Case Report

CKD Stage 5 + CHF Fungsional NYHA 4

Preseptor :
dr. Nurul Sp.PD

Disusun Oleh :
Dr rizki maulana
 BAB II
LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien

- Nama : Ny. R
- Jenis kelamin : Perempuan
- Tanggal Lahir : 12 Juli 1958
- Umur : 59 tahun
- Alamat : Jl. cijaku
- Agama : Islam
- Status Perkawinan : Menikah
- Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
- Tanggal MRS : 24/08/2020 jam 12.00 WIB
- Ruangan : Rawat Inap
- No MR :

II. Anamnesis

Diambil dari : Autoanamnesa dan Alloanamnesa

MRS : Agustus 2020
Jam : 11.00 WIB
Keluhan utama : Os datang dengan keluhan lemas dan bengkak sesak
Keluhan tambahan : sesak nafas hebat sejak 3 hari yang lalu dan semakin
memberat SMRS

III. Riwayat penyakit sekarang

 Os datang dengan keluhan sesak nafas, OS mengatakan sudah sesak nafas
sejak 1 tahun yang lalu tetapi hilang timbul. Lalu Os mengaku sesak nafas dirasa
bertambah berat dan terus menerus sejak 3 SMRS. Keluhan dirasakan bertambah
berat ketika Os dalam posisi berbaring lurus dan berdiri, keluhan dirasakan
bertambah ringan ketika Os dalam posisi setengah duduk. Saat os sesak napas
tidak tergantung cuaca, debu, maupun emosi. Os juga mengeluh batuk sejak 3
tahun terakhir, batuk hanya berupa batuk kering. Saat batuk tenggorokan tidak
terasa sakit. Batuk setengah jam sekali. Os mengaku tidak merasa nyeri dada dan
punggung dan tidak ada rasa seperti panas atau terbakar. Os mengaku berkeringat
dingin saat sesak napas tapi menyangkal berkeringat saat malam hari.

Os mengaku sakit kepala dan dirasa hilang timbul seperti ditusuk-tusuk.

Os mengaku nyeri pinggang terutama di bagian pinggang kanan. Nyeri dirasa
terus menerus. Os juga mengaku perut terasa sakit saat terutama di ulu hati. OS
merasa mual terus menerus dan muntah sesaat setelah makan. Muntah tidak
menyembur. Muntah sudah 3 kali sejak 1 hari SMRS. Terdapat bengkak di kedua
tungkai sejak 3 minggu SMRS. Os mengaku juga paling sering kesemutan di
kedua tangan dan juga pernah kesemutan di kedua kaki tetapi jarang. Os mengaku
bahwa penglihatan mulai menurun sejak 3 bulan SMRS. Os mengaku nafsu
makan berkurang dan mengalami penurunan berat badan. Konsistensi BAB lunak.
BAK normal. Sakit saat BAB dan BAK disangkal.

Os mengaku mempunyai penyakit Diabetes Melitus (DM) sejak 2014. Os

memiliki DM yang terkontrol. Hipertensi Os jga tidak terkontrol.

Os bekerja sebagai ibu rumah tangga yang kesehariannya melakukan

kegiatan ringan di rumah dengan membuka warung kecil-kecilan untuk mengisi
waktu luang, keadaan ekonomi os cukup. Suami Os sudah meninggal sejak 4
tahun yang lalu dikarenakan kanker. Os tinggal sendirian dirumah dan dipantau
oleh anak-anaknya. Os jarang melakukan kegiatan olahraga, os juga tidak
merokok dan tidak mengkonsumsi.

