LAPORAN PENDAHULUAN ASKEP PADA KLIEN LUKA BAKAR

Stase Keperawatan Medikal Bedah

Eka Ardiansyah
2014901019

Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Tangerang
2020
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN DENGAN LUKA BAKAR

I. Konsep Dasar Penyakit

A. Definisi Combustio/ Luka Bakar
Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang
disebabkan adanya kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia,
listrik dan radiasi. Kerusakan jaringan yang disebabkan api dan koloid (misalnya
bubur panas) lebih berat dibandingkan air panas. Ledakan dapat menimbulkan luka
bakar dan menyebabkan kerusakan organ. Bahan kimia terutama asam
menyebabkan kerusakan yang hebat akibat reaksi jaringan sehingga terjadi
diskonfigurasi jaringan yang menyebabkan gangguan proses penyembuhan. Lama
kontak jaringan dengan sumber panas menentukan luas dan kedalaman kerusakan
jaringan. Semakin lama waktu kontak, semakin luas dan dalam kerusakan jaringan
yang terjadi (Moenadjat, 2007).
Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang
disebabkan kontak dengan sumber panas, bahan kimia, listrik dan radiasi. Kulit
dengan luka bakar akan mengalami kerusakan pada epidermis, dermis, maupun
jaringan subkutan tergantung faktor penyebab dan lamanya kontak dengan sumber
panas/penyebabnya. Kedalaman luka bakar akan mempengaruhi kerusakan/
gangguan integritas kulit dan kematian sel-sel (Yepta, 2006).
Luka bakar yaitu luka yang disebabkan oleh suhu tinggi, dan disebabkan
banyak faktor, yaitu fisik seperti api, air panas, listrik seperti kabel listrik yang
mengelupas, petir, atau bahan kimia seperti asam atau basa kuat (Triana, 2007).
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik bahan
kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam.
Luka bakar bisa berasal dari berbagai sumber, dari api, matahari, uap, listrik,
bahan kimia, dan cairan atau benda panas. Luka bakar bisa saja hanya berupa luka
ringan yang bisa diobati sendiri atau kondisi berat yang mengancam nyawa yang
membutuhkan perawatan medis yang intensif.
B. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis menurut ( Suriadi, 2010) :
1. Riwayat terpaparnya
2. Lihat derajat luka bakar
3. Status pernapasan; tachycardia, nafas dengan menggunakan otot asesoris, cuping
hidung dan stridor
4. Bila syok; tachycardia, tachypnea, tekanan nadi lemah, hipotensi, menurunnya
pengeluaran urine atau anuri
5. Perubahan suhu tubuh dari demam ke hipotermi
Karakteristik luka bakar bergantung pada kedalamannya. Luka bakar
superfisial menyebabkan nyeri selama dua atau tiga hari, yang dilanjutkan dengan
pengelupasan kulit selama beberapa hari berikutnya. Individu yang menderita luka
bakar berat mungkin menunjukkan perasaan tidak nyaman atau mengeluhkan adanya
tekanan dibandingkan nyeri. Luka bakar yang mengenai seluruh lapisan kulit
mungkin sepenuhnya tidak sensitif terhadap sentuhan ringan atau tusukan.Luka
bakar superfisial biasanya berwarna merah, sedangkan luka bakar berat bisa
berwarna merah muda, putih atau hitam.Luka bakar di sekitar mulut atau rambut
yang terbakar di dalam hidung bisa mengindikasikan terjadinya luka bakar di saluran
napas, tetapi temuan ini sifatnya tidak pasti.
Tanda-tanda yang lebih mengkhawatirkan meliputi sesak napas, serak,
dan stridor atau mengi. Rasa gatal umum dialami selama proses penyembuhan, serta
terjadi pada 90% orang dewasa dan hampir semua anak.Mati rasa atau kesemutan
masih dapat dirasakan dalam waktu yang lama setelah cedera listrik.Luka bakar juga
bisa menyebabkan gangguan emosional dan psikologis.
 Lapisan Waktu
Jenis yang Tampilan Tekstur Sensasi Penyemb Prognosis Contoh
dilibatkan uhan
Sembuh dengan
baik, Sengatan
matahari yang
Superfisial Merah tanpa berulang
Epidermis Kering Nyeri 5-10 hari
(derajat I) lepuh meningkatkan
risiko kanker
kulit di
kemudian hari
Agak
Merah
superfisial,
Meluas ke denganlepuh 
mengenai kurang Infeksi lokal
lapisan derm yang jelas. Sangat
sebagian Lembab dari 2–3 biasanya tanpa
is(papiler) Pucat nyeri
lapisan minggu parut
superfisial  dengan
kulit
tekanan.
(derajat II)
Cukup
Parut, kerut
dalam, Meluas ke Kuning atau
Tekana (mungkin
mengenai lapisan putih. Lebih
Agak n dan 3–8 ming memerlukan
sebagian dermis tidak pucat.
kering tidak gu eksisi
lapisan (retikular) Mungkin
nyaman dancangkok
kulit dalam melepuh
kulit)
(derajat II)
Seluruh Lama
Meluas ke
lapisan Kaku dan (berbulan Parut, kerut,
seluruh Tidak
kulit putih/coklat Kasar] -bulan) amputasi (eksisi
lapisan nyeri
(Derajat tidak pucat dan tidak dini dianjurkan)
dermis
III) sempurna
Derajat IV Meluas ke Hitam; Kering Tidak Perlu Amputasi,
seluruh hangus nyeri eksisi gangguan
lapisan kulit, dengan eska fungsional yang
dan ke dalam r signifikan dan,
lapisan dalam beberapa
lemak, otot kasus, kematian
dan tulang di
 bawahnya 

C. Klasifikasi Combustio/ Luka Bakar

1. Berdasarkan penyebab:
a. Luka bakar karena api
b. Luka bakar karena air panas
c. Luka bakar karena bahan kimia
d. Luka bakar karena listrik
e. Luka bakar karena radiasi
f. Luka bakar karena suhu  rendah (frost bite)
2. Berdasarkan  kedalaman  luka bakar:
a. Luka bakar derajat I
Luka bakar derajat pertama adalah setiap luka bakar yang di dalam proses
penyembuhannya tidak meninggalkan jaringan parut. Luka bakar derajat
pertama tampak sebagai suatu daerah yang berwarna kemerahan, terdapat
gelembung gelembung yang ditutupi oleh daerah putih, epidermis yang
tidak mengandung pembuluh darah dan dibatasi oleh kulit yang berwarna
merah serta hiperemis.
Luka bakar derajat pertama ini hanya mengenai epidermis dan biasanya
sembuh dalam 5-7 hari, misalnya tersengat matahari. Luka tampak
sebagai eritema dengan keluhan rasa nyeri atau hipersensitifitas setempat.
Luka derajat pertama akan sembuh tanpa bekas.

