STUDI KASUS

DACRYOADENITIS
URAY RIA APRINI - I4061172027
Pembimbing: Penguji:
dr. Mardiah dr. Iit Fitrianingrum
dr. Widi Raharjo, M.Kes dr. Bayu
K E P A N I T E R A A N K L I N I K
S T A S E I L M U K E D O K T E R A N K O M U N I T A S
P R O G R A M S T U D I P R O F E S I D O K T E R
F A K U L T A S K E D O K T E R A N U N I V E R S I T A S T A N J U N G P U R A
P O N T I A N A K
2 0 1 9
Identitas Pasien

Nama : An. AH
Usia : 4 tahu, 11 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Desa Kapur, Gg Durian No 28b
Agama : Islam
Pendidikan : Belum sekolah
Pekerjaan : Belum bekerja
Kunjungan ke- : 1
Sistem Pembayaran: BPJS
 Anamnesis (Auto dan Alloanamnesis)

01 Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan utama kelopak mata atas
sebelah kanan bengkak, terasa nyeri sejak 3 hari yang lalu
 Anamnesis (Auto dan Alloanamnesis)

02
• Pasien datang bersama orangtuanya dengan keluhan utama kelopak mata
atas sebelah kanan membengkak dan terasa nyeri serta terkadang gatal.
• Keluhan disertai demam.
• Keluhan dirasakan sejak 3 hari yang lalu.
• Awalnya bengkaknya tidak terlalu besar namun sehari setelahnya bengkak
semakin besar hingga pasien merasa terganggu saat melihat.
• Keluhan terutama dirasakan apabila mata digerakan.
• Pasien tidak memiliki keluhan mata merah, kabur, pandangan ganda,
berair, silau, dan bayangan gelap melayang. Pasien belum ada berobat.
Anamnesis (Auto dan Alloanamnesis)

• Pasien belum pernah mengalami • Tidak ada keluhan serupa di keluarga.

keluhan serupa sebelumnya. • Kakek pasien sudah meninggal dan
• Pasien tidak memiliki riwayat memiliki riwayat TB Paru.
alergi. • Ayah, Ibu, dan saudara pasien tidak
memiliki penyakit kronis.
 Anamnesis (Auto dan Alloanamnesis)

Riwayat Kebiasaan, Pekerjaan, dan Sosial Ekonomi

Pasien merupakan anak ke 2 dari dua bersaudara. Pasien tinggal bersama ayah pasien yang
berkerja sebagai petugas kebersihan, ibu pasien yang merupakan ibu rumah tangga, dan kakak
pasien yang sudah berumur delapan tahun. Pasien belum bersekolah dan kegiatan sehari-hari
pasien adalah bermain bersama teman-temannya di daerah tempat tinggalnya. Pasien diberikan
ASI hingga umur 6 bulan, kemudian dilanjutkan dengan makanan pendamping ASI.
Pemeriksaan Fisik
01 Keadaan Umum
Compos Mentis. GCS E4V5M6
Frekuensi Nadi
02 80 x/m, regular, kuat angkat

Frekuensi Napas
03 20 x/m

Suhu
04 37,8

BB/TB
05 20 kg/98 cm

Status Gizi
05 20,82 (Gizi Baik)
 MATA JANTUNG
• sklera ikterik (-) • Iktus kordis tidak terlihat,
• konjungtiva anemis (-), • iktus kordis teraba di SIC 5
• isokor (3mm/3mm), linea midclavicula sinistra,
• RCL (+/+), RCTL (+/+), • batas jantung jelas
• injeksi konjungtiva (-/-), • S1 S2 reguler
• sekret (-/-), • gallop (-), murmur (-)
• palpebra OD edema dan
kemerahan.
EKSTREMITAS
Akral hangat, nadi teraba kuat,
edema (-) di keempat ekstremitas,
CRT < 2 detik
PARU
Sonor di kedua lapang paru,
suara nafas dasar vesikuler (+/+),
rhonki (-/-), wheezing (-/-),
ABDOMEN
• Bentuk datar, distensi (-)
• venektasi (-) striae (-)
• spider nevi (-),
• bising usus (+) normal,
• bruit (-), supel (+),
• nyeri tekan (-), hepar dan lien
tidak teraba.
 Status Oftamologi
OD OS
OD OS
Posisi