IV. Riwayat Kebiasaan

 Os tidak pernah mengkonsumsi minuman alkohol, kopi dan tidak merokok

V. Riwayat Penyakit Dahulu

- Cacar - Malaria - Batu ginjal/saluran kemih

- Cacar air - Disentri - Burut (hernia)

- Difteri - Hepatitis - Penyakit prostat
- Batuk rejan - Tifus abdomen - Wasir
- Campak - Hipertensi + Diabetes +
- Influenza - Sifilis - Alergi
- Tonsilitis - Gonore - Tumor
- Kholera - Hipertensi - Penyakit Jantung
Demam rematik
- - Ulkus ventrikulus - Asma Bronkhial
akut
- Pneumonia - Ulkus duodeni - Gagal Ginjal Kronik
- Pleuritis - Gastritis + Sirosis Hepatis
- Tuberkulosis - Batu empedu

VI. Riwayat Keluarga

Terdapat riwayat DM, hipertensi(-), PJK(-), Stroke(-), Hipertiroid(-),

Ginjal(-), Hati(-), pengobatan selama 6 bulan (-), asma pada keluarga pasien(-)
dan tidak ada yang mengalami sakit yang sama dalam keluarga seperti pasien.

Hubungan Diagnosa Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal

Kakek - - -
Nenek - - -
Ayah - - -
Ibu - - -
Saudara - - -
Anak-anak - - -

VII. ANAMNESIS SISTEM

Kulit
 - Bisul - Rambut - Keringat malam
- Kuku - Kuning/ikterus - Ptekie

Kepala
- Trauma - Sakit kepala
- Sinkop - Nyeri sinus

Mata
- Nyeri - Konjungtiva anemis
- Sekret - Gangguan penglihatan
- Ikterus ↓ Ketajaman penglihatan

Telinga
- Nyeri - Tinitus
- Sekret - Gangguan pendengaran
- Kehilangan pendengaran

Hidung
- Trauma - Gejala penyumbatan
- Nyeri - Gangguan penciuman
- Sekret - Pilek
- Epistaksis

Mulut
- Bibir (sariawan) - Lidah
- Gusi - Gangguan pengecapan
- Selaput - Stomatitis

Tenggorokan
- Nyeri tenggorokan - Perubahan suara

Leher
- Peningkatan JVP - Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru)
- Nyeri dada - Sesak nafas
- Berdebar - Batuk darah
- Ortopnoe - Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)
 - Rasa kembung
√ Mual
√ Muntah
- Muntah darah
- Sukar menelan
√ Nyeri perut (epigastrium)
Saluran kemih/ Alamat kelamin
- Disuria
- Stranguri
- Poliuri
- Polaksuria
- Hematuria
- Kencing batu
- Ngompol
Saraf dan Otot
- Anestesi
- Parastesi (kedua tangan)
- Otot lemah
- Kejang
- Afasia
- Amnesia
- Lain-lain
Ekstremitas
√ Bengkak (pitting)
- Nyeri sendi
- Ptekie
VII. Riwayat Makanan
- Frekuensi/ hari
- Jumlah/ hari
- Variasi/ hari
- Nafsu makan
IX. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
- Perut membesar
- Wasir
- Mencret
- Tinja berdarah
- Tinja berwarna dempul
- Tinja berwarna hitam
- Benjolan
- Kencing nanah
- Kolik
- Oliguria
- Anuria
- Retensi urin
- Kencing menetes
- Penyakit prostat
- Sukar menggigit
- Ataksia
- Hipo/ hiper-esthesia
- Pingsan
- Kedutan (tiek)
- Pusing (vertigo)
- Gangguan bicara (disartri)
- Deformitas
- Sianosis
: 2x/ hari
: sedikit
: Bubur
: menurun
: tampak sakit sedang
 Kesadaran : compos mentis
Bentuk badan : Normal
Cara berjalan : Sulit
Mobilitas (aktif/pasif) : aktif
Berat badan rata-rata (kg) : 70 kg
Tinggi badan (cm) : 155 cm
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif
Alam perasaan : biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah
Proses pikir : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi
Faktor pendukung : anak-anak
Interaksi dalam keluarga :
• pola komunikasi : baik
Respon terhadap hospitalisasi : cemas
Mekanisme terhadap stress : minum obat
Tempat tinggal : tinggal sendiri (suami sudah
meninggal)
Tanda tanda vital
Tekanan darah : 190/90mmHg
Nadi : 100 x/menit, reguler, isi, tegangan lemah
Suhu : 36.6⁰C
Pernapasan : 30 x/menit