Gambar 1. Luka bakar derajat I

b. Luka bakar derajat II

Kerusakan yang terjadi pada epidermis dan sebagian dermis, berupa
reaksi inflamasi akut disertai proses eksudasi, melepuh, dasar luka
berwarna merah atau pucat, terletak lebih tinggi di atas permukaan kulit
 normal, nyeri karena ujungujung saraf teriritasi. Luka bakar derajat II ada
dua:
1) Derajat II dangkal (superficial)
Kerusakan yang mengenai bagian superficial dari dermis, apendises
kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih
utuh. Luka sembuh dalam waktu 10-14 hari.
2) Derajat II dalam (deep)
Kerusakan hampir seluruh bagian dermis. Apendises kulit seperti
folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian masih
utuh. Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung apendises kulit
yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari
satu bulan.

Gambar 2. Luka bakar derajat II

c. Luka bakar derajat III

Kerusakan meliputi seluruh ketebalan dermis dan lapisan yang lebih
dalam, apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea rusak, tidak ada pelepuhan, kulit berwarna abu-abu atau coklat,
kering, letaknya lebih rendah dibandingkan kulit sekitar karena koagulasi
protein pada lapisan epidermis dan dermis, tidak timbul rasa nyeri.
Penyembuhan lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan.

Gambar 3. Luka bakar derajat III

 3. Berdasarkan  tingkat  keseriusan luka
a. Luka bakar ringan/ minor
1) Luka bakar dengan luas < 15 % pada dewasa
2) Luka bakar dengan luas < 10 % pada anak dan usia lanjut
3) Luka bakar dengan luas < 2 % pada segala usia (tidak mengenai muka,
tangan, kaki, dan perineum.
b. Luka bakar sedang (moderate burn)
1) Luka bakar dengan luas 15 – 25 % pada dewasa, dengan luka bakar
derajat III kurang dari 10 %
2) Luka bakar dengan luas 10 – 20 % pada anak usia < 10 tahun atau
dewasa > 40 tahun, dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 %
3) Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada anak maupun dewasa yang
tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum.
c. Luka bakar berat (major burn)
1) Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10 tahun atau di atas
usia 50 tahun
2) Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain disebutkan pada butir
pertama
3) Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum
4) Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa
memperhitungkan luas luka bakar
5) Luka bakar listrik tegangan tinggi
6) Disertai trauma lainnya
7) Pasien-pasien dengan resiko tinggi.

D. Etiologi Combustio/ Luka Bakar

Luka bakar (Combustio) dapat disebabkan oleh paparan api, baik secara
langsung maupun tidak langsung, misal akibat tersiram air panas yang banyak terjadi
pada kecelakaan rumah tangga. Selain itu, pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik
maupun bahan kimia juga dapat menyebabkan luka bakar. Secara garis besar,
penyebab terjadinya luka bakar dapat dibagi menjadi :

1. Paparan api
 a. Flame: Akibat kontak langsung antara jaringan dengan api terbuka, dan
menyebabkan cedera langsung ke jaringan tersebut. Api dapat membakar
pakaian terlebih dahulu baru mengenai tubuh. Serat alami memiliki
kecenderungan untuk terbakar, sedangkan serat sintetik cenderung meleleh
atau menyala dan menimbulkan cedera tambahan berupa cedera kontak.
b. Benda panas (kontak): Terjadi akibat kontak langsung dengan benda panas.
Luka bakar yang dihasilkan terbatas pada area tubuh yang mengalami
kontak. Contohnya antara lain adalah luka bakar akibat rokok dan alat-alat
seperti solder besi atau peralatan masak.
2. Scalds (air panas)
Terjadi akibat kontak dengan air panas. Semakin kental cairan dan semakin
lama waktu kontaknya, semakin besar kerusakan yang akan ditimbulkan. Luka
yang disengaja atau akibat kecelakaan dapat dibedakan berdasarkan pola luka
bakarnya. Pada kasus kecelakaan, luka umumnya menunjukkan pola percikan,
yang satu sama lain dipisahkan oleh kulit sehat. Sedangkan pada kasus yang
disengaja, luka umumnya melibatkan keseluruhan ekstremitas dalam pola
sirkumferensial dengan garis yang menandai permukaan cairan.
3. Uap panas
Terutama ditemukan di daerah industri atau akibat kecelakaan radiator mobil.
Uap panas menimbulkan cedera luas akibat kapasitas panas yang tinggi dari
uap serta dispersi oleh uap bertekanan tinggi. Apabila terjadi inhalasi, uap
panas dapat menyebabkan cedera hingga ke saluran napas distal di paru.
4. Gas panas
Inhalasi menyebabkan cedera thermal pada saluran nafas bagian atas dan oklusi
jalan nafas akibat edema.
5. Aliran listrik
Cedera timbul akibat aliran listrik yang lewat menembus jaringan tubuh.
Umumnya luka bakar mencapai kulit bagian dalam. Listrik yang menyebabkan
percikan api dan membakar pakaian dapat menyebabkan luka bakar tambahan.
6. Zat kimia (asam atau basa)
7.  Radiasi
8. Sunburn sinar matahari, terapi radiasi.

