Perspektif

Jendela kritis untuk intervensi nutrisi melawan stunting 1–3

Andrew M Prentice, Kate A Ward, Gail R Goldberg, Landing M Jarjou, Sophie E Moore, Anthony J Fulford, dan Ann
Prentice
Di
un
ABSTRAK du
efektif digunakan sebagai titik kumpul untuk inisiatif global (misalnya, Lihat
Analisis pola pertumbuhan awal pada anak-anak dari 54 negara miskin sumber daya di Afrika dan Asia h
www.thousanddays.org). Sebuah pandangan telah muncul bahwa intervensi di luar da
Tenggara menunjukkan penurunan yang cepat dalam tinggi-untuk-usia. z skor selama 2 tahun pertama
jendela ini tidak mungkin memiliki efek apapun — pandangan yang semakin banyak ri
kehidupan dan tidak ada pemulihan sampai
diadopsi di banyak lingkaran pembangunan. htt
$ 5 tahun. Penemuan ini telah memusatkan perhatian pada periode tersebut 2 9 hingga 24 bulan sebagai ps:
Tanpa berusaha merongrong pentingnya periode ini ( 2 9 hingga 24 bulan),
jendela peluang untuk intervensi melawan stunting dan telah mendapatkan dukungan politik yang //a
atau untuk mencegah intervensi selama periode kritis ini, kami menyajikan ca
cukup besar untuk investasi yang ditargetkan pada 1000 hari pertama. Inisiatif penting ini tidak boleh
analisis yang menunjukkan bahwa ada jendela peluang lain untuk mengatasi de
dirusak, tetapi tujuan dari studi ini adalah untuk melawan kesan yang berkembang bahwa intervensi di
stunting yang tidak boleh diabaikan dan mungkin juga menawarkan poin mi
luar periode ini tidak dapat efektif. Kami mengilustrasikan argumen kami menggunakan data
c.o
tambahan untuk intervensi. Argumen kami dimaksudkan untuk menstabilkan
longitudinal dari Konsorsium Riset Berorientasi Kesehatan dalam kolaborasi Transisi (Brasil, Guatemala, up.
India, Filipina, dan Afrika Selatan) dan data pertumbuhan cross-sectional dan longitudinal kami sendiri
pendulum dan mencegah ayunan yang berlebihan dari pendekatan yang lebih co
komprehensif untuk intervensi kesehatan terkait nutrisi yang ditangkap oleh m/
dari pedesaan Gambia. Kami menunjukkan bahwa pengejaran tinggi badan yang substansial terjadi
UNICEF / Sub-Komite model Nutrisi Nutrisi Melalui Siklus Hidup (4, 5). Secara ajc
antara 24 bulan dan usia pertengahan dan lagi antara usia pertengahan dan dewasa, bahkan tanpa
n/
adanya intervensi apa pun. Data pertumbuhan longitudinal dari pedesaan Gambia juga khusus, kami berpendapat bahwa masa remaja merupakan jendela tambahan di
art
menggambarkan bahwa fase pertumbuhan pubertas yang diperpanjang memungkinkan pemulihan mana intervensi yang mendorong pertumbuhan, mungkin dimulai beberapa icl
tinggi badan yang sangat besar, terutama pada anak perempuan selama masa remaja. Mengingat tahun sebelum pubertas, dapat menghasilkan siklus hidup yang substansial dan e/9
efek antargenerasi. Intervensi di luar 1000 hari pertama juga dapat bermanfaat 7/5
pentingnya tinggi badan ibu bagi kesehatan anak-anaknya, argumen kami adalah pengingat akan
/91
pentingnya pendekatan UNICEF / Sub-Komite Nutrisi Melalui Siklus Hidup yang lebih komprehensif. bagi hasil lain, terutama perkembangan kognitif (6, 7),
1/4
Secara khusus, kami berpendapat bahwa masa remaja merupakan jendela kesempatan tambahan di 57
mana siklus hidup yang substansial dan efek antargenerasi dapat diperoleh. Regulasi pertumbuhan 71
Kami mendasarkan alasan kami pada argumen berikut: 1) bahwa 74
semacam itu rumit dan mungkin dipengaruhi oleh intervensi nutrisi yang diberlakukan bertahun-tahun
ole
sebelumnya. Mengingat pentingnya tinggi badan ibu bagi kesehatan anak-anaknya, argumen kami analisis ekologi cross-sectional dari Shrimpton dkk (2) dan Victora dkk (1)
h
adalah pengingat akan pentingnya pendekatan UNICEF / Sub-Komite Nutrisi Melalui Siklus Hidup yang telah diinterpretasikan secara berlebihan di beberapa tempat; 2) bahwa pe
lebih komprehensif. Secara khusus, kami berpendapat bahwa masa remaja merupakan jendela data tentang waktu potensi proliferasi sel dari sistem organ sepanjang ng
kesempatan tambahan di mana siklus hidup yang substansial dan efek antargenerasi dapat diperoleh. rentang hidup tidak mendukung konsep jendela mengejar ketertinggalan unj
un
Regulasi pertumbuhan semacam itu rumit dan mungkin dipengaruhi oleh intervensi nutrisi yang pada 24 bulan; 3) bahwa analisis data dari berbagai sumber menunjukkan
g
bahwa pengejaran di HAZ terjadi setelah 24 bulan di banyak populasi pa
diberlakukan bertahun-tahun sebelumnyaA. MmenJgiCnglaint pNenutintgrn2ya0t1in3gg; i 9ba7d:a9n 1ib1u –ba8g.i kesehatan anak-anaknya, argumen kami adalah pengingat akan pentingnya pendekatan UNICEF / Sub-
Komite Nutrisi Melalui Siklus Hidup yang da
miskin, bahkan tanpa adanya intervensi; 4) bahwa analisis data kami 05
PENGANTAR Ap
sendiri dari pedesaan Gambia mengkonfirmasi pasca-24 ini
Victora et al (1) telah menerbitkan analisis pertumbuhan awal di 54 negara;
1 Dari Medical Research Council (MRC) International Nutrition Group, London
kebanyakan dari lingkungan berpenghasilan rendah. Analisis mereka
School of Hygiene & Tropical Medicine, London, Inggris (AMP, SEM, dan AJF);
memperbarui versi sebelumnya oleh Shrimpton et al (2) dan menggunakan
MRC Human Nutrition Research, Elsie Widdowson Laboratory, Cambridge,
standar pertumbuhan WHO yang baru (3). Temuan utama adalah bahwa, di
Inggris Raya (KAW, GRG, dan AP); dan MRC, Keneba, Gambia (AMP, GRG, LMJ,
kawasan yang lebih miskin di Asia Tenggara dan Afrika, tinggi badan sesuai usia z
AJF, dan AP).
skor (HAZ) 4 mulai dengan defisit saat lahir ( 2 0,75 HAZ untuk Asia dan 2 Didukung oleh Dewan Riset Medis Inggris (MC-A760-5QX00, U105960371,

