Dupak Hendri Juli Des 2020

FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Hj. Diana Erwani, S.Kep 1 Nama HENDRI, AM.Kep
2 NIP 19681210 198803 2 001 2 NIP 197503071996031001
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina TK I / IV.b 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I / III.d
4 Jabatan KASI Keperawatan dan Rehabilitasi 4 Jabatan Perawat Penyelia
5 Unit Kerja RSJ. DAERAH PROV. JAMBI 5 Unit Kerja RSJ. DAERAH PROV. JAMBI
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Melakukan Komunikasi Terapeutik dalam Pemberian Asuhan Keperawatan 0.004 1.05 250 logbook 100 12 bulan -
2 Melakukan Upaya Promotif pada Individu dalam Pelayanan Keperawatan 0.004 0.8 200 logbook 100 12 bulan -
3 Melakukan Intervensi Keperawatan Spesifik yang Sederhana di Area Jiwa 0.005 0.75 150 logbook 100 12 bulan -
4 Melakukan Tindakan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi 0.0062 1.24 200 logbook 100 12 bulan -
5 Melakukan Tindakan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Istirahat dan Tidur 0.002 0.3 150 logbook 100 12 bulan -
6 Melakukan Tindakan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Kebersihan Diri 0.0077 1.54 200 logbook 100 12 bulan -
7 Melakukan Pemantauan Perkembangan Pasien Sesuai dengan Kondisinya 0.004 0.8 200 logbook 100 12 bulan -
8 Melakukan Dokumentasi Tindakan Keperawatan 0.004 0.8 200 logbook 100 12 bulan -
9 Memfasilitasi Suasana Lingkungan yang Tenang dan Aman serta Bebas Risiko Penularan Infeksi 0.0029 0.58 200 logbook 100 12 bulan -
10 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pada Individu 0.001 0.2 200 logbook 100 12 bulan -
Melaksanakan Edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat dalam Rangka Melakukan
11 Upaya Promotif 0.004 0.8 200 logbook 100 12 bulan -
TOTAL ANGKA KREDIT 8.86
Jambi, 2 Januari 2020

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
Hj. Diana Erwani, S.Kep HENDRI, AM.Kep

19681210 198803 2 001 197503071996031001
Catatan :
* Kegiatan Tugas Jabatan sesuai dengan pengajuan DUPAK P3
IMPLEMENTASI BUTIR KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
NOMOR BUTIR KODE KEGIATAN

TGL NO RM
01 02 03 04 05 6 7 8 9 10 11
JUMLAH
Mengetahui, Pelaksana Kegiatan

Atasan Langsung

NIP. 19681210 198803 2 001 NIP. 197503071996031001
IMPLEMENTASI BUTIR KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
NOMOR BUTIR KODE KEGIATAN

TGL NO RM
01 02 03 04 05 6 7 8 9 10 11
PEMERINTAH PROVINSI JAMBI
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH
PROVINSI JAMBI
Jl. DR. Purwadi KM 9.5 Kenali Besar Kec. Alam Barajo Telp. (0741) 580254
Log Book
NAMA : HENDRI, AM.Kep
NIP. : 197503071996031001
PANGKAT / GOL. : Penata TK I / III.d
JAB. FUNG . : Perawat Penyelia
PERIODE : JANUARI 2020 S/D JUNI 2020