E. Patofisiologi Combustio/ Luka Bakar

 Luka bakar  (Combustio)  disebabkan oleh pengalihan energy dari suatu
sumber panas kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi
elektromagnetik. Destruksi jaringan terjadi akibat koagulasi, denaturasi protein atau
ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa saluran nafas atas merupakan lokasi destruksi
jaringan. Jaringan yang dalam termasuk organ visceral dapat mengalami kerusakan
karena luka bakar elektrik atau kontak yang lama dengan burning agent. Nekrosis
dan keganasan organ dapat terjadi.
Kedalaman luka bakar bergantung pada suhu agen penyebab luka bakar dan
lamanya kontak dengan agen tersebut. Pajanan selama 15 menit dengan air panas
dengan suhu sebesar 56.10 C mengakibatkan cidera full thickness yang serupa.
Perubahan patofisiologik yang disebabkan oleh luka bakar yang berat selama awal
periode syok luka bakar mencakup hipoperfusi jaringan dan hipofungsi organ yang
terjadi sekunder akibat penurunan curah jantung dengan diikuti oleh fase
hiperdinamik serta hipermetabolik. Kejadian sistemik awal sesudah luka bakar yang
berat adalah ketidakstabilan hemodinamika akibat hilangnya integritas kapiler dan
kemudian terjadi perpindahan cairan, natrium serta protein dari ruang intravaskuler
ke dalam ruangan interstisial.
Curah jantung akan menurun sebelum perubahan yang signifikan pada volume
darah terlihat dengan jelas. Karena berlanjutnya kehilangan cairan dan
berkurangnya volume vaskuler, maka curah jantung akan terus turun dan terjadi
penurunan tekanan darah. Sebagai respon, sistem saraf simpatik akan melepaskan
ketokelamin yang meningkatkan vasokontriksi dan frekuensi denyut nadi.
Selanjutnya vasokonstriksi pembuluh darah perifer menurunkan curah jantung.
Umumnya jumlah kebocoran cairan yang tersebar terjadi dalam 24 hingga 36
jam pertama sesudah luka bakar dan mencapai puncaknya dalam tempo 6-8 jam.
Dengan terjadinya pemulihan integritas kapiler, syok luka bakar akan menghilang
dan cairan mengalir kembali kedalam kompartemen vaskuler, volume darah akan
meningkat. Karena edema akan bertambah berat pada luka bakar yang melingkar.
Tekanan terhadap pembuluh darah kecil dan saraf pada ekstremitas distal
menyebabkan obstruksi aliran darah sehingga terjadi iskemia. Komplikasi ini
dinamakan sindrom kompartemen.
Volume darah yang beredar akan menurun secara drastis pada saat terjadi syok
luka bakar. Kehilangan cairan dapat mencapai 3-5 liter per 24 jam sebelum luka
bakar ditutup. Selama syok luka bakar, respon luka bakar respon kadar natrium
 serum terhadap resusitasi cairan bervariasi. Biasanya hipnatremia terjadi segera
setelah terjadinya luka bakar, hiperkalemia akan dijumpai sebagai akibat destruksi
sel massif. Hipokalemia dapat terjadi kemudian dengan berpindahnya cairan dan
tidak memadainya asupan cairan. Selain itu juga terjadi anemia akibat kerusakan sel
darah merah mengakibatkan nilai hematokrit meninggi karena kehilangan plasma.
Abnormalitas koagulasi yang mencakup trombositopenia dan masa pembekuan serta
waktu protrombin memanjang juga ditemui pada kasus luka bakar.
Kasus luka bakar dapat dijumpai hipoksia. Pada luka bakar berat, konsumsi
oksigen oleh jaringan meningkat 2 kali lipat sebagai akibat hipermetabolisme dan
respon lokal. Fungsi renal dapat berubah sebagai akibat dari berkurangnya volume
darah. Destruksi sel-sel darah merah pada lokasi cidera akan menghasilkan
hemoglobin bebas dalam urin. Bila aliran darah lewat tubulus renal tidak memadai,
hemoglobin dan mioglobin menyumbat tubulus renal sehingga timbul nekrosis akut
tubuler dan gagal ginjal.
Kehilangan integritas kulit diperparah lagi dengan pelepasan faktor-faktor
inflamasi yang abnormal, perubahan immunoglobulin serta komplemen serum,
gangguan fungsi neutrofil, limfositopenia. Imunosupresi membuat pasien luka bakar
berisiko tinggi untuk mengalami sepsis. Hilangnya kulit menyebabkan
ketidakmampuan pengaturan suhunya. Beberapa jam pertama pasca luka bakar
menyebabkan suhu tubuh rendah, tetapi pada jam-jam berikutnya menyebabkan
hipertermi yang diakibatkan hipermetabolisme. (Crowin.2013)

F. Komplikasi
Sejumlah komplikasi bisa muncul, dan infeksi merupakan komplikasi yang
paling umum terjadi. Berdasarkan urutan frekuensi terjadinya, mulai dari yang
paling sering sampai yang paling jarang, komplikasi untuk luka bakar dapat
meliputi: pneumonia, selulit, infeksi saluran kencing dan kegagalan pernafasan.
Faktor risiko untuk infeksi termasuk: luka bakar dengan lebih dari 30% LPB, luka
bakar ketebalan lengkap, usia ekstrim (muda atau tua), atau luka bakar yang terjadi
pada kaki atau perineum. Pneumonia umumnya terjadi pada mereka dengan cedera
inhalasi.
Anemia sekunder pada luka bakar ketebalan lengkap dengan LPB lebih dari
10% sering ditemukan. Luka bakar karena listrik bisa menyebabkan sindrom
kompartemen atau rabdomiolisis karena kerusakan otot. Penggumpalan darah dalam
 vena kaki diperkirakan terjadi pada 6% hingga 25% orang. Keadaan hipermetabolik
yang mungkin tidak sembuh selama bertahun-tahun setelah luka bakar berat
menyebabkan penurunan kepadatan tulang dan hilangnya massa otot.Keloidbisa
terjadi sebagai akibat dari luka bakar, terutama pada orang yang berusia muda dan
berkulit gelap.Setelah mengalami luka bakar, anak-anak mungkin mengalami trauma
dan mengalami gangguan stress paska trauma.Bekas luka juga bisa mengakibatkan
gangguan citra tubuh.Di Negara-negara berkembang, luka bakar parah bisa
mengakibatkan isolasi sosial, kemiskinan ekstrim dan di kalangan anak-
anak pengucilan.