2 0,35 HAZ untuk Afrika) dan menurun lebih lanjut dalam 2 tahun pertama U123261351, dan G0700961).
kehidupan (sebesar w 1,5 HAZ di kedua pengaturan) sebelum mencapai dataran 3 Alamat korespondensi ke AM Prentice, MRC International Nutrition Group,

tinggi hingga 5 tahun, saat analisis berakhir ( Gambar 1).
Baik analisis asli dan yang diperbarui telah berpengaruh dalam
mengembangkan konsep itu 2 9 hingga 24 bulan mewakili
optimal “ jendela peluang ”di mana intervensi nutrisi yang
mendorong pertumbuhan harus difokuskan. Jendela ini juga
diartikulasikan sebagai hari 1000 pertama dan telah berhasil
London School of Hygiene & Tropical Medicine, Keppel Street, London, WC1E
7HT, United Kingdom. E-mail: andrew.prentice@lshtm.ac.uk.
4 Singkatan yang digunakan: COHORTS, Consortium of Health Oriented Research in
Transitioning Societies; HAZ, tinggi badan untuk usia z skor; RCT, uji coba terkontrol
secara acak; WAZ, berat badan untuk usia z skor.
Diterima 4 Oktober 2012. Diterima untuk publikasi 12 Februari 2013. Pertama
kali diterbitkan secara online 3 April 2013; doi: 10.3945 / ajcn.112.052332.

Am J Clin Nutr 2013; 97: 911–8. Dicetak di USA. 2013 American Society for Nutrition 911
91 PRENTICE ET AL

Di
un
du
h
da
ri
htt
GAMBAR 1. Berarti antropometri z skor untuk 54 studi dari negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah relatif terhadap standar WHO. Direproduksi ps:
dengan izin dari referensi 1. //a
ca
de
mo mengejar ketertinggalan dan menunjukkan pertumbuhan mengejar mi
pola perkembangan jaringan normal telah dipelajari secara ekstensif c.o
ketertinggalan yang sangat signifikan selama masa remaja dan menjadi dewasa
dalam kaitannya dengan sensitivitas organ terkait usia terhadap up.
muda (sekali lagi jika tidak ada intervensi); dan 5) bahwa, sayangnya, co
kerusakan radiasi (8). Sehubungan dengan jaringan muskuloskeletal,
meta-analisis menunjukkan efektivitas intervensi nutrisi yang terbatas antara m/
subjek diskusi saat ini, pertumbuhan dibagi menjadi 2 periode sensitivitas ajc
konsepsi dan kelahiran dan pada awal kehidupan pascakelahiran. Mengingat
(, 5 tahun dan pubertas) dan periode sela dari ketenangan pertumbuhan n/
pentingnya perawakan ibu untuk hasil reproduksi dalam model Nutrition art
relatif. Periode-periode ini dengan jelas ditunjukkan pada Gambar 3.
Through the Life-Cycle, kami berpendapat bahwa studi yang cermat dapat icl
Karlberg (9) telah mengambil pendekatan alternatif dalam pengembangan
dilakukan untuk mengeksplorasi apakah layak, melalui intervensi nutrisi, untuk e/9
model pertumbuhan manusia masa kanak-kanak-pubertasnya di mana ia 7/5
meningkatkan potensi mengejar ketinggalan pubertas anak perempuan sambil
mengidentifikasi 3 fase yang sebagian ditumpangkan dan aditif: 1) komponen /91
mencegahnya. gejala sisa yang mungkin merugikan dari kehamilan awal, 1/4
bayi yang melambat tajam yang mewakili kelanjutan pertumbuhan janin; 2) komponen
penambahan berat badan berlebih, dan / atau penutupan pelat pertumbuhan 57
masa kanak-kanak yang melambat sangat lambat yang dimulai pada paruh
yang dipercepat yang mungkin membalikkan efek yang diinginkan. 71
kedua masa bayi dan berlanjut hingga dewasa; dan 74
3) fase pubertas berbentuk sigmoid yang bertumpu pada pertumbuhan ole
RINGKASAN ANALISIS DATA NASIONAL TENTANG masa kanak-kanak yang berkelanjutan. Regulator hormonal dari 3 fase ini h
PERTUMBUHAN PASCANATAL HARUS DIINTERPRETASIKAN pe
sangat berbeda; oleh karena itu, modulasi positifnya dengan intervensi
ng
DENGAN HATI-HATI nutrisi mungkin juga memerlukan pendekatan yang berbeda. Pengaturan unj
Analisis Shrimpton et al (2) dan Victora et al (1) tentang panjang / fase bayi kemungkinan besar melibatkan banyak sistem yang berinteraksi, un
HAZ (yang terakhir direproduksi sebagai Gambar 1) menangkap terutama insulin dan faktor pertumbuhan mirip insulin dan g
pa
penurunan yang diamati secara luas dalam pertumbuhan panjang
da
yang terjadi pada masa bayi di populasi miskin dan membuat kasus 05
yang sangat kuat untuk memfokuskan intervensi pada kehidupan Ap
awal. Angka tersebut tampaknya menunjukkan sedikit atau tidak ada
pemulihan hingga usia 5 tahun, tetapi harus diinterpretasikan
dengan hati-hati karena data tersebut merupakan penggabungan
dari kumpulan data skala besar yang representatif secara nasional
yang tidak dikumpulkan untuk tujuan penelitian. Perhatikan bahwa
palung yang terlihat sebelum 24, 36, dan 48 bulan menunjukkan bukti
pembulatan usia selama pengumpulan data (di mana, misalnya yang
berusia 3,75 tahun dicatat sebagai 4 tahun dan karenanya tampak
lebih kecil dari pada kenyataannya). Tambahan, Gambar 2), meskipun
sangat sederhana dibandingkan dengan penurunan awal.