1 Nama Hj. Diana Erwani, S.Kep 1 Nama HENDRI, AM.Kep
2 NIP 19681210 198803 2 001 2 NIP 197503071996031001
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina TK I / IV.b 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I / III.d
4 Jabatan KASI Keperawatan dan Rehabilitasi 4 Jabatan Perawat Penyelia
TARGET
1 Melakukan Komunikasi Terapeutik dalam Pemberian Asuhan Keperawatan 0.004 2.1 500 logbook 100 12 bulan -
2 Melakukan Upaya Promotif pada Individu dalam Pelayanan Keperawatan 0.004 1.6 400 logbook 100 12 bulan -
3 Melakukan Intervensi Keperawatan Spesifik yang Sederhana di Area Jiwa 0.005 1.75 350 logbook 100 12 bulan -
4 Melakukan Tindakan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi 0.0062 1.86 300 logbook 100 12 bulan -
5 Melakukan Tindakan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Istirahat dan Tidur 0.002 0.7 350 logbook 100 12 bulan -
6 Melakukan Tindakan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Kebersihan Diri 0.0077 1.54 200 logbook 100 12 bulan -
7 Melakukan Pemantauan Perkembangan Pasien Sesuai dengan Kondisinya 0.004 1.6 400 logbook 100 12 bulan -
8 Melakukan Dokumentasi Tindakan Keperawatan 0.004 1.6 400 logbook 100 12 bulan -
9 Memfasilitasi Suasana Lingkungan yang Tenang dan Aman serta Bebas Risiko Penularan Infeksi 0.0029 1.16 400 logbook 100 12 bulan -
10 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pada Individu 0.001 0.4 400 logbook 100 12 bulan -
Melaksanakan Edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat dalam Rangka Melakukan
11 Upaya Promotif 0.004 1.4 350 logbook 100 12 bulan -
TOTAL ANGKA KREDIT 15.71

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

19681210 198803 2 001 197503071996031001
Catatan :
* Kegiatan Tugas Jabatan sesuai dengan pengajuan DUPAK P3
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN PERAWAT BIDANG KEAHLIAN
MASA PENILAIAN :Januari.S/D Juni 2018
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : HENDRI, AM.Kep
2 NIP : zx
3 Nomor Seri Karpeg : P. 581524
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Tebo, 22 September 1985
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan : S1 Keperawatan
7 Pangkat / golongan / TMT : Penata/III.c/01 Oktober 2017
8 Jabatan Perawat : Perawat Ahli Muda
9 Masa Kerja Golongan : lama : 7 Tahun 11 Bulan
Baru : 8 Tahun 5 Bulan
10 Unit Kerja : RS JIWA DAERAH PROVINSI JAMBI
UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT

NO INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
UNSUR DAN SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 6 7 8 9 10 11
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar Ijazah
1 Ners
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan dan mendapat Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III
II. PELAYANAN KEPERAWATAN

A. Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian keperawatan lanjutan pada Individu
2 Merumuskan diagnosa keperawatan pada keluarga
3 Membuat Prioritas Diagnosa Keperawatan
4 Menyusun rencana tindakan keperawatan
5 Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan
6 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
7 Melaksanakan surpay pelayanan dan asuhan keperawatan penyuluhan
8 merumuskan tindakan keperawatan pada individu
9 melakukan penyuluhan kesehatan pada keluarga pada setiap kondisi
10 melakukan komunikasi therapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
11 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan
12 menyusun rencana kegiatan individu perawat
Jumlah A
B Pengabdian Pada Masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
b Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu
c Melakukan supervisi lapangan
Jumlah B
III. PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan Karya tulis/karya ilmiah di bidang keperawatan
1 Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi dibidang
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi dibidang
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk Buku
b Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis /karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri
dibidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4
Membuat karya tulis /karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri
dibidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
a Dalam bentuk Buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui
media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang pelayanan
keperawatan
B Penelitian di bidang pelayanan keperawatan

1 Sebagai Ketua Peneliti
2 Sebagai anggota peneliti
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang pel keperawatan

Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan-bahan lainnya dibidang pelayanan keperawatan
1
yang dipublikasikan dalam bentuk :
a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
2 Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan-bahan lainnya dibidang pelayanan keperawatan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a Buku
b Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam
penerbitan
Jumlah C,D,E
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih dibidang pelayanan keperawatan
B Keikut sertaan dalam seminar/lokakarya
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
a Pemasaran
b Pembahas / moderator /narasumber
Page 8
1 2 6 7 8 9 10 11
c Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua
b Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat
a Pengurus Aktif
b Anggota aktif
D Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional perawat
Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat, sebagai :
a Ketua / wakil ketua
b Anggota
E Perolehan penghargaan /tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda jasa satyalancana karya satya
a 30 (tiga puluh) Tahun
b 20 (dua puluh) tahun
c 10 (Sepuluh) tahun
F Perolehan gelar keserjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai bidang tugasnya :
a Sarjana (S1)
b Magister (S2)
c Doktor (S3)
G Keanggotaan Komite Keperawatan
1 Sebagai Ketua
2 Sebagai wakil ketua
3 Sebagai Anggota
H Pembimbingan dibidang pelayanan keperawatan dikelas atau lahan praktek
Membimbing dibidang pelayanan keperawatan dikelas atau lahan praktik
I Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2 Menjalankan tugas dari kementerian kersehatan / kementerian terkait
Lampiran usul/bahan yang dinilai Jambi,