X. PEMERIKSAAN SPESIFIK

KULIT
Warna : Kuning Langsat Efloresensi : tidak ada
Jaringan parut : tidak ada Pigmentasi : tidak ada
Pertumbuhan rambut : normal Pembuluh darah : normal
Suhu raba : hangat Lembab/kering : normal
Keringat : normal Turgor : normal
KELENJAR GETAH BENING
Submandibula : tidak teraba Leher : tidak teraba
Supraklavikula : tidak teraba Ketiak : tidak teraba
Lipat paha : tidak teraba
KEPALA
Ekspresi wajah : normal Simetris muka : simetris
Rambut : normal Pembuluh temporal : tidak teraba
MATA
Eksolftalmus : tidak ada Enoftalmus : tidak ada
Kelopak : normal Lensa : normal
Konjungtiva : anemis Visus : normal
Sklera : normal Gerakan mata : normal
Lap.penglihatan : normal Tekanan bola mata : normal
Deviatio konjungtiva : tidak ada Nistagmus : tidak ada
TELINGA
Tuli : tidak tuli Selaput pendengaran : normal
Lubang : normal Penyumbatan : tidak ada
Serumen : normal Perdarahan : tidak ada

MULUT
Bibir : tidak sianonis Tonsil : normal
Langit-langit : normal Bau nafas : tidak bau
Trismus : normal Lidah : normal
Faring : tidak hiperemis
LEHER
Kelenjar tiroid : normal, tidak ada pembesaran
Kelenjar limfe : normal, tidak ada pembesaran
DADA
Bentuk : Simetris
Buah dada : normal
Sela iga : normal
PARU DEPAN BELAKANG
Inspeksi, Kanan :Simetris, retraksi (-), spidernevi (-), KGB (-)
Kiri : Simetris, retraksi (-), spidernevi (-), KGB (-)
Palpasi, : Vokal fremitus tidak teraba
Perkusi, Kanan : sonor pada seluruh lapang paru kanan
Kiri : Sonor pada seluruh lapang paru kiri
Auskultasi, Kanan : Rhonki basah halus pada ICS IV-VI
Kiri : Rhonki basah halus pada ICS IV-VI
JANTUNG
Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
Palpasi : Ictus kordis tidak teraba
Perkusi: : Atas : ics II linea parasternalis dextra
Kanan : ics V linea parasternalis dextra
Kiri : ics II linea parasternalis sinistra
Auskultasi : BJ I-II, S3 Galop (-), Murmur (-)

ABDOMEN
Inspeksi : asites (+), distended (-), venektasi(-), caput medusa (-), ikterik
(-), stretchmark (-)
Auskultasi : Bising usus (+), 7 x/menit, bruit hepar (-)
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+)
Hati : Tidak teraba, nyeri tekan (-)
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Nyeri ketok cva (+)
Perkusi : Timpani, shifting dullnes (-)
EKSTREMITAS
Ekstremitas superior dextra dan sinistra: Oedem pitting (+), Deformitas (-)
Bengkak (+), Sianosis (-)
Nyeri sendi (-) Ptekie (-)
Ekstremitas inferior dextra dan sinistra: Oedem peritibial (+), Deformitas (-)
Bengkak Peritibial (+), Sianosis (-)
 Nyeri sendi (-), Ptekie (-)

XI. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium

Hematologi ]

Hematologi

2. Pemeriksaan Rontgen Thoraks tanggal

Deskripsi:
COR :
- Apeks bergeser ke laterokaudal
Pulmo :
- Corakan bronkovaskular kedua lapang paru tampak meningkat
- Tampak bercak simetris di perihiler kanan kiri
- Tampak pula fibrotic line di lobus atas paru kanan
- Sinus kostofrenikus kanan kiri lancip
- Hemidiafragma kanan setinggi kosta 8 posterior
Kesan:
Gambar kardiomegali
Gambaran TB Paru dengan curiga oedem pulmo awal

