BAB III

IDENTITAS PASIEN

1. Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 48 Tahun
Alamat : Ketapang
No. RM :138183
Status Perkawinan : Menikah
Tgl. Pendaftaran : 02/12/2010

2. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 2 Desember
2020
a) Keluhan Utama: Mata dan Badan Menguning
b) Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke Poli penyakit dalam dengan keluhan utama Badan
Menguning sejak 3 bulan yang lalu. Awalnya pasien mengeluhkan
demam mengigil, nyeri ulu hati, dan mual. Seminggu setelah demam,
pasien merasakan badan menguning terutama di daerah mata. Pasien
juga mengeluhkan air kencing berwarna lebih gelap dari biasanya dan
BAB dempul 2 minggu yang lalu. Gatal di badan (+). Penurunan BB
(+). Nyeri perut kanan atas (-), perut membuncit (-)
c) Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat hipertensi, diabetes melitus,
kolesterol, penyakit jantung tidak diketahui karena tidak pernah
periksa. Riwayat konsumsi obat jangka panjang disangkal.
d) Riwayat Pengobatan: Pasien sempat di rawat di RS Fatima Ketapang 3
bulan yang lalu selama 2 minggu, dilakukan USG Abdomen dan
dikatakan terdapat sumbatan atau penyempitan sehingga dirujuk ke
RS Soedarso Pontianak untuk dilakukan CT Scan Abdomen.

26
 e) Riwayat Alergi: Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat
maupun makanan
f) Riwayat Sosial, Ekonomi dan Lingkungan:
Merokok (-), minum alkohol (-)

3. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisisk dilakukan pada tanggal, 2 Desember 2020.
a) Status Generalisata
Keadaan umum : Tampak sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis (E4, M6, V5)
b) Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88 kali/menit
Pernafasan : 22 x/menit
Suhu : 36,6°C
SpO2 : 98% tanpa O2 supply
Kepala : Normochepali
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (+/+), Pupil (bulat,
isokor), reflex cahaya (+/+)
Telinga : Sekret (-/-), serumen (-/-)
Hidung : Sekret (-/-)
Mulut : Bibir sianosis (-)
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Payudara : Simetris kanan dan kiri, aerolamamae tidak retraksi,
tampak hiperpigmentasi pada aerola mamae, tidak teraba
masa, tanda radang (-), nyeri tekan (-).
Thorak :
Inspeksi : Bentuk simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : Fremitus taktil kanan dan kiri sama kuat
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.
Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-).

27
 Abdomen:
Inspeksi : Rata, bekas operasi (-), caput medusae (-), disentesi (-)
Auskultasi: Bising Usus (+) normal.
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepatomegali (-)
Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen.
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), palmar eritem (-)
4. Pemeriksaan Penunjang
a) Laboratorium
Ureum: 22,7 mg/dl
Kreatinin: 0,6 mg/dl
b) USG

28
c) CT Scan

29
Interpretasi:
1. Tampak gambaran dilatasi bile duct intrahepatal kanan-kiri dan
ductus choleducus sampai distal di level caput pancreas, tidak
Tampak baktu di ductus choleducus, duct di area obstruksi lancip.
2. Gallbladder: Hydrops
3. Pancreas: tidak tampak masa. Tampak dilatasi duct pancreaticus
4. Spleen: Normal
5. Ginjal Kanan: Normal
6. Ginjal Kiri: Tampak cyst pole tengah 1,5 cm, tidak tampak ectasis
7. Buli: Normal
8. Uterus dan adnexa kanan-kiri tidak tampak kelainan
9. Tidak tampak cairan bebas/masa intraabdomen
10. Dinding abdomen dan tulang-tulang baik
Kesimpulan: Obstruksi Bilier distal CBD level caput pancreas e.c curiga
striktur +Kista Renal Kiri

30