1. …………………………………………………………………………………………………………. Pejabat Pengusul
2…………………………………………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………………………………………….
NS.PUTRI BULKIS, MPH
NIP .196605121990032002
Catatan Tim Penilai Jambi, …………………………………

Ketua Tim Penilai
………………………………………….
NIP :
Catatan Pejabat Penilai Jambi, …………………………………
Pejabat Penilai
………………………………………….
NIP :
Page 9
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN TENAGA PERAWAT TERAMPIL
INSTANSI : RSJD PROVINSI JAMBI MASA PENILAIAN : Januari s.d Juni 2020
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama HENDRI, AM.Kep
2 NIP. zx
3 No. Seri Karpeg G. 389714
4 Pangkat dan Golongan Ruang Penata TK I, III/d / 01 oktober 2018
5 Tempat dan Tanggal Lahir Jambi, 24 Juli 1977
6 Jenis Kelamin Perempuan
7 Pendidikan Tertinggi DIII Keperawatan
8 Jabatan Perawat Perawat Penyelia
9 Masa Kerja Golongan Lama 17 Tahun 10 Bulan
Baru 18 Tahun 04 Bulan
10 Unit Kerja RS JIWA DAERAH PROVINSI JAMBI
II UNSUR YANG DINILAI
1 UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti Pendidikan Sekolah dan mendapat
gelar/ijazah
1. DIII Keperawatan
60.000 0.000 60.000
B. Mengikuti pendidikan fungsional dibidang kesehatan dan
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan
(STTPL)
0.000 0.000 0.000
JUMLAH I 60.000 0.000 60.000
II PELAYANANKEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
Melakukan Komunikasi Terapeutik dalam
30.12
1. Pemberian Asuhan Keperawatan 1.05 31.170
Melakukan Upaya Promotif pada Individu dalam
Pelayanan Keperawatan
27.86
2. 0.8 28.660
Melakukan Intervensi Keperawatan Spesifik yang

Sederhana di Area Jiwa
30.78
3 0.75 31.530
Melakukan Tindakan Keperawatan Pemenuhan
27.87
4 Kebutuhan Nutrisi 1.24 29.110
Kebutuhan Istirahat dan Tidur
35.786
5 0.3 36.086

Kebutuhan Kebersihan Diri
39.87
6 1.54 41.410
Melakukan Pemantauan Perkembangan Pasien

Sesuai dengan Kondisinya
39.87
7 0.8 40.670
Melakukan Dokumentasi Tindakan Keperawatan 26.76

8 0.8 27.560
Memfasilitasi Suasana Lingkungan yang Tenang

dan Aman serta Bebas Risiko Penularan Infeksi
23.45
9 0.58 24.030
Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pada
30.32
10 Individu 0.2 30.520
Melaksanakan Edukasi tentang Perilaku Hidup

Bersih dan Sehat dalam Rangka Melakukan 30.413
Upaya Promotif
11 0.8 31.213
Jumlah II
267.443 8.86 276.303
III PENGABDIAN MASYARAKAT
1 Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
B.
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah
b.
tertentu
c. Melakukan supervisi lapangan
JUMLAH III
0.000 0.000 0.000
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A.
Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey dan evaluasi dibidang pelayanan
keperawatan yang dipublikasikan
B.
Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey dan evaluasi dibidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
JUMLAH IV 0.000 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 327.443 8.860 336.303
1 2 3 4 5 6 7 8
V PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A. Mengajar/melatih dibidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan

pegawai
Peran serta dalam seminar/lokakarya dalam bidang

B keperawatan
1. mengikuti seminar/lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta 1
Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional
c. perawat
menjadi anggota tim penilai setiap tahun, sebagai :
a. Ketua/wakil ketua
b. Anggota
D Perolehan gelar keserjanaan lainnya
memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dengan
bidang tugasnya
a. Doktor
b. Pasca Sarjana
c. Sarjana/diploma IV
F. Perolehan piagam kehormatan
1. memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana
Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 11.400 1.000 12.400
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 332.543 8.860 341.403