XII. RESUME

Perempuan 45 tahun datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas yang

semakin memberat sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, os mengeluh
mudah lelah dan dada terasa sesak sebulan SMRS, Sesak dirasa bertambah berat
ketika Os dalam posisi istirahat yaitu setengah duduk. Sesak tidak timbul karena
cuaca dingin, debu dan setelah mengkonsumsi obat. Os juga mengeluh batuk
kering dialami dan skarang dirasa semakin sering ketika sesak menyerang. Os
mengaku nyeri pada perut terutama di ulu hati. Os mengaku nyeri pinggang
tertuama bagian kanan. Os mengaku mual dan muntah. Os mengaku penglihatan
mulai kabur sejak 3 bulan yang lalu. Os memiliki riwayat diabetes melitus
terkontrol sejak 10 tahun yang lalu dan hipertensi. Dari pemeriksaan fisik
didapatkan tekanan darah 190/90 mmHg, nadi 100 x/menit, reguler, isi, tegangan
lemah, respirasi 30 x/menit, suhu 36.6ºC, Auskultasi pulmo didapatkan Rhonki
basah halus pada ICS IV-VI kanan dan kiri. Terdapat oedem peritibial di
ekstremitas bawah kanan dan kiri.

 Hb : 4,5 gr/dl
 Hematokrit : 12,5 %
 Urea : 201 mg/dl
 Creatinin : 16,1 mg/dl

Foto thorax :

 Radiografi torax PA saat ini menunjukan adanya kardiomegali dengan

curiga eodem pulmo awal

XIII. Diagnosa kerja 24/08/2020

 CKD Stage 5 + CHF Fungsional NYHA 4

XIV. Diagnosa Banding

 Gagal ginjal akut
 Sindrom Metabolik
XV. Prognosis
Quo ad vitam : malam
Quo ad functionam : malam
Quo ad Sanactionam : malam

XVI. Rencana Pemeriksaan

 Cek urin lengkap
 Pemeriksaan EKG
 Pemeriksaan Darah lengkap
 elektrolit

XVII. Penatalaksanaan
]
Non Farmakologis
 Istirahat
 Terapi nutrisi dan balance cairan
 Kateter

Farmakologis
 Ivfd Nacl 0,9%
 O2 5 lpm
 Inj OMZ/24 jam
 Inj Ondanstron/ 8 jam
 Prorenal 3x1
 Caco3 2x1
 Furosemid iv 3x1
 Adalat oros 1x30 mg
 Candesartan 1x16mg
 Clonidin 0,15 mg 3x1
  Allopurinol 1 x 300
 Vit B 12 2x1
 Asam folat 2x1
 Transfusi PRC 1 kolf/hari selama 3 hari dgn premed lasix
 

BAB III

ANALISA KASUS

Dari anamnesis didapatkan sesak yang dipengaruhi aktivitas yaitu sesak

dirasa semakin memberat saat posisi aktivitas maupun istirahat, sesak tidak dirasa
pada malam hari dan saat udara dingin, debu maupun setelah makan obat. Dari
anamnesis didapatkan bahwa salah satu gejala CHF (congestive Heart Failure)
adalah sesak nafas terutama saat beristirahat dan termasuk dalam stadium
fungsional NYHA 4. Dan Os juga mengaku sudah lama mangalami batuk berrupa
batuk kering dan akhir-akhir ini dirasa memberat dan sering yaitu batuk setiap
setengah jam sekali.

Berat ringannya gejala atau keterbatasan fisik di atas tergantung pada

kemajuan penyakit. Untuk itu The New York Heart Association (NYHA)
mengklasifikasikan pasien CHF berdasarkan keterbatasan fisik. Klasifikasi CHF
berdasarkan NYHA adalah sebagai berikut:3
Kelas I: Bila pasien dapat melakukan aktivitas berat tanpa keluhan CHF
Kelas II: Bila pasien tidak dapat melakukan aktivitas lebih berat dari
aktivitas sehari hari tanpa keluhan
Kelas III: Bila pasien tidak dapat melakukan aktivitas sehari hari tanpa
keluhan CHF
Kelas IV: Bila pasien sama sekali tidak dapat melakukan aktivits apapun
dan harus tirah baring.
 Jika seseorang memiliki gagal jantung kongestif, pasien akan mengalami
kesulitan bernapas (dyspnea), terutama ketika aktif secara fisik. Kegiatan biasa,
seperti menyapu atau bahkan berjalan di sekitar rumah, mungkin sulit atau tidak
mungkin. Sesak napas akibat CHF seperti ini biasanya akan lebih baik dengan
istirahat tetapi pada pasien dengan grade yang tinggi dengan istirahat pun pasien
tetap merasa sesak. Ketika gagal jantung kongestif memburuk, bisa terjadi
penumpukan cairan di dalam paru-paru dan mengganggu oksigen untuk masuk ke
dalam darah, menyebabkan dyspnea pada saat istirahat dan pada malam hari
(ortopnea). Jika seseorang memiliki gagal jantung kongestif, ia bisa terbangun di
malam hari akibat sesak napas dan harus duduk atau berdiri untuk bisa
meringankan sesak. Kondisi ini dikenal sebagai paroxysmal nocturnal dyspnea.
Beberapa bantal (bantal tinggi) dapat membantu untuk tidur lebih nyaman.
Terkadang mereka lebih memilih tidur di kursi daripada di tempat tidur. Ketika
penumpukan cairan di paru-paru menjadi sangat parah, maka bisa terjadi batuk
dengan dahak bercampur darah berwarna merah muda.4