G. Pemeriksaan Penunjang Luka Bakar

1. Hitung darah lengkap : Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya
pengeluaran darah yang banyak sedangkan peningkatan lebih dari 15%
mengindikasikan adanya cedera, pada Ht (Hematokrit) yang meningkat
menunjukkan adanya kehilangan cairan sedangkan Ht turun dapat terjadi
sehubungan dengan kerusakan yang diakibatkan oleh panas terhadap pembuluh
darah.
2. Leukosit : Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi atau
inflamasi.
3. GDA (Gas Darah Arteri): Untuk mengetahui adanya kecurigaaan cedera inhalasi.
Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan tekanan karbon dioksida
(PaCO2) mungkin terlihat pada retensi karbon monoksida.
4. Elektrolit Serum : Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cedera
jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal mungkin menurun
karena kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat konservasi ginjal dan
hipokalemi dapat terjadi bila mulai diuresis.
5. Natrium Urin : Lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan cairan ,
kurang dari 10 mEqAL menduga ketidakadekuatan cairan
6. Alkali Fosfat : Peningkatan Alkali Fosfat sehubungan dengan perpindahan cairan
interstisial atau gangguan pompa, natrium
7. Glukosa Serum : Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon stress.
8. Albumin Serum : Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada edema
cairan.
 9. BUN atau Kreatinin : Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau fungsi
ginjal, tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan.
10. Loop aliran volume : Memberikan pengkajian non-invasif terhadap efek atau
luasnya cedera.
11. EKG : Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau distritmia.
12. Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar.
13. Foto rontgen dada : untuk memastikan cedera inhalasI
14. Scan paru : untuk menentukan luasnya cedera inhalasi
15. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi.
16. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap

H. Penatalaksanaan
Tujuan dasar penatalaksanaan adalah untuk membantu proses regenerasi kulit
akibat luka bakar, mengidentifikasi infeksi, serta mengidentifikasi status cairan.
Cara yang biasanya digunakan untuk mengatasi luka bakar adalah :
1. Hidroterapi
Membersikan luka dapat dilakukan dengan cara hidroterapi. Hidroterapi ini
terdiri dari merendam dan dengan shower. Tindakan ini dilakukan selama 30
menit atau kurang  untuk klien dengan luka bakar akut, dibersihkan secara
perlahan atau hati-hati dengan menggunakan berbagai macam larutan seperti
sodium hipokloride, profidon iodine dan chlorohexidine. Jika hidroterapi tidak
dilakukan, maka luka dapat dibersihkan dan dibilas diatas tempat tidur klien
dan ditambahkan dengan penggunaan zat antimikroba.
2. Debridemen
Debridemen luka meliputi pengangkatan eschar. Tindakan ini dilakukan untuk
meningkatkan penyembuhan luka melalui pencegahan proliferasi bakteri di
bagian bawah eschar. Debridemen luka pada luka bakar meliputi debridement
secara mekanik, debridement enzimatik dan dengan tindakan pembedahan
3. Obat-obatan
a. Antibiotika    : Tidak diberikan bila klien datang <6 jam sejak kejadian
Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan
sesuai hasil kultur.
b. Analgetik      : Kuat (Morfin, petidin)
c. Antasida       : Kalau perlu
II. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
A. Pengkajian
1. Biodata
Terdiri atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamat, tanggal
MRS, dan informan apabila dalam melakukan pengkajian kita perlu informasi
selain dari klien. Umur seseorang tidak hanya mempengaruhi hebatnya luka bakar
akan tetapi  anak dibawah umur 2 tahun dan dewasa diatas 80 tahun memiliki
penilaian tinggi terhadap jumlah kematian (Lukman F dan Sorensen K.C). data
pekerjaan perlu karena jenis pekerjaan memiliki resiko tinggi terhadap luka bakar
agama dan pendidikan menentukan intervensi yang tepat dalam pendekatan.
2. Keluhan utama
Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar adalah nyeri, sesak nafas.
Nyeri dapat disebabkan kerena iritasi terhadap saraf. Dalam melakukan
pengkajian nyeri harus diperhatikan paliatif, region, severe, time, quality
(p,q,r,s,t). Sesak nafas yang timbul beberapa jam / hari setelah klien mengalami
luka bakar dan disebabkan karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul
penyumbatan saluran nafas bagian atas, bila edema paru berakibat sampai pada
penurunan ekspansi paru.
3. Riwayat penyakit sekarang
Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyebab lamanya kontak,
pertolongan pertama yang dilakuakn serta keluhan klien selama menjalan
perawatan ketika dilakukan pengkajian.  Apabila dirawat meliputi beberapa fase :
fase emergency (±48 jam pertama terjadi perubahan pola bak), fase akut (48 jam
pertama beberapa hari  /  bulan ), fase rehabilitatif (menjelang klien pulang).
4. Riwayat penyakit masa lalu
Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien sebelum
mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika klien mempunyai
riwayat penyakit kardiovaskuler, paru, DM, neurologis, atau penyalagunaan obat
dan alkohol.
5. Riwayat penyakit keluarga
Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang
berhubungan dengan kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota keluarga,
kebiasaan keluarga mencari pertolongan, tanggapan keluarga mengenai masalah
kesehatan, serta kemungkinan penyakit turunan.
6. Pola ADL
Meliputi kebiasaan klien sehari-hari dirumah dan di RS dan apabila terjadi
perubahan pola menimbulkan masalah bagi klien. Pada pemenuhan kebutuhan
nutrisi kemungkinan didapatkan anoreksia, mual, dan muntah. Pada pemeliharaan
kebersihan badan mengalami penurunan karena klien tidak dapat melakukan
sendiri. Pola pemenuhan istirahat tidur juga mengalami gangguan. Hal ini
disebabkan karena adanya rasa nyeri .
7. Riwayat psiko sosial
Pada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri body image yang
disebabkan karena fungsi kulit sebagai kosmetik mengalami gangguan perubahan.
Selain itu juga luka bakar juga membutuhkan perawatan yang laam sehingga
mengganggu klien dalam melakukan aktifitas. Hal ini menumbuhkan stress, rasa
cemas, dan takut.
8. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh panas sakit dan 
gelisah sampai menimbulkan penurunan tingkat kesadaran bila luka bakar
mencapai derajat cukup berat
b. TTV
Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan lemah sehingga
tanda tidak adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam pertama
c. Pemeriksaan kepala dan leher
1) Kepala dan rambut
Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna rambut setalah
terkena luka bakar, adanya lesi akibat luka bakar, grade dan luas luka
bakar
2) Mata
Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi adanya
benda asing yang menyebabkan gangguan penglihatan serta bulu mata
yang rontok kena air panas, bahan kimia akibat luka bakar
3) Hidung
Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan bulu
hidung yang rontok.
4) Mulut
 Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering karena
intake cairan kurang
5) Telinga
Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan
serumen
6) Leher
Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan sebagai
kompensasi untuk mengataasi kekurangan cairan
7) Pemeriksaan thorak / dada
Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi dada tidak
maksimal, vokal fremitus kurang bergetar karena cairan yang masuk ke
paru, auskultasi suara ucapan egoponi, suara nafas tambahan ronchi
8) Abdomen
Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi adanya nyeri
pada area epigastrium yang mengidentifikasi adanya gastritis.
9) Urogenital
Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi
merupakantempat pertumbuhan kuman yang paling nyaman, sehingga
potensi sebagai sumber infeksi dan indikasi untuk pemasangan kateter.
10) Muskuloskletal
Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru pada
muskuloskleletal, kekuatan oto menurun karen nyeri
11) Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS. Nilai bisa
menurun bila supplay darah ke otak kurang (syok hipovolemik) dan nyeri
yang hebat (syok neurogenik)
12) Pemeriksaan kulit
Merupakan pemeriksaan pada darah yang mengalami luka bakar (luas dan
kedalaman luka). Prinsip pengukuran prosentase luas uka bakar menurut
kaidah 9 (rule of nine lund and Browder) sebagai berikut :