POTENSI PROLIFERATIF SEL SISTEM ORGAN DI SELURUH

RANGKAIAN HIDUP
Waktu pertumbuhan sistem organ utama pada manusia relatif GAMBAR 2. Perubahan HAZ antara 24 dan 48 bulan di 30 negara Afrika.
Dihitung dari data yang disediakan dalam Tabel 4 referensi 1. HAZ, tinggi z skor.
terhadap ukuran akhir yang dicapai ditunjukkan pada Gambar 3. Ini
 INTERVENSI GIZI TERHADAP STUNTING 91
PENANGKAPAN DI HAZ SETELAH 24 MOBIL DI BANYAK
PENDUDUK MISKIN
Pertumbuhan tinggi badan awal di 5 populasi (Brasil, Guatemala, India,
Filipina, dan Afrika Selatan), masing-masing dipelajari secara longitudinal
dan disatukan dalam kolaborasi Consortium of Health Oriented Research
in Transitioning Societies (COHORTS) (10), ditunjukkan di Gambar 4. Data
menegaskan penurunan cepat di HAZ antara kelahiran dan 24 bulan di
semua 5 negara, tetapi menunjukkan peningkatan yang signifikan antara
24 dan 48 bulan di 4 dari 5 kohort. Baik jatuh maupun kejar terjadi terlepas
dari ketinggian akhir yang dicapai. India adalah pencilan yang berbeda
tanpa tanda-tanda mengejar ketertinggalan. Data dari penelitian kami
sendiri di pedesaan Gambia mengkonfirmasi pola sebelumnya dan
menunjukkan skor HAZ rata-rata 2 2,44 (95% CI:
2 2,50, 2 2.39) pada 24 bulan, 2 2.31 ( 2 2.36, 2 2.25) pada 48 bulan, dan
2 1,78 ( 2 1.85, 1.72) pada 72 bulan ( Lihat Pertumbuhan Tinggi Badan di Pedesaan Di
Gambia yang Miskin Sepanjang Siklus Hidup untuk detail selengkapnya). un
du
Contoh pengejaran tinggi badan pada anak kecil ini, meskipun tanpa intervensi
h
nutrisi eksternal, jelas bertentangan dengan kesan yang dianut secara luas bahwa da
jendela peluang ditutup pada usia 24 bulan. Data pada Gambar 2 dan 4 menekankan ri
htt
bahwa tingkat kejar setelah 24 bulan sangat spesifik dalam konteks dan mungkin
GAMBAR 3. Waktu yang berbeda dari pertumbuhan sistem tubuh pada manusia. ps:
mencerminkan ketersediaan makanan, pola konsumsi makanan, komposisi makanan,
//a
dan beban infeksi yang ada (terutama yang mempengaruhi fungsi gastrointestinal). ca
protein pengikat kompetitif mereka. Fase masa kanak-kanak berhubungan Kehidupan awal yang dimediasi secara epigenetik dan / atau efek antargenerasi juga de
mi
dengan efek tambahan hormon pertumbuhan pada sumbu-sumbu ini dan pada dapat berkontribusi pada keragaman populasi dalam pertumbuhan selanjutnya.
c.o
fase pubertas pertumbuhan selanjutnya ditambah dengan steroid seks: up.
estrogen pada anak perempuan dan testosteron pada anak laki-laki. Karlberg (9) co
mengusulkan bahwa kegoyahan awal yang mendalam di HAZ terlihat pada m/
ajc
populasi miskin mewakili keterlambatan perkembangan dalam inisiasi fase PERTUMBUHAN TINGGI PADA GAMIA PEDESAAN YANG n/
masa kanak-kanak, yang dimulai pada 6 bulan kedua kehidupan pada anak-anak MISKIN DI SELURUH SIKLUS HIDUP art
yang bergizi baik dan sangat tertunda pada anak-anak yang kekurangan gizi. icl
Stasiun lapangan Medical Research Council di Keneba, Gambia
Saran yang menarik ini belum mendapat perhatian luas dan pantas untuk diteliti e/9
telah memantau status antropometri dari populasi pertanian 7/5
lebih dekat karena mungkin menunjuk pada strategi intervensi yang sampai
subsisten miskin di 3 desa pedesaan selama 0,6 dekade. Kurva /91
sekarang belum dijelajahi. 1/4
yang dihaluskan RENDAH melalui pengukuran panjang / tinggi
Secara total, data tentang pola normal perkembangan manusia ini mengingatkan kita 57
penampang 36.828 untuk pria dan wanita, dinyatakan sebagai
bahwa, meskipun sebagian besar jaringan saraf sudah ada dalam 24 bulan, sebagian besar 71
HAZs terhadap kurva referensi Inggris 1990, ditampilkan di Gambar 74
jaringan lain tumbuh dan berkembang setelah usia ini.
5, A dan B (11). Kesamaan pola saat dipisahkan menjadi data ole
h
pe
ng
unj
un
g
pa
da
05
Ap

