PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DEPOK II
Jalan Lely III Perumnas Condong Catur Depok, Sleman Yogyakarta 55283
Telepon : (0274) 887797 Faksimili : (0274) 887797
Email : depok2puskesmas@gmail.com
Formulir Penyelidikan Epidemiologi Coronavirus Disease (COVID-19)

Nama Fasyankes : Puskesmas Tgl Wawancara :

Tempat Tugas :Puskesmas Depok II HP Pewawancara :
Nama Pewawancara :
KETERANGAN:
*) Diisi sesuai dengan definisi operasional (lihat pedoman)
**) oksigenasi membran ekstrakorporea
***) diisi jika kriteria suspek, konfirmasi dan probabel.
INSTRUKSI:
• Semua pertanyaan dalam formulir ini harus diisi, tidak boleh ada pertanyaan
apapun yang kosong/tidakterjawab.
• Untukpertanyaandenganpilihanjawaban“Ya/Tidak/TdkTahu”,pilihsalahsatujawaban
saja