Bagian tubuh 1 th 2 th Dewasa

Kepala leher 18% 14% 9%
 Ekstrimitas  atas (kanan dan kiri) 18% 18% 18 %
Badan depan 18% 18% 18%
Badan belakang 18% 18% 18%
Ektrimitas bawah (kanan dan kiri) 27% 31% 30%
Genetalia 1% 1% 1%
 
Pengkajian kedalaman luka bakar dibagi menjadi 3 derajat (grade). Grade tersebut
ditentukan berdasarkan pada keadaan luka, rasa nyeri yang dirasanya dan lamanya
kesembuhan luka
1) Grade I :
Luka bakar ini sangat ringan, hanya mengenai lapisan epidermis, terdapat warna
merah pada kulit tidak ada vesikel, tanpa odema, nyeri dan biasanya sembuh tanpa
adanya pengobatan dalam waktu 3-7 hari.
2) Grade II :
Dangkal mengenai lapisan dermis, ada bulla (lepuh), terdapat penumpukan cairan,
intersisiel. Timbul rasa nyeri yang hebat, biasanya sembuh 21-28 hari. tanpa
disertai jaringan parut bila tidak terjadi infeksi.
3) Grade III :
Dalam gambaran klinis sama tetapi gambaran lepuh, pucat dan agak kering,
keluhan nyeri berkurang karena jaringan lemak, otot terkena. Biasanya
penyembuhan agak lama 1bulan atau lebih dan terdapat jaringan granulasi
4) Grade IV :
Sudah mengenai lapisan paling dalam bahkan sampai tulang. Keadaan luka
kering, warna merah, putih, hitam / coklat, tidak nyeri pada grade ini.
Kesembuhannya lama dan memerlukan tindakan skin graft.
Adapun data pengkajian pasien luka bakar tergantung pada tipe, berat dan permukaan
tubuh yang terkena, antara lain :
1. Aktivitas / Istirahat
Tanda : Penundaan kekuatan, tahanan, keterbatasan rentang gerak, perubahan
tonus.
2. Sirkulasi
Tanda : Hipotensi (syok), perubahan nadi distal pada ekstremitas yang cidera,
kulit putih dan dingin (syok listrik), edema jaringan, disritmia.
3. Integritas ego
Tanda dan Gejala : Kecacatan, kekuatan, menarik diri
 4. Eliminasi
Tanda : diuresis, haluaran urine menurun fase darurat, penurunan motilitas usus.
5. Makanan / Cairan
Tanda : edema jaringan umum, anoreksi, mual dan muntah
6. Neurosensori
Gejala : area kebas, kesemutan
Tanda : perubahan orientasi, afek, perilaku, aktivitas kejang, paralisis (Cidera
aliran listrik pada aliran saraf)
7. Nyeri / kenyamanan
Gejala : nyeri, panas
8. Pernafasan
Gejala : Cidera inhalasi (terpajan lama)
Tanda : serak, batuk, sianosis, jalan nafas atas stridor bunyi nafas gemiricik,
ronkhi secret dalam jalan nafas
9. Keamanan
Tanda : distruksi jaringan, kulit mungkin coklat dengan tekstur seperti : lepuh,
ulkus, nekrosis atau jaringan parut tebal

B. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan Pola Napas
a. Definisi
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat
b. Batasan Karakteristik
1) Perubahan kedalaman pernapasan
2) Perubahan ekskursi dada
3) Mengambil posisi tiga titik
4) Bradipneu
5) Penurunan tekanan ekspirasi
6) Penurunan ventilasi semenit
7) Penurunan kapasitas vital
8) Dipneu
9) Peningkatan diameter anterior-posterior
10) Pernapasan cuping hidung
11) Ortopneu
 12) Fase ekspirasi memanjang
13) Pernapasan bibir
14) Takipneu
15) Penggunaan otot aksesorius untuk bernapas
c. Faktor yang Berhubungan
1) Ansietas
2) Posisi tubuh
3) Deformitas tulang
4) Deformitas dinding dada
5) Keletihan
6) Hiperventilasi
7) Sindrom hipoventilasi
8) Gangguan muskuloskeletal
9) Kerusakan neurologis
10) Imaturitas neurologis
11) Disfungsi neuromuskular
12) Obesitas
13) Nyeri
14) Keletihan otot pernapasan
15) Cedera medula spinalis
2. Risiko Kekurangan Volume Cairan
Factor risiko:
1. Kehilangan volume cairan aktif
2. Kurang pengetahuan
3. Usia lanjut
4. Kegagalan fungsi regulator
5. Status hipermetabolik
6. Penyimpangan absorpsi
3. Gangguan Rasa Nyaman (Nyeri Akut)
a. Definisi
Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul
akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam
hal kerusakan sedemikian rupa (International Association for the Study of
Pain), awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat
 dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung < 6
bulan
b. Batasan Karakteristik
1) Perubahan selera makan
2) Perubahan tekanan darah
3) Perubahan frekuensi jantung
4) Perubahan frekuensi pernapasan
5) Laporan isyarat
6) Diafroesis
7) Perilaku distraksi (mis, berjalan modar mandir, mencari orang lain
dan/atau aktivitas lain, aktivitas yang berulang)
8) Mengekspresikan perilaku (mis, gelisah, merengek, menangis, waspada,
iritabilitas, mendesah)
9) Masker wajah (mis, mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata
berpencar atau tetap pada satu fokus, meringis)
10) Sikap melindungi are nyeri
11) Fokus menyempit (mis,gangguan persepsi nyeri, hambatan proses
berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
12) Indikasi nyeri yang dapat diamati
13) Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
14) Sikap tubuh melindungi
15) Dilatasi pupil
16) Melaporkan nyeri secara verbal
17) Fokus pada diri sendiri
18) Gangguan tidur
c. Faktor yang Berhubungan
Agens cedera (mis.,biologis, zat kimia, fisik, psikologis.
4. Kerusakan Integritas Kulit
a. Definisi :
Perubahan / gangguan epidermis dan atau dermis
b. Batasan Karateristik :
1) Kerusakan lapisan kulit (dermis)
2) Gangguan permukaan kulit (epdermis)
3) Invasi struktur tubuh
 c. Faktor yang berhubungan :
1) Ekternal
a) Zat kimia,radiasi
b) Usia yang ekstrim
c) Kelembapan
d) Hipertermia,hipotermia
e) Faktor mekanik
f) Medikasi
g) Lembab
h) Imobilitas fisik
2) Internal
a) Perubahan status cairan
b) Perubahan pigmentasi
c) Perubahan turgor
d) Faktor perkembangan
e) Kondisi ketidakseimbangan nutrisi
f) Penurunan imunologis
g) Penurunan sirkulasi
h) Kondisi gangguan metabolik
i) Gangguan sensasi
j) Tonjolan tulang
5. Resiko Infeksi
a.Definisi :
Mengalami peningkatan resiko terserang organisme patogenik
b. Faktor-faktor resiko
1) Penyakit kronis
a) Diabetes melitus
b) Obesitas
2) Pengetahuan yang tidak cukup untuk mengindari pemanjanan patogen
3) Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat
a) Gangguan peritalsis
b) Kerusakan integritas kulit (pemasangan kateter intravena, prosedur invasif
c) Perubahan sekresi pH
d) Penurunan kerja siliaris
 e) Pecah ketuban lama
f) Merokok
g) Stasis cairan tubuh
h) Trauma jaringan (mis.,trauma destruksi jaringan)
4) Ketidakadekuatan pertahanan sekunder
a) Penurunan hemoglobin
b) Imunosupresi (mis., imunitas didapat tidak adekuat, agen farmaseutikal
termasuk imunosupresan, steroid, antibodi monoklonal,
imunomudulator)
c) Supresi respon inflamasi
5)Vaksinasi tidak adekuat
6) Pemanjanan terhadap patogen lingkungan meningkat
a) Wabah
7) Prosedur invasif
8) Malnutrisi
6. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan Otak
a. Definisi :
Berisiko mengalami penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat menganggu
kesehatan
b. Batasan Karakteristik :
1) Masa tromboplastin parsial abnormal
2) Masa protrombin abnormal
3) Sekmen ventrikel kiri akinetik
4) Ateroklerosis aerotik
5) Diseksi arteri
6) Fibrilasi atrium
7) Miksoma atrium
8) Tumor otak
9) Stenosis karotid
10) Aneurisme serebri
11) Koagulopati (mis. Anemia sel sabit)
12) Kardiomiopati dilatasi
13) Embolisme
14) Trauma kepala
 15) Hierkolesterolemia
16) Hipertensi
17) Endokarditis infeksi
18) Katup prostetik mekanis
19) Stenosis mitral
20) Neoplasma otak
21) Baru terjadi infak miokardium
22) Sindrom sick sinus
23) Penyalahgunaan zat
24) Terapi trobolitik
25) Efek samping terkait terapi (bypass kardiopulmunal,obat)
7. Risiko ketidakefektifan perfusi ginjal
a. Definisi :
Berisiko terhadap penurunan sirkulasi darah ke ginjal yang dapat mengganggu
kesehatan
b.Faktor Risiko
1) Sindrome kompartemen abdomen
2) Usia lanjut
3) Nekrosis kortikal bilateral
4) Luka bakar
5) Pembedahan jantung
6) Bypass kardiopulmunal
7) Diabetes melitus
8) Pajanan terhadap toksin
9) Jenis kelamin wanita
10) Glomeluronefritis
11) Hipertensi
12) Hipoksemia, hipoksia
13) Infeksi (mis.,sepsis ,infeksi likal)
14) Interstitial nephritis
15) Keganasan
16) Hipertensi malignan
17) Asidosis metabolic
18) Multitrauma, Polinefritis
 19) Stenosis arteri renalis
20) Penyakit ginjal (ginjal polikistik)
21) Merokok
22) Penyalahgunaan zat
23) Sindrome respon inflamasi sistemik
24) Efek samping terkait terapi (mis., obat, pembedahan) emboli vascular
25) Vaskulitis
8. Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
a. Definisi
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
b. Batasan Karakteristik :
1) Kram abdomen
2) Nyeri abdomen
3) Menghindari makanan
4) Berat badan 20% atau lebih di bawah berat badan ideal
5) Kerapuhan kapiler
6) Diare
7) Kehilangan rambut berlebihan
8) Bising usus hiperaktif
9) Kurang makanan
10) Kurang informasi
11) Kurang minat pada makanan
12) Penurunan berat badan dengan asupan makanan adekuat
13) Kesalahan konsepsi
14) Kesalahann informasi
15) Membran mukosa pucat
16) Ketidakmampuan memakan makanan
17) Tonus otot menurun
18) Mengeluh gangguan sensasi rasa
19) Mengeluh asupan makanan kurang dari RDA
20) Cepat kenyang setelah makan
21) Sariawan rongga mulut
22) Steatorea
23) Kelemahan otot pengunyah
 24) Kelemahan otot untuk menelan
c. Faktor-faktor yang berhubungan :
1) Faktor biologis
2) Faktor ekonomi
3) Ketidakmampuan untuk mengabsorpsi nutrien
4) Ketidakmampuan untuk mencerna makanan
5) Ketidakmampuan menelan makanan
6) Faktor psikologis
9. Ansietas
a. Definisi :
Ansietas adalah perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar disertai
respons otonom (sumber sering kali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh
individu) ; perasaan takut yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya.
Hal ini merupakan isyarat kewaspadaan yang memperingatkan individu akan
adanya bahaya dan memampukan individu untuk bertindak menghadapi
bencana
b. Batasan Karakteristik :
Menurut NANDA,2012 batasan karakteristik dari ansietas adalah sebagai
berikut
1) Perilaku
a) Penurunan produktivitas
b) Gerakan yang irelevan
c) Gelisah
d) Melihat sepintas
e) Insomnia
f) Kontak mata yang buruk
g) Mengekspresikan kekhawatiran karena perubahan dalam peristiwa hidup
h) Agitasi
i) Mengintai
j) Tampak waspada