GAMBAR 4. Rata-rata tinggi badan untuk usia z skor dan perubahan tinggi badan untuk usia z skor untuk peserta dalam studi Konsorsium Riset Berorientasi Kesehatan dalam
Masyarakat Transisi, dibagi dengan tertiles tinggi orang dewasa. Direproduksi dengan izin dari referensi 10.
 Di
un
du
h
da
ri
htt
ps:
//a
ca
de
mi
c.o
up.
co
m/
ajc
n/
art
GAMBAR 5. Kurva yang cocok dengan LOWESS yang diterapkan pada data semilongitudinal tentang pertumbuhan yang dikumpulkan antara tahun 1951 dan 2006 di pedesaan Gambia ( n = 36.828 titik data). icl
Tinggi badan untuk usia z skor dihitung terhadap referensi Inggris 1990 (11). Panel A = laki-laki, panel B = perempuan. Kurva yang dibuat untuk data yang dikumpulkan sebelum dan sesudah e/9
tahun 1970 menggambarkan kekuatan pola pertumbuhan. Garis yang sedikit lebih tinggi di masa dewasa adalah data pasca-1970. 7/5
/91
1/4
57
dicatat sebelum dan sesudah tahun 1970 menegaskan kekokohan pola. 71
kebanyakan bayi terhambat. Untuk memeriksa hal ini, kami mengulangi analisis hanya dengan 74
Kedua jenis kelamin menunjukkan pola karakteristik pendek saat lahir ( w 2 0,75menggunakan subjek yang bertahan lebih dari 15 y dan menunjukkan nilai yang pada ole
HAZ), turun drastis hingga 24 bulan (hingga w 2 2.25 hingga h
dasarnya identik ( Lihat Gambar Tambahan 2 di bawah "Data tambahan" dalam edisi online).
pe
2 2.5 HAZ), diikuti oleh beberapa catch-up sampai 5 y (to w 2 1,75 HAZ), suatu periode Perhatikan juga bahwa, dalam analisis cross-sectional ini, tidak ada persyaratan statistik untuk
ng
stabilitas, diikuti oleh penurunan yang jelas lebih lanjut (yang semata-mata merupakan menyesuaikan regresi ke mean, seperti yang ditunjukkan untuk penilaian longitudinal catch-up unj
artefak yang timbul dari masa pubertas mereka di kemudian hari daripada anak-anak (16) dan seperti yang harus diterapkan pada data longitudinal COHORTS yang dikutip di atas un
di standar Inggris), diikuti oleh pengejaran yang diperpanjang hingga pencapaian akhir g
untuk membedakan komponen mengejar ketertinggalan yang disebabkan regresi ke rata-rata
pa
dari perawakan dewasa (di w 2 1,5 HAZ pada pria dan w 2 0,75 HAZ pada wanita). Fase dari pengejaran populasi sebenarnya. Interpretasi kami tentang kejar-kejaran masa da
pertama dari pengejaran remaja ini adalah pembalikan artefak yang disebabkan oleh kanak-kanak setelah 24 bulan adalah bahwa kombinasi dari pematangan postnatal normal dari 05
inisiasi pubertas yang tertunda, tetapi ada komponen penting tambahan yang diwakili sistem kekebalan anak-anak dan pengembangan repertoar yang luas dari tanggapan adaptif Ap
oleh pertumbuhan yang berkepanjangan hingga usia w 22–24 tahun untuk anak laki-laki terhadap patogen yang ditemui sebelumnya mengurangi frekuensi dan keparahan infeksi
dan 18–19 tahun untuk anak perempuan. Kurva berat badan untuk usia menunjukkan yang mengganggu pertumbuhan — a hipotesis yang didukung oleh surveilans morbiditas dan
pola yang sangat mirip ( Lihat Gambar Tambahan 1 di bawah "Data tambahan" dalam catatan klinik.
edisi online). Penundaan pematangan ini, yang memungkinkan pengejaran dengan
memperpanjang fase pertumbuhan masa kanak-kanak dan pubertas, sebelumnya
telah dijelaskan di negara berkembang (misalnya, 12, 13), bersama dengan perbedaan
waktu pada anak laki-laki dan perempuan (14). Studi pada anak-anak yang sebelumnya Kami juga mempelajari kohort dari 80 anak laki-laki dan 80 perempuan secara
kekurangan gizi juga telah menunjukkan kejar-kejaran terhadap saudara kandung longitudinal dari 8 sampai 12 tahun (usia rata-rata 10 tahun; prapubertas dalam
yang tidak terpengaruh, dengan beberapa bukti bahwa anak perempuan menunjukkan pengaturan ini) sampai 24 tahun (17, 18). Data tinggi mereka diplot Gambar 6, yang
potensi yang lebih besar untuk mengejar ketertinggalan pubertas (15). Menariknya, sekali lagi menunjukkan pengejaran substansial selama fase pertumbuhan pubertas
ada paralel antara mengejar ketertinggalan yang ditunjukkan setelah masa bayi dan yang diperpanjang; anak laki-laki menyusul 2 1,25 hingga 2 0,5 HAZ dan anak
pada masa remaja, yang menunjukkan bahwa keduanya mungkin dijelaskan oleh perempuan menyusul 2 1.1 hingga 2 0,2 HAZ.
keterlambatan perkembangan dalam memasuki fase pertumbuhan berikutnya. Data COHORTS dari 5 negara (10) juga menunjukkan tingkat
variabel pengejaran HAZ antara usia pertengahan (didefinisikan
Dalam analisis penampang ini, pertumbuhan mengejar ketertinggalan sebagai 48 bulan dalam analisis mereka) dan dewasa; rata-rata
setelah 24 bulan dapat muncul sebagai akibat dari kematian selektif populasi yang paling kekurangan gizi (Guatemala, India, dan Filipina)

keuntungan di HAZ sebesar 0,72 ( Tabel 1). Antara 24 bulan dan dewasa, 3 HAZ; Di antara 5 kelompok, perlu dicatat bahwa mereka yang paling pendek pada usia 24
kelompok ini menunjukkan mengejar ketertinggalan dengan rata-rata +0,97 bulan menunjukkan peningkatan tinggi badan terbesar hingga dewasa. Data Gambian
longitudinal kami ( 2 2,25 HAZ pada 24 bulan dan 2,0 HAZ untuk mengejar
ketertinggalan hingga dewasa) sesuai dengan pengamatan umum ini tetapi
menunjukkan tangkapan yang lebih besar. Perhatikan bahwa, seperti yang
ditunjukkan di atas, komponen mengejar ketertinggalan antara usia yang
berurutan dapat berhubungan dengan regresi ke mean; namun, karena anak-
anak di COHORTS dalam beberapa kasus direkrut saat lahir, penyesuaian ini
kurang penting untuk interval usia berikutnya. Sebagian besar analisis data
COHORTS dilakukan dengan menggunakan perubahan antropometri
tergantung pada pengukuran sebelumnya untuk mengatasinya
GAMBAR 6. Perubahan tinggi relatif terhadap referensi Inggris 1990 (11) dalam
kelompok 80 anak laki-laki dan 80 perempuan (17, 18) diukur secara longitudinal di
pedesaan Gambia. Tingkat mangkir rendah, seperti yang ditunjukkan di dasar gambar.
Ht, tinggi; SDS, skor SD.
kompleksitas, dan pembaca dirujuk ke artikel sumber untuk
deskripsi lengkap dari analisis ini (10, 19).
INTERVENSI GIZI SELAMA KEHAMILAN MENUNJUKKAN
PENINGKATAN PERTUMBUHAN JANIN TERBATAS
Selama bertahun-tahun kami telah menjadi pendukung kuat
pengujian intervensi diet selama kehamilan dan telah melakukan
beberapa uji coba terkontrol secara acak (RCT) (20, 21) untuk
menginformasikan waktu yang tepat (misalnya musim atau tahap
kehamilan / menyusui) dan komposisi intervensi. Kami tetap yakin
akan pentingnya memberikan nutrisi yang optimal untuk wanita
reproduktif, tetapi interpretasi objektif dari meta-analisis RCT saat ini
dalam kehamilan memberikan sedikit alasan untuk optimisme dalam
hal peningkatan pertumbuhan. Review Cochrane tentang Di
un
suplementasi energi-protein yang seimbang, diperbarui hingga
du
Februari 2010 (22), menunjukkan peningkatan berat lahir yang tidak h
signifikan sebesar 49 g (95% CI: 2 2, 101 g) dan panjang lahir 0,10 cm da
(95% CI: 2 0,06, 0,26 cm), setara dengan berat badan untuk usia z skor ri
htt
(WAZ) sebesar 0,10 dan 0,05 HAZ. Namun, terdapat penurunan yang
ps:
signifikan pada proporsi bayi kecil menurut usia kehamilan. //a
Sebuah meta-analisis dari 17 percobaan suplementasi zinc ca
prenatal menunjukkan ukuran efek 0,03 (model efek tetap) atau 0,07 de
mi
(model efek acak), tidak ada yang signifikan (23). Sebuah c.o
meta-analisis dari 49 percobaan zat besi dan asam folat juga tidak up.
menemukan efek pada berat lahir atau prevalensi berat lahir rendah co
m/
(24). Sebuah meta-analisis dari 12 UNIMMAP (persiapan multi
ajc
mikronutrien internasional UNICEF / WHO / UNU) RCT multi n/
mikronutrien dalam kehamilan menghasilkan peningkatan rata-rata art
berat lahir 22,4 g (setara dengan 0,04 WAZ) (25). icl
e/9
Kemungkinan ada beberapa alasan untuk hasil yang mengecewakan
7/5
ini, tetapi alasan tersebut tidak dapat dijelaskan berdasarkan uji coba yang /91
dilakukan dengan buruk. Lebih lanjut, jika uji khasiat yang sangat 1/4
terkontrol ini tidak dapat menunjukkan efek besar pada ukuran kelahiran, 57
71
pencapaian efek yang berarti dalam studi efektivitas kehidupan nyata akan
74
menjadi lebih menantang. Pengaruh yang kuat dari ukuran tubuh ibu ole
(tinggi badan, berat badan sebelum hamil, dan berat badan yang dicapai h
pada trimester ketiga) pada pertumbuhan intrauterin yang dihitung oleh pe
ng
Studi Kolaborasi WHO tentang Antropometri Ibu dan Hasil Kehamilan (26)
unj
menunjukkan bahwa variabel-variabel ini membatasi seberapa banyak un
yang dapat dicapai oleh intervensi dalam kehamilan saja. Selanjutnya, g
Yajnik et al (27) berpendapat bahwa intervensi nutrisi pada ibu bertubuh pa
da
kecil yang timbul dari kekurangan gizi seumur hidup mungkin lebih
05
berbahaya daripada baik dengan menginduksi apa yang dia sebut sindrom Ap
bayi "kurus-gemuk". Ini menggambarkan fenotipe bayi kecil dengan
simpanan lemak sentral yang tidak tepat yang berhubungan dengan
gejala sisa metabolik yang merugikan di kemudian hari (28). Penelitian
kelompok kami juga telah menunjukkan bahwa suplementasi kalsium
pada wanita hamil yang dirancang untuk meningkatkan suplai kalsium ASI
kepada bayi mereka memiliki efek negatif paradoks pada kesehatan tulang
ibu (29).
INTERVENSI PAKAN KOMPLEMENTER SELAMA MASA KECIL
MENUNJUKKAN PENINGKATAN PERTUMBUHAN TERBATAS
Sebuah tinjauan sistematis dari 29 keampuhan dan 13 percobaan
efektivitas intervensi pemberian makanan pendamping di negara
berkembang diterbitkan oleh Dewey dan Adu-Afarwuah (30).
Pemberian MP-ASI mencapai ukuran efek rata-rata 0,26 (kisaran:
 TABEL 1
Perubahan tinggi badan untuk usia z skor dari lahir hingga dewasa di 5 negara dari studi COHORTS 1

