SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS

NOMOR : /RS…/DIR/…./20….

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …………………
Jabatan : Direktur Rumah Sakit…………

Dengan ini memberi Kewenangan Klinis sebagaimana tercantum dalam lampiran

Rincian
Kewenangan Klinis keperawatan, kepada :

Nama :
NIP/NIK :
PK :
Ruang :

Kepada yang bersangkutan berhak dan dapat memberikan asuhan keperawatan

kepada pasien sesuai Rincian Kewenangan Klinis Keperawatan ( Terlampir).
Berlaku mulai …………… sampai dengan ………………...

Demikian Surat Penugasan Kerja Klinis ini untuk dilaksanakan.

Dikeluarkan di : ………….
Pada Tanggal : ……………

Direktur
Rumah Sakit …………..,