2) Afektif
a) Gelisah
b) Kesedihan yang mendalam
c) Distress
d) Ketakutan
e) Perasaan tidak adekuat
f) Berfokus pada diri sendiri
g) Peningkatan kewaspadaan
h) Iritabilitas
i) Gugup
j) Senang berlebihan
k) Rasa nyeri yang meningkatkan ketidakberdayaan
l) Peningkatan rasa ketidakberdayaan yang persisten
m) Bingung
n) Menyesal
o) Ragu/tidak percaya diri
p) Khawatir
3) Fisiologis
a) Wajah tegang
b) Tremor tangan
c) Peningkatan keringat
d) Peningkatan ketegangan
e) Gemetar
f) Tremor
g) Suara bergetar
4) Simpatik
a) Anoreksia
b) Eksitasi kardiovaskuler
c) Diare
d) Mulut kering
e) Wajah merah
f) Jantung berdebar-debar
g) Peningkatan tekanan darah
h) Peningkatan denyut nadi
i) Peningkatan reflex
j) Peningkatan frekuensi pernapasan
k) Pupil melebar
l) Kesulitan bernapas
m) Vasokonstriksi superficial
n) Kedutan pada otot
o) Lemah
5) Parasimpatik
a) Nyeri abdomen
b) Penurunan tekanan darah
c) Penurunan denyut nadi
d) Diare
e) Vertigo
f) Letih
g) Mual
h) Gangguan tidur
i) Kesemutan pada ekstremitas
j) Sering berkemih
k) Anyang-anyangan
l) Dorongan segera berkemih
6) Kognitif
a) Menyadari gejala fisiologis
b) Bloking pikiran
c) Konfusi
d) Penurunan lapang persepsi
e) Kesulitan berkonsentrasi
f) Penurunan kemampuan untuk belajar
g) Penurunan kemampuan untuk memecahkan masalah
h) Ketakutan terhadap konsekuensi yang tidak spesifik
i) Lupa
j) Gangguan perhatian
k) Khawatir
l) Melamun
m) Cenderung menyalahkan orang lain
c. Faktor yang Berhubungan :
Menurut NANDA 2012-2014 faktor yang berhubungan dari ansietas adalah
sebagai berikut
1) Perubahan dalam :
a) Status ekonomi
b) Lingkungan
c) Status kesehatan
d) Pola interaksi
e) Fungsi peran
f) Status peran
2) Pemajanan toksin
3) Terkait keluarga
4) Herediter
5) Infeksi/kontaminan interpersonal
6) Penularan penyakit interpersonal
7) Krisis maturasi
8) Krisis situasional
9) Stress
10) Penyalahgunaan zat
11) Ancaman kematian
12) Ancaman pada :
a) Status ekonomi
b) Lingkungan
c) Status kesehatan
d) Pola interaksi
e) Fungsi peran
f) Status peran
g) Konsep diri
13) Konflik yang tidak disadari mengenai tujuan penting hidup
14) Konflik yang tidak disadari mengenai nilai yang esensial/penting
15) Kebutuhan yang tidak dipenuhi
10. Gangguan citra tubuh
a. Definisi :
Konfusi dalam gambaran mental tentang diri fisik dan individu
b. Batasan karakteristik :
1) Prilaku mengenali tubuh individu
2) Prilaku menghindari tubuh individu
 3) Prilaku memantau tubuh individu
4) Respon nonverbal terhadap perubahan aktual pada tubuh
5) Respon nonverbal terhadap persepsi perubahan pada tubuh
6) Mengungkapkan perasaan yang mencerminkan perubahan pandangan
tentang tbuh individu
7) Mengungkapkan persepsi yang mencerminkan perubahan pandangan
tentang tubuh individu dalam penampilan
c.Faktor yang berhubungan:
1) Biofisik
2) Budaya
3) Kognitif
4) Tahap perkembangan
5) Penyakit
6) Cedera
7) Perseptual
8) Psikososial
9) Spiritual
10) Pembedahan
11) Trauma
12) Terapi penyakit
11. Defisiensi Pengetahuan
a. Definisi
Ketiadaan atau defisiensi informasi kognitif yang berkaitan dengan topik
tertentu.
b. Batasan Karakteristik
1) Perilaku hiperbola
2) Ketidakakuratan mengikuti perintah
3) Ketidakakuratan melakukan tes
4) Perilaku tidak tepat (misalnya: histeris, bermusuhan, agitasi, apatis)
5) Pengungkapan masalah
c. Faktor yang Berhubungan
1) Keterbatasan kognitif
2) Salah interpretasi informasi
3) Kurang pajanan
 4) Kurang minat dalam belajar
5) Kurang dapat mengingat
6) Tidak familier dengan sumber informasi
12. Penurunan Curah Jantung
a. Definisi:
Ketidakadekuatan darah yang dipompa oleh jantung untuk memenuhi
kebutuhan metabolik tubuh.
b. Batasan Karakteristik:
1. Perubahan frekuensi/irama jantung
a. Aritmia
b. Bradikardia, takikardia
c. Perubahan EKG
d. Palpitasi
2. Perubahan pre load
a. Penurunan tekanan vena sentral (CVP)
b. Penurunan tekanan arteri paru (PAWP)
c. Edema, keletihan
d. Peningkatan CVP dan PAWP
e. Distensi vena jugular
f. Murmur
g. Peningkatan berat badan
3. Perubahan afterload
a. Kulit lembab
b. Penurunan nadi perifer
c. Penurunan resistensi vascular paru
4. Perubahan kontraktilitas
a. Batuk, crackle
b. Penurunan indeks jantung
c. Ortopnea
d. Bunyi S3 dan S4
5. Perilaku
a. Ansietas, gelisah