Brazil Guatemala India Filipina Afrika Selatan

Tinggi badan untuk usia z skor pada saat pengukuran

Kelahiran - 2 1.47 2 0,53 2 0.22 -
12 bulan 2 0.24 2 2.65 2 1.54 2 1.72 2 0,50
24 bulan 2 0.61 2 3.28 2 1.94 2 2.54 2 1.37
Usia pertengahan 2 0.43 2 2.65 2 1.95 2 2.39 2 0,56
Dewasa 2 0.35 2 1.91 2 1.08 2 1.85 2 0.60
Perubahan tinggi badan untuk usia z skor selama interval

24 bulan hingga pertengahan anak + 0,17 + 0.63 2 0,01 + 0,15 + 0,71

Usia pertengahan hingga dewasa + 0,08 + 0,74 + 0.87 + 0,54 2 0,04
1 Pengukuran usia pertengahan dilakukan pada 48 bulan (Brasil, Guatemala, dan India), 60 bulan (Afrika Selatan), dan 102

bulan (Filipina). Data dari referensi 10. COHORTS, Consortium of Health Oriented Research in Transitioning Societies.

Di
2 0,02 hingga 0,57) untuk berat (WAZ) dan 0,28 (kisaran: 2 0,04 hingga un
hanya 2 uji coba sebelumnya dari jenis ini, yang masing-masing du
0,69) untuk pertumbuhan linier (HAZ). Pemberian makanan pendamping
menggunakan desain clusterrandomized. Studi klasik INCAP (Instituto de h
dan setidaknya satu intervensi tambahan (biasanya pendidikan) mencapai da
Nutrición de Centroamérica y Panamá) (32) secara acak menetapkan 4
ukuran efek 0,35 (kisaran: 0,18 hingga 0,66) untuk berat dan ri
desa di Guatemala untuk menerima atole ( protein tinggi, suplemen energi htt
0,17 (rentang: 0 hingga 0,32) untuk pertumbuhan linier. Percobaan yang
tinggi) atau lukisan dinding ( suplemen tanpa protein dan berenergi ps:
bertujuan untuk meningkatkan kepadatan energi makanan pendamping biasa
rendah) untuk dikonsumsi oleh ibu hamil dan keturunannya. Analisis //a
memiliki ukuran efek rata-rata 0,35 (kisaran: 2 0,13 hingga 1,37) untuk berat dan ca
sekunder dari penelitian ini, yang juga termasuk suplementasi pada
0,23 (kisaran: 2 0,25 hingga 0,71) untuk pertumbuhan linier. Studi dengan de
anak-anak yang lebih tua, telah menunjukkan banyak manfaat kesehatan mi
fortifikasi mikronutrien dari makanan penyapihan biasa memiliki efek yang jauh
pada orang dewasa dan efek antargenerasi yang penting (33, 34). Desain c.o
lebih kecil.
serupa di 29 desa di India Selatan juga menunjukkan sedikit peningkatan up.
Para penulis dengan tepat menekankan bahwa uji coba menghasilkan co
tinggi badan pada usia 13-18 tahun dan peningkatan indikator kesehatan
manfaat lain dalam hal status mikronutrien yang lebih baik dan m/
lainnya dari kesehatan metabolik dan vaskular (35). ajc
penurunan tingkat anemia, tetapi dalam konteks diskusi saat ini analisis
n/
mereka menggarisbawahi fakta bahwa berbagai intervensi sebelum 24 art
bulan dilaporkan hanya dapat membuat a kontribusi terbatas untuk PENTINGNYA PENTING STATUS GIZI PRECONSEPTIONAL TERHADAP icl
mengurangi stunting pada populasi miskin. Uji coba lebih lanjut dengan HASIL KEHAMILAN e/9
7/5
suplemen nutrisi berbasis lipid yang sangat kuat sedang berlangsung ( Lihat Efek pada kejadian cacat tabung saraf status folat ibu pada saat /91
www.ilins.org) dan dengan intervensi pemberian makan dan kebersihan embriogenesis awal (36) memberikan pengingat yang kuat tentang 1/4
gabungan. pentingnya status gizi prakonsepsi seorang ibu. Status fisik juga 57
Interpretasi yang mungkin dari hasil yang mengecewakan ini adalah bahwa beban 71
penting. Dalam meta-analisis data dari 20 negara, tinggi badan ibu,
74
berat penyakit menular, dan gastroenteropati lingkungan kronis terkait yang berat badan sebelum hamil, dan berat badan yang dicapai pada usia ole
mempengaruhi sebagian besar anak-anak di negara berkembang dan merupakan kehamilan 9 bulan (terendah dibandingkan dengan kuartil tertinggi) h
penyebab utama penurunan tajam dalam tinggi badan-untuk-usia pada masa bayi, memprediksi berat lahir rendah (gabungan OR: 2,8) dan hambatan pe
secara sederhana. mengalahkan upaya intervensi (31). Lebih jauh, ahli antropologi ng
pertumbuhan intrauterin (OR: 3.0) (26). Analisis kami sendiri dari
unj
nutrisi mempertanyakan apakah mungkin tidak ada komponen adaptif terhadap pedesaan Gambia menunjukkan penurunan yang sangat signifikan un
batasan pertumbuhan yang mendorong kelangsungan hidup. Intervensi selanjutnya, sebesar 4% pada kemungkinan bayi kecil untuk usia kehamilan per g
ketika sistem kekebalan anak-anak telah belajar untuk mengatasi lingkungan, mungkin peningkatan 1 cm tinggi badan ibu (37). Ukuran panggul juga pa
lebih efektif. Untuk menggunakan metafora kriket — mungkin lebih baik memukul da
berkorelasi dengan tinggi ibu, dan ibu yang lebih tinggi memiliki lebih
05
dengan spin daripada melawannya. sedikit hasil yang merugikan dari kebidanan. Ap

