36,5-37,5 oC Normal meningkat suhu masuk kategori normal, respirasi
Respirasi 23x/menit 12-20 x/menit Meningkat masuk kategori meningkat.
 Dietary History
FH 1.2.2 Asupan Makanan
FH 1.1.1 Asupan Energi
FH 1.2.2.1 Jumlah Makanan
FH 1.1.1.1 Asupan Energi Total
Asupan recall 24 jam pada 4 April 2021
Asupan energi total pasien saat dilakukan recall yaitu
690 kkal (49,3%) dari total kebutuhan energi 1397 Zat gizi RS Kebutuhan Keterangan
kkal) Nilai %
Identifikasi : Diketahui bahwa asupan total energi Energy 690 49,3 1397 Defisit berat
pasien masuk kedalam kategori defisit berat dengan Protein 29,1 70,1 41,5 Defisit sedang
persentase 49,3% dari 1397 kkal. Lemak 22,4 75 38,8 Defisit sedang
Karbohidrat 124,4 56,5 220 Defisit berat
 Dietary History (Riwayat Gizi)

FH 1.2.2.2 Jenis Makanan

➔ Makanan yang dikonsumsi pasien biasanya dalam bentuk makanan biasa
FH 1.2.2.5 Variasi makanan
➔ Variasi makanan sebelum klien kurang bervariasi karena dari asupan tersebut
klien jarang mengonsumsi buah dan sayur
Identifikasi : Dari data tersebut kebiasaan makanan klien saat dilakukan recall kurang

bervariasi karena dari asupan tersebut klien jarang mengonsumsi buah dan sayur.
 Riwayat Gizi
FH 1.5 Asupan Zat Gizi Makro
FH 1.5.1 Asupan Lemak
FH 1.5.1.1 Lemak Total
Dari data tersebut diketahui bahwa asupan lemak An. J termasuk dalam kategori
defisit tingkat sedang, asupan lemak sebesar 75%.

FH 1.5.3 Asupan Protein

FH 1.5.2.1 Protein Total
Dari data tersebut diketahui bahwa asupan protein An. J termasuk dalam kategori defisit tingkat sedang
asupan protein sebesar 70,1%. FH 1.5.5 Asupan Karbohidrat
FH 1.5.3.1 Karbohidrat Total
Dari data tersebut diketahui bahwa asupan karbohidrat An. J termasuk
dalam kategori defisit tingkat sedang, asupan karbohidrat sebesar
56,5%.
 Riwayat Gizi
Identifikasi : Dari data tersebut diketahui bahwa asupan zat gizi makro
yaitu :

1. Asupan lemak total pasien masuk kedalam kategori defisit sedang

dengan persentase 75% dari lemak total kebutuhan yaitu 38,8 gram
dengan asupan lemak total yaitu 22,4 gram.
2. Asupan protein total pasien masuk kedalam kategori defisit sedang
dengan persentase 70,1% dari total kebutuhan yaitu 41,5 gram dengan
asupan protein total yaitu 29,1 gram
3. Asupan karbohidrat total pasien masuk kedalam kategori defisit
sedang dengan persetase 56,5% dari total kebutuhan yaitu 220 gram
dengan asupan karbohidrat total yaitu 224,4 gram
 Diagnosa Gizi
1. Domain Intake
NI 2.1 Asupan oral inadekuat berkaitan dengan penurunan
nafsu makan dibuktikan dengan asupan recall 24 jam
pasien sebesar energi 690 Kkal (49,3% dari energi total
kebutuhan), Protein 29,1 g (70,1% dari energi total
kebutuhan), Lemak 22,4 g (5 % dari energi total
kebutuhan) dan Karbohidrat 124,4 g (56,5% dari energi
total kebutuhan)
 DIAGNOSIS
2. Domain Klinis
NC 2.2 Perubahan nilai lab terkait gizi berkaitan dengan
kejadian anemia ditandai dengan HBG pasien 8,2 gr/dl

3. Domain Perilaku
NB 1.1 Kurangnya pengetahuan terkait makanan dan zat
gizi berkaitan dengan keluarga belum terpapar informasi
mengenai makanan dan zat gizi yang baik dibuktikan
dengan kebiasaan makan anak diberikan susu kaleng 3-4x
sehari dan tidak menerapkan pola menu seimbang
 INTERVENSI
1. Terapi Diet
Terapi diet yang diberikan yaitu diet TKTP