3 LAMPIRAN-LAMPIRAN YANG DINILAI Jambi,
Pejabat Pengusul
NS.PUTRI BULKIS, MPH

NIP. 196605121990032002
Catatan Tim Penilai .............................................................
Ketua Tim Penilai
15.430
16.065
14.970
16.721
28.42857143
LAPORAN BULANAN PELAYANAN KEPERAWATAN
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
TAHUN : 2020
NAMA : HENDRI, AM.Kep
NIP : zx
PANGKAT / GOLONGAN : Penata TK I / III.d
JABATAN : Perawat Penyelia
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER II JUML KET

Jul Agust Sep Okt Nop Des AH
I PENDIDIKAN
A. 1. Mendapat gelar / ijazah S1 40
II PELAYANAN KEPERAWATAN

250
Pemberian Asuhan Keperawatan
1 45 25 45 45 45 45 1.05 250
Melakukan Upaya Promotif pada Individu
200
2 dalam Pelayanan Keperawatan
20 25 45 20 45 45 0.8 200
Melakukan Intervensi Keperawatan

150
Spesifik yang Sederhana di Area Jiwa
3 25 25 25 25 25 25 0.75 150
Melakukan Tindakan Keperawatan
200
4 Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi 45 30 35 30 35 25 1.24 200
150
5 Pemenuhan Kebutuhan Istirahat dan Tidur 25 25 25 25 25 25 0.3 150
200
6 45 25 30 30 40 30 1.54 200
200
7 45 25 45 45 45 45 0.8 250
Melakukan Dokumentasi Tindakan
Keperawatan
200
8 45 25 45 45 45 45 0.8 250
Memfasilitasi Suasana Lingkungan yang

Tenang dan Aman serta Bebas Risiko 200
Penularan Infeksi
9 45 25 45 45 45 45 0.58 250
Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
200
10 pada Individu 45 25 45 45 45 45 0.2 250
Melaksanakan Edukasi tentang Perilaku
Hidup Bersih dan Sehat dalam Rangka 200
11 Melakukan Upaya Promotif 45 25 45 45 45 45 0.8 250
Jambi,
Mengetahui,
Pegawai yang bersangkutan, KASI Keperawatan dan Rehabilitasi
HENDRI, AM.Kep Hj. Diana Erwani, S.Kep

NIP. 198211122010012011 NIP. 19681210 198803 2 003
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
NAMA : HENDRI, AM.Kep BULAN :September 2019
NIP. : zx UNIT ORGANISASI : RSJD Prov. Jambi
PANGKAT / GOLONGAN : Penata TK I / III.d PROPINSI : JAMBI
No BUTIR KEGIATAN TANGGAL
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II A. PELAYANAN KEPERAWATAN

1
Melakukan Upaya Promotif pada Individu dalam

2
Pelayanan Keperawatan
Melakukan Intervensi Keperawatan Spesifik yang

3
Sederhana di Area Jiwa

4
Kebutuhan Nutrisi

5
Kebutuhan Istirahat dan Tidur
6
7
8 Melakukan Dokumentasi Tindakan Keperawatan
Memfasilitasi Suasana Lingkungan yang Tenang dan

9
Aman serta Bebas Risiko Penularan Infeksi
Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pada
10
Individu

11 Bersih dan Sehat dalam Rangka Melakukan
Upaya Promotif
Mengetahui : Jambi, ...................................

Atasan Langsung Pegawai yang bersangkutan,

NIP. 19681210 198803 2 001 zx

NAMA : HENDRI, AM.Kep BULAN :Oktober 2019
NIP. : zx UNIT ORGANISASI : RSJD Prov. Jambi
PANGKAT / GOLONGAN : Penata TK I / III.d PROPINSI : JAMBI
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Melakukan pengkajian dasar pada kelompok cuti tahun 2019

#REF!
2 melakukan restrain/ fiksasi pada pasien
#REF!
Melakukan komunikasi therapeutik dalam
3
pemberian asuhan keperawatan #REF!
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
4
dan aman #REF!
Melakukan dokumentasi proses keperawatan
5
pada tahap pengkajian keperawatan #REF!
6
pada tahap terampilan keperawatan
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan

8
kondisinya #REF!
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
9
gawat darurat
#REF!