REMAJA: JENDELA KRITIS TAMBAHAN UNTUK INTERVENSI GIZI?

RINGKASAN EFEK INTERVENSI PADA JENDELA KRITIS 2 9

SAMPAI 24 MO Kami menunjukkan bahwa pengejaran tinggi badan, yang besarnya
jauh lebih besar daripada yang telah dicapai oleh intervensi nutrisi
Penjumlahan efek meta-analisis pada pertumbuhan panjang
eksternal di dalam 2 Jendela 9 hingga 24 bulan, sering terjadi antara 24
intervensi dalam kehamilan (0,05 HAZ) dan melalui peningkatan
bulan hingga dewasa, bahkan tanpa suplementasi nutrisi. Studi intervensi
pemberian makanan pendamping ( w 0,25 HAZ) menghasilkan
pada anak-anak yang menderita stunting (misalnya, pengecualian gluten
peningkatan yang sangat sederhana sebesar 0,3 HAZ. Ini setara
pada pasien dengan penyakit celiac dan penggantian hormon
dengan hanya 15% dari rata-rata defisit HAZ sebesar 24 bulan dalam
pertumbuhan pada pasien dengan defisiensi bawaan) telah menunjukkan
analisis Victora dkk (1) dari data dari 54 negara.
potensi yang luar biasa untuk pemulihan tinggi badan sepanjang masa
Dapat dibayangkan bahwa pendekatan jalan hidup terintegrasi yang
kanak-kanak (misalnya, 38, 39). Demikian pula, penelitian tentang
menggabungkan intervensi sebelum dan sesudah melahirkan dapat menghasilkan
anak-anak kerdil yang diadopsi ke dalam pengaturan yang berpengaruh
efek multiplikatif. Kami sedang melakukan uji coba semacam itu di Gambia
juga menunjukkan pengejaran tinggi badan, meskipun bukti menunjukkan
(ISRCTN49285450). Sepengetahuan kami telah terjadi
bahwa adopsi dini memprediksi peningkatan yang lebih baik (40).