Kelopak mata bengkak dan kemerahan

Simetris (+), ptosis (-),
lagoftalmos (-) edema (+),
eritem (+), trikiasis (-),
entropion (-), ektropion (-),
vesikel (-), nodul (-)
Hiperemis (-), sekret (-),
injeksi (-),pertumbuhan
fibrovaskular (-),
benda asing (-)
Simetris (+), ptosis (-),
lagoftalmos (-) edema (-),
eritem (-), trikiasis (-),
Palpebra
entropion (-), ektropion (-),
vesikel (-), nodul (-) Tajam Penglihatan
OD: 6/60
Hiperemis (-), sekret (-), OS: 6/60
injeksi(-), pertumbuhan
Konjung.
fibrovaskular (-),
benda asing (-)

Pergerakan bola mata

Jernih, edema (-), infiltrat (-),
Jernih, edema (-), infiltrat (-),
pertumbuhan OD OS
pertumbuhan Kornea
fibrovaskular
fibrovaskular (-)
(-),
Pengkajian Masalah
KESEHATAN PADA PASIEN
 Keluhan
Faktor internal: Pasien datang dengan keluhan utama kelopak mata atas
sebelah kanan bengkak dan terasa nyeri sejak 3 hari yang lalu
1. Imunitas
Pemeriksaan Fisik
2. Pengetahuan pasien BMI: 20,82 (gizi baik)
3. Perilaku pasien Visus :
OD: 6/60
OS: 6/60
Faktor eksternal: Palpebra OD:
1. Infeksi Ptosis (-), lagoftalmus (-). edema (+), entropion (-), ektropion (-),
2. Pengetahuan keluarga trikiasis (-), eritema (+)
3. Dukungan keluarga Palpebra OS:
4. Status sosioekonomi Ptosis (-), lagoftalmus (-), entropion (-), ektropion (-), trikiasis (-),
eritema (-)
 Diagnosis Kerja:
Dakrioadenitis akut

Diagnosis Banding
Selulitis orbita

Tatalaksana:
Non medikamentosa

1. Kompres hangat pada kelopak mata sebelah kanan yang bengkak

2. Tidak menggosok-gosok mata dan menjaga kebersihan di area mata dengan air bersih
3. Istirahat yang cukup dan tidak larut malam
4. Melakukan perilaku hidup bersih dan sehat
5. Meminum obat teratur sesuai ajuran dokter

Medikamentosa
1. PO Paracetamol 500 mg 3x 1/2 tab
2. PO Vit. C 1 x 1
3. PO Amoxicillin 500 mg 3 x 1/2 tab
 DIAGNOSIS HOLISTIK
Derajat Fungsional : 1/2/3/4
ASPEK PERSONAL

Keluhan
Utama
Kekhawatiran Persepsi Harapan

Pasien datang Pasien dan ibu Pasien dan ibu Pasien dan ibu ingin nyeri
dengan keluhan pasien takut pasien yang dirasakan berkurang
utama kelopak bengkak di meyakini dan bengkak di kelopak
mata atas sebelah kelopak mata keluhan mata hilang agar
kanan bengkak dan semakin dikarenakan menghilangkan rasa
terasa nyeri sejak 3 membesar adanya khawatir pasien dan
hari yang lalu. dan menggangu kuman yang ibu pasien
penglihatan pasien masuk ke mata
 Diagnostik Holistik
Aspek Klinik Akut Dakrioadenitis

Aspek Resiko Internal Imunitas, pengetahuan dan perilaku pasien.