Mengetahui : Jambi, ................................... #REF!
Atasan Langsung Pegawai yang bersangkutan, #REF!
#REF!
Raden Sopyan, AM.Kep ### #REF!

NIP. 196505221987031004 ###
NAMA : ### BULAN :Desember 2019
NIP. : #REF! UNIT ORGANISASI : RSJD Prov. Jambi
PANGKAT / GOLONGAN : #REF! PROPINSI : JAMBI
JABATAN : #REF!
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Melakukan pengkajian dasar pada kelompok
2 melakukan restrain/ fiksasi pada pasien
Melakukan komunikasi therapeutik dalam

3
pemberian asuhan keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
4
dan aman
5
pada tahap pengkajian keperawatan
6
pada tahap terampilan keperawatan
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan

8
kondisinya
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi

9
gawat darurat

Raden Sopyan, AM.Kep ###

NIP. 196505221987031004 ###
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
0
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ZAINABAH, AMK
NIP : 197011091999032001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK I / III.d
Jabatan : Kepala ruangan poli syaraf
Unit Kerja : RSJD Provinsi Jambi
Menyatakan bahwa
Nama : HENDRI, AM.Kep
NIP :
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : RSJ. DAERAH PROV. JAMBI
Telah melakukan kegiatan Pelayanan Keperawatan sebagai berikut :

Satuan Jumlah Jumlah Ket /
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan Tanggal Hasil Kegiatan AK Bukti Fisik
Volume
1 logbook
Melakukan Upaya Promotif pada Individu

2 logbook
dalam Pelayanan Keperawatan
Melakukan Intervensi Keperawatan Spesifik
3 logbook
yang Sederhana di Area Jiwa
4 Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
Januari logbook

5 Pemenuhan Kebutuhan Istirahat dan Tidur
s.d logbook

6 Kebutuhan Kebersihan Diri
Juni logbook

7
2020 logbook
8 Melakukan Dokumentasi Tindakan Keperawatan logbook

Memfasilitasi Suasana Lingkungan yang Tenang
9 dan Aman serta Bebas Risiko Penularan Infeksi
logbook
Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar

10 logbook
pada Individu
11 Bersih dan Sehat dalam Rangka Melakukan logbook
Upaya Promotif
RADEN SOFYAN, Am.Kep

Jambi,
Atasan Langsung
ZAINABAH, AMK
197011091999032001
Bukti Fisik
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN

NIP : 197011091999032001
Menyatakan bahwa
NIP :0
Pangkat/Gol.Ruang : PENATA MUDA TK I / III.b
Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi Keperawatan sebagai berikut :

Satuan Jumlah Jumlah Keterangan /
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan Tanggal Hasil Kegiatan AK Bukti Fisik
Volume
II PELAYANAN KEPERAWATAN -
Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan
A. -
keperawatan
B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan -
Penerjemah / penyaduran buku dan bahan - bahan lainnya di
C. -
bidang pelayanan keperawatan
Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan / ketentuan

D. -
teknis di bidang pelayanan keperawatan
Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan

E. -
keperawatan
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jambi,
Atasan Langsung
ZAINABAH, AMK
197011091999032001
Keterangan /
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