Persilangan persentil yang mengesankan di HAZ (dan WAZ) selama masa menimbulkan pertanyaan apakah pertumbuhan dapat lebih ditingkatkan dengan
remaja ditunjukkan oleh gadis-gadis pedesaan Gambia (Gambar 5B dan Gambar intervensi yang bijaksana yang bertujuan untuk memaksimalkan kebugaran ibu
6) menekankan pertumbuhan plastisitas selama tahun-tahun ini dan muda untuk bereproduksi. Sebuah pencarian literatur, secara mengejutkan,
mengidentifikasi beberapa intervensi nutrisi tunggal pada remaja di
negara berkembang tetapi tidak ada studi suplementasi yang
komprehensif. Kami menyarankan bahwa ini merupakan kelalaian
penting. Golden (41) sebelumnya membuat poin yang sama dan
menekankan bahwa potensi tinggi badan dewasa penuh dapat dicapai
dengan suplementasi yang cukup kuat yang diterapkan selama durasi
yang cukup. Kemungkinan tetap, bagaimanapun, bahwa keterbatasan
epigenetik antargenerasi telah dicetak yang akan membutuhkan beberapa
generasi untuk dihapus (42).
Setiap penelitian semacam itu perlu dipertimbangkan dengan
sangat hati-hati sehubungan dengan waktu dan komposisi
suplementasi dan harus disertai dengan intervensi untuk
meminimalkan kehamilan remaja. Satu studi Swedia tentang
anak-anak Asia yang diadopsi terlambat memperingatkan bahwa
pertumbuhan yang dipercepat dapat mempersingkat periode
pertumbuhan dengan mempercepat penutupan pelat
pertumbuhan dan, oleh karena itu, secara paradoks dapat
menyebabkan perawakan dewasa yang lebih pendek (43).
Literatur yang diadopsi akan menjadi dasar penting untuk
merancang strategi intervensi yang dapat diuji. Data kami
baru-baru ini diterbitkan menunjukkan bahwa mungkin ada
pengaruh yang kompleks, berpotensi perbedaan jenis kelamin,
umpan maju dari intervensi nutrisi di masa kanak-kanak pada
waktu berikutnya dari kecepatan tinggi puncak dan penghentian
pertumbuhan yang memerlukan studi lebih lanjut (18).
Mengingat latar belakang saat ini dari kemanjuran intervensi nutrisi
yang sangat terbatas di 2 Jendela 9 hingga 24 bulan, penting bahwa fokus
yang berlebihan pada 1000 hari pertama tidak menghalangi upaya untuk
memeriksa tahap kehidupan lain yang mungkin lebih sensitif terhadap
intervensi. Intervensi melebihi 24 bulan yang terbukti berhasil dalam
meningkatkan perawakan dewasa (terutama pada anak perempuan) dapat
menawarkan kesempatan tambahan untuk meningkatkan status gizi dan
kemungkinan akan menumbuhkan keuntungan di sepanjang kehidupan
reproduksi ibu dan bermanfaat bagi generasi mendatang.
Kami berterima kasih kepada para ibu, bayi, dan anak-anak dari generasi ke
generasi di desa Keneba, Manduar, dan Kantong Kunda atas dedikasinya pada
penelitian medis. Studi Bakary Dibba, yang menyediakan data untuk Gambar 6,
diprakarsai oleh teman dan kolega kami yang telah meninggal, Bakary Dibba.
Tanggung jawab penulis adalah sebagai berikut — AMP: menyusun dan
mengoordinasikan analisis, menulis manuskrip, dan memiliki tanggung jawab
utama untuk konten akhir; KAW, GRG, LMJ, dan AP: menjalankan studi
longitudinal BDS dan melakukan analisis pertumbuhan longitudinal; AP:
menyusun studi BDS; AJF dan SEM: mengawasi semua aspek pengumpulan data
antropometri di MRC Keneba; dan AJF: melakukan analisis cross-sectional.
Semua penulis berkontribusi pada interpretasi data dan menyetujui naskah
akhir. Tidak ada penulis yang melaporkan konflik kepentingan.
REFERENSI
1. Victora CG, de Onis M, Hallal PC, Blössner M, Shrimpton R. Waktu
pertumbuhan di seluruh dunia goyah: meninjau kembali implikasi untuk
intervensi. Pediatri 2010; 125: e473–80.
2. Shrimpton R, Victora CG, de Onis M, Lima RC, Blössner M, Clugston
G. Waktu pertumbuhan goyah di seluruh dunia: implikasi untuk intervensi
nutrisi. Pediatri 200; 107: E75.
3. Organisasi Kesehatan Dunia. Standar pertumbuhan anak WHO berdasarkan panjang /
tinggi badan, berat badan dan umur. Acta Paediatr Suppl 200; 450: 76–85.
26. Organisasi Kesehatan Dunia. Antropometri ibu dan hasil kehamilan. Studi
Kolaborasi WHO. Bull World Health Organ 199; 73 (suppl): 1-98.
27. Yajnik CS, Fall CH, Coyaji KJ, Hirve SS, Rao S, Barker DJ, Joglekar
C, Kellingray S. Antropometri neonatal: bayi India gemuk kurus. Studi Gizi
4. Darnton-Hill I, Nishida C, James WP. Pendekatan jalur hidup untuk diet,
nutrisi dan pencegahan penyakit kronis. Nutr Kesehatan Masyarakat 2004;
7: 101–21.
5. ACC / SCN. Laporan keempat tentang situasi nutrisi dunia: nutrisi melalui
siklus hidup. Jenewa, Swiss: Komite Administratif tentang Koordinasi /
Sub-Komite tentang Gizi, 2000.
6. Crookston BT, Penny ME, Alder SC, Dickerson TT, Merrill RM, Stanford JB,
Porucznik CA, Dearden KA. Anak-anak yang pulih dari stunting dini dan
anak-anak yang tidak terhambat menunjukkan tingkat kognisi yang sama.
J Nutr 2010; 140: 1996–2001.
7. Gandhi M, Ashorn P, Maleta K, Teivaanmäki T, Duan X, Cheung YB. Pertambahan
tinggi badan selama masa kanak-kanak merupakan prediktor penting dari hasil
sekolah dan kemampuan matematika. Acta Paediatr 2011; 100: 1113–8.
8. Paulino AC, Constine LS, Rubin P, Williams JP. Perkembangan jaringan
normal, homeostasis, penuaan, dan kepekaan terhadap cedera radiasi di
seluruh spektrum usia. Semin Radiat Oncol 2010; 20: 12-20.
9. Karlberg J. Model matematika berorientasi biologis (ICP) untuk Di
pertumbuhan manusia. Acta Paediatr Scand Suppl 1989; 350: 70–94. un
10. Stein AD, Wang M, Martorell R, Norris SA, Adair LS, Bas I, Sachdev HS, du
Bhargava SK, Fall CH, Gigante DP, dkk. Kelompok Kelompok. Pola h
pertumbuhan pada anak usia dini dan pencapaian akhir: data dari lima da
kelompok kelahiran dari negara berpenghasilan rendah dan menengah. ri
Am J Hum Biol 2010; 22: 353–9. htt
11. Freeman JV, Cole TJ, Chinn S, Jones PR, White EM, Preece MA. Tinggi badan ps:
penampang dan kurva referensi berat badan untuk Inggris, 1990. Arch Dis //a
Child 1995; 73: 17-24. ca
12. Kulin HE, Bwibo N, Mutie D, Santner SJ. Pengaruh malnutrisi kronis pada de
masa kanak-kanak pada pertumbuhan dan perkembangan pubertas. Am J mi