Aspek Psikososial Keluarga Infeksi, status sosioekonomi, pengetahuan dan

dukungan keluarga.
 Tanda Vital dan Status Gizi Non-Medikamentosa :
ü Kompres hangat pada benjolan di kelopak
mata bawah sebelah kiri 3 kali sehari selama
HR : 80 x/menit 10 menit
RR : 20 x/menit ü Memberikan informasi mengenai penyakit
T : 36,5°C dakrioadenitis, penyebabnya, pencegahan
dan pengobatannya.
ü Disarankan tidak menggosok-gosok mata
dan menjaga kebersihan mata
ü Istirahat yang cukup dan tidak tidur larut
malam
Keluhan ü Melakukan perilaku hidup bersih dan sehat
Diagnosis : ü Minum obat yang diberikan dengan teratur

Pasien mengatakan Akut dakrioadenitis

bahwa keluhannya sudah
hilang dan bengkak
sudah mengempis dan
tidak lagi merah setelah
berobat ke puskesmas.
jika tidak ada perbaikan 
Kembali ke puskesmas -->
Rujuk Spesialis Mata
Medikamentosa :
• 1.PO Paracetamol 500 mg 3 =x1/2 tab
• 2. POVit. C 1 x 1
• 3. PO Amoxicillin 500 mg 3 x 1/2 tab
16

Tanda Vital dan Status Gizi
HR : 75 x/menit
RR : 18 x/menit
T : 36,4°C
Keluhan Evaluasi :
ü Pasien dan keluarga
tetap menjaga higiene
Pasien mengatakan
personal dan
bahwa keluhannya sudah
kebersihan lingkungan
hilang dan bengkak ü Ibu dan ayah pasien
sudah mengempis dan mulai sering jalan satai
tidak lagi merah setelah setiap sore keliling
berobat ke puskesmas. komplek
Evaluasi :
ü Memotivasi ibu dan ayah pasien
untuk rutin berolahraga
ü memotivasi ibu dan ayah pasien
untuk melakukan pemeriksaan
tekanan darah, gula darah, asam
urat, dan kolesterol dalam upaya
mencegah penyakit tidak menular
ke puskesmas setiap bulannya
ü memberikan informasi kepada
pasien dan keluarga untuk minum
obat cacing secara rutin setiap 6
bulan sekali
ü memberikan informasi kepada
pasien dan keluarganya mengenai
menu makanan sederhana yang
bergizi dan sehat
ü memotivasi ibu pasien untuk
melakukan deteksi dini kanker leher
rahim (pemeriksaan IVA) ke
puskemas
17
 Tanda Vital dan Status Gizi Evaluasi:
ü pasien dan keluarga tetap
HR : 78 x/menit menjaga higiene personal dan
RR : 20 x/menit kebersihan lingkungan.
T : 36,3°C ü pasien dan keluarganya mulai
Keluhan rutin jalan santai dan bermain
sepeda setiap sore
- ü pasien dan keluarganya telah
mengkonsumsi obat cacing
Intervensi : ü Ibu pasien maupun ayah pasien
ü Memotivasi pasien dan keluarga pasien untuk belum ada waktu riksaan tekana
tetap la makan yang sehat dan bergizi serta rutin n darah, gula darah, asam urat
berolahraga dan kolesterol ke puskesmas
ü memotivasi ibu pasien untuk melakukan deteksi ü Ibu pasien belum ada waktu
dini kanker leher rahim (pemeriksaan IVA) ke untuk melakukan pemeriksaan
puskesmas IVA
ü memotivasi pasien dan keluarga pasien untuk
mengecek status kesehatan di puskesmas
minimal sebulan sekali 18
Genogram
FAMILY MAP
Pasien
An. AH(4 th) th)

Ibu
Ayah
Ny. D (27 th)
39 th)

Keluarga
Pengkajian
Masalah -
Kesehatan Keluarga
Keterangan coping score:
1. Tidak dilakukan, menolak, tidak ada partisipasi.
2. Mau melakukan tapi tidak mampu, tidak ada sumber (hanya
keinginan) penyelesaian masalah dilakukan sepenuhnya oleh
provider.
3. Mau melakukan, namun perlu penggalian sumber yang belum
dimanfaatkan sehingga penyelesaian masalah dilakukan
sebagian besar oleh provider.
4. Mau melakukan namun tak spenuhnya masih tergantung
pada upaya provider.
5. Dapat dilakukan sepenuhnya oleh keluarga.
DOKUMENTASI
RUMAH PASIEN