NIP : 197011091999032001
Pangkat/Gol.Ruang: Penata TK I / III.d
Menyatakan bahwa
NIP :0
Pangkat/Gol.Ruang: PENATA MUDA TK I / III.b
Telah melakukan kegiatan Penunjang Pelayanan Keperawatan sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Satuan Jumlah Jumlah Keterangan /
NO Penunjang Pelayanan Keperawatan Tanggal Hasil Kegiatan AK Bukti Fisik
Volume
A Pengajar / pelatih di bidang pelayanan keperawatan
a. Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan
B Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
C Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a. Sarjana ( S1 )
b. Magister ( S2 )
c. Doktor ( S3 )
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jambi,
Atasan Langsung
ZAINABAH, AMK
197011091999032001
Keterangan /
1 Nama ZAINABAH, AMK 1 Nama HENDRI, AM.Kep
2 NIP 197011091999032001 2 NIP zx
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I / III.d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I / III.d
4 Jabatan Kepala ruangan poli syaraf 4 Jabatan Perawat Penyelia
TARGET
1 Melakukan pengkajian dasar pada kelompok 0.28 3.92 14 laporan 100 12 bulan -
2 melakukan restrain/ fiksasi pada pasien 0.15 1.8 12 tindakan 100 12 bulan -
3 Melakukan komunikasi therapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.03 0.36 12 tindakan 100 12 bulan -
4 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.12 1.44 12 tindakan 100 12 bulan -
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pengkajian
5 0.11 1.32 12 laporan 100 12 bulan -
keperawatan
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap terampilan
6 0.08 0.96 12 laporan 100 12 bulan -
keperawatan
7 menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.12 1.44 12 laporan 100 12 bulan -
8 Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya 0.15 1.8 12 tindakan 100 12 bulan -
9 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat 0.36 4.32 12 tindakan 100 12 bulan -
10 Menjadi Anggota organisasi Profesi PPNI 0.375 0.75 2 semester 100 12 bulan -
18.11
TOTAL
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
ZAINABAH, AMK HENDRI, AM.Kep

197011091999032001 zx
Catatan :
*Kegiatan Tugas Jabatan sesuai dengan pengajuan DUPAK P3
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2019
TARGET REALISASI NILAI
PENGHIT
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/Mu AK Kual/Mu CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya UNGAN SKP
tu tu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Melakukan pengkajian dasar pada kelompok 3.92 14 laporan 100 12 bulan - 3.92 14 laporan 80 12 bulan - 256.00 85.33
2 melakukan restrain/ fiksasi pada pasien 1.8 12 tindakan 100 12 bulan - 1.8 12 tindakan 80 12 bulan - 256.00 85.33
Melakukan komunikasi therapeutik dalam pemberian asuhan
3
keperawatan
0.36 12 tindakan 100 12 bulan - 0.36 12 tindakan 80 12 bulan - 256.00 85.33
4 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 1.44 12 tindakan 100 12 bulan - 1.44 12 tindakan 80 12 bulan - 256.00 85.33
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap

5
pengkajian keperawatan
1.32 12 laporan 100 12 bulan - 1.32 12 laporan 90 12 bulan - 266.00 88.67
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap

6
terampilan keperawatan
0.96 12 laporan 100 12 bulan - 0.96 12 laporan 90 12 bulan - 266.00 88.67
7 menyusun rencana kegiatan individu perawat 1.44 12 laporan 100 12 bulan - 1.44 12 laporan 90 12 bulan - 266.00 88.67
8 Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya 1.8 12 tindakan 100 12 bulan - 1.8 12 tindakan 90 12 bulan - 266.00 88.67
9 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat 4.32 12 tindakan 100 12 bulan - 4.32 12 tindakan 80 12 bulan - 256.00 85.33
10 Menjadi Anggota organisasi Profesi PPNI 0.75 2 semester 100 12 bulan - 0.75 2 semester 100 12 bulan - 276.00 92.00
87.33
Nilai Capaian SKP
(Baik)
Jambi, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,
ZAINABAH, AMK
197011091999032001
persen waktpersen biaykuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24
1 85.3333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256

1 85.3333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100
#VALUE! #VALUE! 256
1 88.6666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 266
1 88.6666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 266
1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 276
10
0.0000 #VALUE! 256 256 256
0.0000 #VALUE! 256 256 256
0.0000 #VALUE! 256 256

256
0.0000 #VALUE! 256 256 256
0.0000 #VALUE! 266 266

266
0 #VALUE! 266 266

266
0 #VALUE! 266 266 266
0 #VALUE! 276 276 276

4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 87.33 x 60% 52.40
1. Orientasi Pelayanan 82 (Baik)
2. Integritas 82 (Baik)
3. Komitmen 81 (Baik)
4. Disiplin 81 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 81 (Baik)
6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 407
8. Nilai rata – rata 81.40 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 81.40 x 40% 32.56
84.96
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI
PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI JAMBI JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : 02 Januari s/d 31 Desember 2019
1.
YANG DINILAI
a. N a m a HENDRI, AM.Kep
b. N I P zx
9. DIBUAT TANGGAL, 02 Januari 2020
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang Penata TK I / III.d
d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Penyelia
e. Unit Organisasi RSJ. DAERAH PROV. JAMBI