c.o
Clin Nutr 198; 36: 527–36.
13. Induk AS, Teilmann G, Juul A, Skakkebaek NE, Toppari J, Bourguignon JP. up.
Waktu pubertas normal dan batas usia prekositas seksual: variasi di co
seluruh dunia, tren sekuler, dan perubahan setelah migrasi. Endocr Rev m/
ajc
2003; 24: 668–93.
n/
14. Lwambo NJ, Brooker S, Siza JE, Bundy DA, Guyatt H. Pola usia pada stunting
art
dan anemia pada anak sekolah Afrika: sebuah studi cross-sectional di
icl
Tanzania. Eur J Clin Nutr 200; 54: 36–40.
e/9
15.Graham GG, Adrianzen B, Rabold J, Mellits ED. Pertumbuhan kemudian bayi dan
7/5
anak-anak yang kekurangan gizi. Perbandingan dengan saudara kandung dan orang
/91
tua yang 'sehat'. Am J Dis Child 1982; 136: 348–52.
1/4
16. Cameron N, Preece MA, Cole TJ. Mengejar pertumbuhan atau kemunduran?
57
Pemulihan dari stunting ditinjau kembali. Am J Hum Biol 2005; 17: 412–7.
71
17. Dibba B, Prentice A, Ceesay M, Stirling DM, Cole TJ, Poskitt EM. Pengaruh
74
suplementasi kalsium pada pertambahan mineral tulang pada anak-anak ole
Gambia yang terbiasa dengan diet rendah kalsium. Am J Clin Nutr 200; 71: h
544–9. pe
18. Prentice A, Dibba B, Sawo Y, Cole TJ. Pengaruh suplementasi kalsium ng
karbonat prapubertas terhadap umur kecepatan tinggi puncak pada unj
remaja Gambia. Am J Clin Nutr 2012; 96: 1042–50. un
19. Richter LM, Victora CG, Hallal PC, Adair LS, Bhargava SK, Fall CH, Lee N, g
Martorell R, Norris SA, Sachdev HS, dkk. COHORTS Group. Profil kelompok: pa
konsorsium penelitian berorientasi kesehatan dalam masyarakat transisi. da
Int J Epidemiol 2012; 41: 621–6. 05
20. Ceesay SM, Prentice AM, Cole TJ, Foord F, Weaver LT, Poskitt EM, Whitehead Ap
RG. Efek pada berat lahir dan kematian perinatal dari suplemen makanan
ibu di pedesaan Gambia: uji coba terkontrol secara acak 5 tahun. BMJ 199;
315: 786–90.
21. Prentice AM, Whitehead RG, Watkinson M, Domba WH, Cole TJ.
Suplementasi makanan prenatal wanita Afrika dan berat badan lahir.
Lancet 1983; 1: 489–92.
22. Kramer MS, Kakuma R. Asupan energi dan protein pada kehamilan.
Cochrane Database Syst Rev 2003; 4: CD000032.
23. Gebreselassie SG, Gashe FE. Tinjauan sistematis efek suplementasi seng
prenatal pada berat lahir: meta-analisis dari 17 uji coba terkontrol secara
acak. J Health Popul Nutr 2011; 29: 134–40.
24. Peña-Rosas JP, Viteri FE. Efek dan keamanan suplemen zat besi atau zat besi
+ asam folat pencegahan untuk wanita selama kehamilan. Cochrane
Database Syst Rev 2009; (4): CD004736.
25. Jatuh CH, Fisher DJ, Osmond C, Margetts BM; Kelompok Studi Suplementasi
Mikronutrien Ibu. Suplementasi multi mikronutrien selama kehamilan di
negara berpenghasilan rendah: meta-analisis efek pada ukuran lahir dan
lama kehamilan. Food Nutr Bull 200; 30 (suppl): S533–46.
Ibu Pune. Int J Obes Relat Metab Disord 2003; 27: 173–80.
28. Yajnik CS. Awal kehidupan awal resistensi insulin dan diabetes tipe 2 di India dan
negara Asia lainnya. J Nutr 200; 134: 205–10.
29. Jarjou LM, Laskey MA, Sawo Y, Goldberg GR, Cole TJ, Prentice A. Pengaruh
 suplementasi kalsium pada kehamilan pada hasil tulang ibu pada wanita
dengan asupan kalsium rendah. Am J Clin Nutr 2010; 92: 450–7. Y. Pengaruh integrasi nutrisi tambahan dengan program kesehatan
masyarakat pada kehamilan dan anak usia dini pada risiko kardiovaskular
30. Dewey KG, Adu-Afarwuah S. Tinjauan sistematis tentang kemanjuran dan di pedesaan India remaja: tindak lanjut jangka panjang nutrisi Hyderabad
efektivitas intervensi pemberian makanan pendamping di negara percobaan. BMJ 200; 337: a605.
berkembang. Matern Child Nutr 2008; 4 (suppl 1): 24–85. 36. Kelompok Penelitian Studi Vitamin MRC. Pencegahan kerusakan tabung saraf
31. Humphrey JH. Anak kurang gizi, enteropati tropis, toilet, dan cuci tangan. fects: hasil Studi Vitamin Dewan Riset Medis. Lanset
Lancet 2009; 374: 1032–5. 1991; 338: 131–7.
32. Baca MS, Habicht JP. Sejarah studi longitudinal INCAP tentang efek 37. Rayco-Solon P, Fulford AJ, Prentice AM. Efek diferensial laut-
suplementasi nutrisi dini pada tumbuh kembang anak. Food Nutr Bull kepribadian pada kelahiran prematur dan hambatan pertumbuhan intrauterin di pedesaan
1993; 14: 169–75.
Afrika. Am J Clin Nutr 200; 81: 134–9.
33. Martorell R, Zongrone A. Pengaruh antargenerasi pada pertumbuhan anak
38. De Luca F, Astori M, Pandullo E, Sferlazzas C, Arrigo T, Sindoni A,
dan kekurangan gizi. Paediatr Perinat Epidemiol 2012; 26 (suppl 1): 302-14.
Magazzù G.Efek dari diet bebas gluten pada kejar tumbuh dan prognosis
tinggi pada anak celiac dengan retardasi pertumbuhan diakui setelah
34. Behrman JR, Calderon MC, Preston SH, Hoddinott J, Martorell R, Stein AD. Suplementasi nutrisi
usia 5 tahun. Eur J Pediatr 1988; 147: 188–91.
pada anak perempuan mempengaruhi pertumbuhan anak-anak mereka: studi prospektif di
39. Dahlgren J, Wikland KA; Kelompok Studi Swedia untuk Hormon Pertumbuhan
Guatemala. Am J Clin Nutr 2009; 90: 1372–9.
Pengobatan. Tinggi badan akhir pada anak pendek yang lahir kecil untuk usia kehamilan
35. Kinra S, Rameshwar Sarma KV, Ghafoorunissa, Mendu VV, Ravikumar
R, Mohan V, Wilkinson IB, Cockcroft JR, Davey Smith G, Ben-Shlomo diobati dengan hormon pertumbuhan. Res Pediatr 2005; 57: 216–22.
Di
40. Martorell R, Khan LK, Schroeder DG. Reversibilitas stunting: epi-
un
temuan demiological pada anak-anak dari negara berkembang. Eur J Clin du
Nutr 199; 48 (Suppl 1): S45–57. h
41. Golden MH. Apakah mungkin mengejar ketertinggalan untuk penderita kekurangan gizi yang terhambat da
anak-anak? Eur J Clin Nutr 199; 48 (suppl 1): S58–71. ri
42. Ho DH, Burggren WW. Epigenetik dan transfer transgenerasional: htt
ps:
perspektif fisiologis. J Exp berbagai 2010; 213: 3–16.
//a
43. Proos LA, Hofvander Y, usia Tuvemo T. Menarcheal dan pola pertumbuhan
ca
gadis India diadopsi di Swedia. II. Kejar pertumbuhan dan tinggi akhir.
de
Indian J Pediatr 199; 58: 105–14. mi
c.o
up.
co
m/
ajc
n/
art
icl
e/9
7/5
/91
1/4
57
71
74
ole
h
pe
ng
unj
un
g
pa
da
05
Ap