2. Tujuan Diet
a. Meningkatkan kebutuhan energi pasien.
b. Meningkatkan kebutuhan protein yang meningkat untuk mencegah dan
mengurangi kerusakan jaringan tubuh.
c. Mempertahankan status gizi normal

3. Prinsip Diet
a. Energi tinggi
b. Protein tinggi
c. Lemak sedang
d. Karbohidrat sesuai kebutuhan
 INTERVENSI GIZI
4. Syarat Diet
a. Energi tinggi, diberikan sebesar 1397 kkal per hari.
b. Protein tinggi, diberikan sebesar 41,5 gram per hari.
c. Lemak sedang, diberikan sebesar 38,8 gram per hari.
d. Karbohidrat sesuai kebutuhan, yaitu sisa dari total energi (protein
dan lemak) yang diberikan 220 gram per hari.
e. Vitamin dan mineral cukup, sesuai dengan kebutuhan gizi atau
angka kecukupan gizi yang dianjurkan.
 INTERVENSI GIZI
Perhitungan kebutuhan
a. Energi = BBI x Kebutuhan Energi
= 16,6 x 84,2
= 1397 kkal
±5% = 1327 – 1466 kkal
b. Protein = 2,5 gram x BBI
41,5
= 41,5 gram → 1397
x 4 x 100 = 11,89%
11,89% 𝑥 1397
= = 41,5 gram
4

±5% = 39,4 – 43,5 gram

25% x 1397
c. Lemak = 9
= 38,8 gram

±5% = 36,86 – 40,74 gram

 a. Masalah gizi
INTERVENSI GIZI
Kurangnya asupan oral pada pasien berkaitan dengan keluhan pasien
adanya kejang pada pagi hari
b. Tujuan
Memberikan pengetahuan kepada pasien dan keluarga mengenai jenis

Rencana
diet dan pentingnya asupan makanan yang diperlukan oleh tubuh dan
bagaimana agar asupan tersebut dapat terpenuhi serta memberi
konsultasi
informasi terkait bahan makanan yang dianjurkan dan tidak
gizi dianjurkan.
c. Materi edukasi
1. Jenis diet yang diberikan, tujuan diet, bahan makanan yang
dianjurkan dan tidak dianjurkan.
d. Metode
Metode yang digunakan adalah edukasi kepada pasien dan keluarga
pasien dengan dibantu media leaflet
Implementasi gizi
a. Kajian terapi diet
1) Jenis diet : Diet TKTP
2) Bentuk makanan : Biasa
3) Cara pemberian : Oral
4) Frekuensi pemberian : makanan utama 3 kali sehari
5) Zat gizi yang diberikan : sesuai kebutuhan pasien
b. Rekomendasi diet
Energy : 1397 kkal = 1327 – 1466 kkal
Protein : 41,5 gram = 39,4 – 43,5 gram
Lemak : 38,8 gram = 36,86 – 40,74 gram
Karbohidrat : 220 gram = 209 – 231 gram
 Kesimpulan
1. Pasien dengan Diagnosa medis yaitu Status Epileptikus (Perbaikan), Hidrocephalus,
Anemia dan Global Development delay.
2. Hasil skrining gizi awal masuk pasien yaitu skor 3 (resiko sedang) yang perlu dilakukan
asessmen lanjut 3 hari kemudian.
3. Status gizi An. J berdasarkan Nilai Z-szore BB/PB yaitu -0,9 SD yang masuk kategori
gizi baik/normal. Dengan berat badan 13,7 kg dan TB 89,5 cm
 Kesimpulan
4. Dari diagnosa gizi pasien diketahui bahwa pasien kekurangan intake makanan dan
minuman oral yaitu energy 49,3%, protein 70,1%, lemak 75%, dan karbohidrat 56,5%.
5. Pasien diberikan diet Tinggi Kalori Tinggi Protein (TKTP) dengan bentuk makanan
biasa.
6. Setelah dilakukan monitoring dan evaluasi diketahui bahwa terjadi peningkatan asupan
makan pasien dari hari pertama masuk sampai pasien keluar.
Thanks!
DO YOU HAVE ANY
QUESTIONS?
CREDITS: This presentation template was
created by Slidesgo, including icons by Flaticon,
and infographics & images by Freepik