Selain itu Os juga mengeluh terdapat edema peritibial di ekstremitas

bawah kanan dan kiri yang merupakan salah satu gejala CHF.

Bengkak atau pembengkakan (edema) bisa terjadi di kaki, tungkai bawah,

dan pergelangan kaki, terutama pada akhir hari atau setelah duduk lama.
Seringkali, pembengkakan lebih terlihat di pergelangan kaki atau tungkai bawah
di depan tulang tibia. Pitting edema dapat terjadi ketika menekan kulit di daerah
bengkak. Edema pitting ditandai dengan lekukan yang tetap terlihat selama
beberapa menit setelah penekanan. Edema pitting tidak identik dengan gagal
jantung;dapat memiliki penyebab lain, termasuk gagal hati dan gagal ginjal.
Edema Nonpitting umumnya tidak disebabkan oleh gagal jantung. Pembengkakan
mungkin begitu parah sehingga mencapai pinggul, skrotum, dinding perut, dan
akhirnya, pada rongga perut(ascites). Cek berat badan setiap hari diperlukan pada
orang dengan gagal jantung karena jumlah retensi cairan biasanya tercermin dari
bertambahnya jumlah berat badan secara drastis dan meningkatnya sesak napas.
Orang dengan gagal jantung harus tahu berat kering sebelumnya, yaitu berat
badan ketika tidak ada edem, ascites atau sesak nafas.3

Pada pasien ini didapatkan Riwayat penyakit diabetes melitus sejak 12

tahun yang lalu dan hipertensi.

Faktor Risiko Terkena CHF yang paling umum untuk gagal jantung
meliputi:4

- Usia
- Hipertensi
-Aktivitas fisik
- Diabetes melitus
-Kegemukan
-Merokok
-Sindrom metabolic
-Riwayat keluarga gagal jantung
-Pembesaran ventrikel kiri
-Beberapa jenis penyakit katup jantung, termasuk infeksi
-Penyakit arteri koroner
-Kolesterol tinggi dan trigliserida
-Konsumsi alkohol yang berlebihan
Os juga mengaku sakit kepala, mual dan muntah. Os juga mengaku nyeri
epigastrium dan nyeri pinggang terutama di sebelah kanan.

Gambaran klinis pasien CKD meliputi gambaran yang sesuai dengan

penyakit yang mendasari, sindrom uremia dan gejala kompikasi. Pada stadium
dini, terjadi kehilangan daya cadang ginjal dimana GFR masih normal atau justru
meningkat. Kemudian terjadi penurunan fungsi nefron yang progresif yang
ditandai dengan peningkatan kadar urea dan kreatinin serum. Sampai pada GFR
sebesar 60%, pasien masih belum merasakan keluhan. Ketika GFR sebesar 30%,
barulah terasa keluhan seperti nokturia, badan lemah, mual, nafsu makan kurang,
dan penurunan berat badan. Sampai pada GFR di bawah 30%, pasien
menunjukkan gejala uremia yang nyata seperti anemia, peningkatan tekanan
darah, gangguan metabolisme fosfor dan kalsium, pruritus, mual, muntah dan lain
sebagainya. Pasien juga mudah terserang infeksi, terjadi gangguan keseimbangan
elektrolit dan air. Pada GFR di bawah 15%, maka timbul gejala dan komplikasi
serius dan pasien membutuhkan RRT.5