ZAINABAH, AMK
197011091999032001 2.
PEJABAT PENILAI
a. N a m a ZAINABAH, AMK

10. DITERIMA TANGGAL, 6 Januari 2020
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P 197011091999032001
c. Pangkat, Golongan ruang Penata TK I / III.d
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala ruangan poli syaraf

HENDRI, AM.Kep
zx
3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 9 Januari 2020
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a Ns. Putri Bulkis, S.Kep, MPH
b. N I P 196605121990032002
c. Pangkat, Golongan ruang PEMBINA / IV.a

Ns. Putri Bulkis, S.Kep, MPH
196605121990032002
d. Jabatan/Pekerjaan KABID KEPERAWATAN

Dupak Hendri Juli Des 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dupak Hendri Juli Des 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

TOTAL ANGKA KREDIT 8.86

Jambi, 2 Januari 2020

Hj. Diana Erwani, S.Kep HENDRI, AM.Kep

NOMOR BUTIR KODE KEGIATAN

Mengetahui, Pelaksana Kegiatan

Hj. Diana Erwani, S.Kep HENDRI, AM.Kep

NOMOR BUTIR KODE KEGIATAN

NAMA : HENDRI, AM.Kep

PANGKAT / GOL. : Penata TK I / III.d

JAB. FUNG . : Perawat Penyelia

PERIODE : JANUARI 2020 S/D JUNI 2020

TOTAL ANGKA KREDIT 15.71

Jambi, 2 Januari 2020

Hj. Diana Erwani, S.Kep HENDRI, AM.Kep

UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT

II. PELAYANAN KEPERAWATAN

B Penelitian di bidang pelayanan keperawatan

C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang pel keperawatan

Lampiran usul/bahan yang dinilai Jambi,

Catatan Tim Penilai Jambi, …………………………………

Melakukan Intervensi Keperawatan Spesifik yang

Melakukan Tindakan Keperawatan Pemenuhan

Melakukan Pemantauan Perkembangan Pasien

Melakukan Dokumentasi Tindakan Keperawatan 26.76

Memfasilitasi Suasana Lingkungan yang Tenang

Melaksanakan Edukasi tentang Perilaku Hidup

Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan

Peran serta dalam seminar/lokakarya dalam bidang

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 332.543 8.860 341.403

NS.PUTRI BULKIS, MPH

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER II JUML KET

Melakukan Komunikasi Terapeutik dalam

Melakukan Intervensi Keperawatan

Memfasilitasi Suasana Lingkungan yang

HENDRI, AM.Kep Hj. Diana Erwani, S.Kep

Melakukan Komunikasi Terapeutik dalam

Melakukan Upaya Promotif pada Individu dalam

Melakukan Intervensi Keperawatan Spesifik yang

Melakukan Tindakan Keperawatan Pemenuhan

Melakukan Tindakan Keperawatan Pemenuhan

8 Melakukan Dokumentasi Tindakan Keperawatan

Memfasilitasi Suasana Lingkungan yang Tenang dan

Melaksanakan Edukasi tentang Perilaku Hidup

Mengetahui : Jambi, ...................................

Hj. Diana Erwani, S.Kep HENDRI, AM.Kep

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

1 Melakukan pengkajian dasar pada kelompok cuti tahun 2019

7 menyusun rencana kegiatan individu perawat

Memantau perkembangan pasien sesuai dengan

Mengetahui : Jambi, ...................................

Mengetahui : Jambi, ................................... #REF!

Atasan Langsung Pegawai yang bersangkutan, #REF!

Raden Sopyan, AM.Kep ### #REF!

2 melakukan restrain/ fiksasi pada pasien

Melakukan komunikasi therapeutik dalam

Memantau perkembangan pasien sesuai dengan

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi

Mengetahui : Jambi, ...................................

Raden Sopyan, AM.Kep ###

Yang bertanda tangan dibawah ini

Telah melakukan kegiatan Pelayanan Keperawatan sebagai berikut :