Pada pemeriksaan fisik RR : 30x/menit dan TD : 190/90 dan didapatkan ronkhi

basah halus di kedua lapang paru. Dengan JVP masih DBN, untuk hepar tidak
teraba, iktus cordis tidak teraba, ketok CVA +/+ . Dan dari pemeriksaan
penunjang didapatkan penurun Hb 4,5 , eritrosit 3,9 ul dan hematokrit 25%, serta
peningkatan urea : 60mg/dl dan kreatinin 1,4 mg/dl.

Didapatkan Hb menurun dari 4,5 dan menginkat menajdi 6 setelah

transfuse PRC 2 kolf. Jadi Os mengalami anemia ini salah satu gelaja dari CKD.

Anemia pada penyakit ginjal kronis teradi akibat produksi eritropoietin

yang menurun dan massa sel tubular renal yang berkurang. Kompensasi jantung
terhadap anemia menyebabkan hipertrofi ventrikel dan kardiomiopati sehinga
meningkatkan risiko terjadinya gagal jantung atau penyakit jantung iskemik.4

Pada hasil kimia darah didapatkan urea dan kreatinin yang meningkat didapatkan
nilai GFR Os
Menghitung GFR/LFG:

CKD Stage 3 (Penurunan moderate GFR)

 Klasifikasi CKD menurut KDOQI tahapan penyakit gagal ginjal kronis,
sebagai berikut: Tahap 1: Kerusakan ginjal dengan GFR normal atau meningkat
(> 90 mL/min/1.73 m2) Tahap 2: penurunan ringan pada GFR (60-89
mL/min/1.73 m2) Tahap 3: penurunan moderat pada GFR (30-59 mL/min/1.73
m2) 5

Oleh karena itu pada pasien ini dapat disimpulkan diagnosis kerjanya
adalah CKD Stage 3 + CHF Fungsional NYHA 3. Dan diagnosis anatomi
ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik terdapat ronki basah halus, edema
peritibial di ekstremitas bawah kanan dan kiri dan dikonfirmasi dengan foto
thorax dengan kardiomegali dengan edema pulmo awal.

Penatalaksanaan pada CKD Stage 3 + CHF Fungsional NYHA 3 gejala

klinis serta beratnya pernafasan. Pengobatan terdiri dari 6 komponen berupa
Edukasi, Obat – obatan, Terapi oksigen, Ventilasi mekanik, Nutrisi, Rehabilitas.
Prognosis ditegakkan Tergantung pada: 6
1.      Beratnya obstruksi
2.      Adanya kor pulmonale
3.      Kegagalan jantung kongestif
4.      Derajat gangguan analisa gas darah

Prognosis penyakit ini buruk. Prognosis pasien dengan penyakit ginjal

kronis dijaga sebagai Data epidemiologi telah menunjukkan bahwa menyebabkan
semua kematian. (Tingkat kematian secara keseluruhan) meningkat sebagai
penurunan fungsi ginjal. Penyebab utama kematian pada pasien dengan penyakit
ginjal kronis adalah penyakit jantung yaitu CHF. Jadi Prognosisnya adalah dubia
et malam.6
 DAFTAR PUSTAKA

1. Skorecki, Karl, Jacob Green dan  Barry M. Brenner. Chronic Renal Failure
dalam Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th Edition(e-book
version). Editor : Dennis L. Kasper et al. McGraw-Hill, USA. 2004; p
1703
2. Udjianti, Wajan J. 2010. Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba
medika

3. Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta:

Media Aesculapius
4. Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-
2006. Jakarta: Prima Medika

5. Suardjono, Aida Lydia et al. Gagal Ginjal Kronik. Dalam : Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi 3. 1999. FKUI, Jakarta; 427-437
6. Sidabutar, RP Suharjan. Gagal Ginjal Kronis. Dalam : Ilmu Penyakit
Dalam Jilid 2. 1998. Balai Penerbit FKUI, Jakarta