13. Hambatan mobilitas fisik

 Adalah keterbatasan pada pergerakan fisik tubuh atau satu atau lebih ekstremitas secara
mandiri dan terarah
Batasan karakteristik:
a. Kesulitan membolak-balik posisi
b. Dispnea setelah beraktivitas
c. Perubahan cara berjalan
d. Gerakan bergetar
e. Keterbatasan rentang pergerakan sendi
f. Pergerakan lambat
g. Pergerakan tidak terkoordinasi
Factor berhubungan:
a. Intoleran aktivitas
b. Ansietas
c. Penurunan ketahanan tubuh
d. Penurunan kendali otot
e. Penurunan kekuatan otot
f. Kaku sendi
g. Nyeri
h. Malnutrisi
i. Gaya hidup monoton

14. Risiko jatuh

Adalah peningkatan kerentanan untuk jatuh yang dapat menyebabkan bahaya fisik
Factor risiko
Dewasa
a. Riwayat jatuh
b. Penggunaan alat bantu
c. Kursi roda
Kognitif
Penurunan status mental
Lingkungan
a. Lingkungan yang tidak terorganisasi
b. Pengekangan
Medikasi
 a. Agens antihipertensi
b. Agens antiansietas
c. Diuretic
d. Hipnotik
e. Obat penenang
Fisiologis
a. Sakit akut
b. Anemia
c. Arthritis
d. Neoplasma
e. Kesulitan melihat
f. Kesulitan mendengar
g. Gangguan keseimbangan
h. Kondisi postoperatif
i. Neuropati
j. Penurunan kekuatan ekstremitas

15. Hipertermia
Definisi : peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal
1. Batasan karakteristik :
2. Konvusi
3. Kulit kemerahan
4. Peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal
5. Kejang
6. Takikardi
7. Takipnea
8. Kulit terasa hangat

Faktor-faktor yang berhubungan :

1. Anastesia
2. Penurunan respirasi
3. Dehidrasi
4. Pemajanan lingkungan yang panas
5. Penyakit
 6. Pemakaian pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan
7. Peningkatan laju metabolisme
8. Medikasi
9. Trauma
10. Aktivitas berlebihan

C. Intervensi
No Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
Pola Nafas tidak NOC : NIC :
efektif  Respiratory status: Airway Management
Airway patency - Buka jalan nafas, guanakan
- Rentang nafas teknik chin lift atau jaw
1 2 3 4 5 thrust bila perlu
- Rithme pernafasan - Posisikan pasien untuk
1 2 3 4 5 memaksimalkan ventilasi
- Depth of inspiration - Identifikasi pasien perlunya
1 2 3 4 5 pemasangan alat jalan nafas
buatan
 Vital Signs - Pasang mayo bila perlu
- Suhu tubuh - Lakukanfisioterapi dada jika
1 2 3 4 5 perlu
- Frekuensi nadi - Keluarkan sekret dengan
1 2 3 4 5 batuk atau suction
- Ritme nadi - Auskultasi suara nafas, catat
1 2 3 4 5 adanya suara tambahan
- Frekuensi - Lakukan suction pada mayo
pernafasan - Berikan bronkodilator bila
1 2 3 4 5 perlu
- Ritme pernafasan - Berikan pelembab udara
1 2 3 4 5 Kassa basah NaCl Lembab
- TD sistol - Atur intake untuk cairan
1 2 3 4 5 mengoptimalkan
- TD diastole keseimbangan.
 1 2 3 4 5
 Respiratory status :
Ventilation
- Rentang pernafaan
1 2 3 4 5
- Ritme pernafasan
1 2 3 4 5
- Volume tidal
1 2 3 4 5
- Kapasitas vital
1 2 3 4 5
- Tes fungsi paru
1 2 3 4 5
- Hasil pemeriksaan
foto thorak (sinar x)
1 2 3 4 5
Keterangan:
skala 1 = penyimpangan
parah
skala2 = penyimpangan
substansial
skala 3 = penyimpangan
sedang
skala 4 = penyimpangan
ringan
skala 5 = tidak ada
penyimpangan
- Monitor respirasi dan status
O2
Terapi Oksigen
 Bersihkan mulut, hidung dan
secret trakea
 Pertahankan jalan nafas yang
paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
  Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
Risiko Kekurangan NOC: NIC :
Volume Cairan   Fluid balance Fluid management
- Tekanan darah  Timbang popok/pembalut jika
1 2 3 4 5 diperlukan
- Turgor kulit  Pertahankan catatan intake dan
1 2 3 4 5 output yang akurat
- Kelembaban  Monitor status hidrasi
Membrane mukosa (kelembaban membran mukosa,
1 2 3 4 5 nadi adekuat, tekanan darah
- Elektrolit serum ortostatik), jika diperlukan
1 2 3 4 5  Monitor hasill Ab yang
- Hematokrit sesuaidengan retensi cairan
1 2 3 4 5 (BUN ,Hmt , osmolalitasurin  )
- Keseimbangan input  Monitor masukan makanan /
dan output cairan cairan dan hitung intake kalori
selama 24 jam harian
1 2 3 4 5  Kolaborasi pemberian cairan IV
Electrolyte balance
 Berikan cairan
- Penurunan sodium
 Berikan diuretik sesuai interuksi
serum
Electrolyte management
1 2 3 4 5
- Pertahankan pemberian
- Peningkatan sodium
cairan IV
serum
- Monitor ketidaknormalan
1 2 3 4 5
hasil elektrolit serum
- Peningkatan klorida
- Monitor hilangnya banyak
serum
 1 2 3 4 5 cairan (diare, drainase)
- Penurunan klorida
serum
1 2 3 4 5
- Peningkatan kalsium
serum
1 2 3 4 5
- Penurunan kalsium
serum
1 2 3 4 5
- Peningkatan
magnesium
1 2 3 4 5
- Penurunan
magnesium
1 2 3 4 5
 Keterangan:
skala 1 = penyimpangan
parah
skala2 = penyimpangan
substansial
skala 3 = penyimpangan
sedang
skala 4 = penyimpangan
ringan
skala 5 = tidak ada
penyimpangan
Risiko NOC : NIC :
Ketidakefektifan Circulation status Circulatory care: arterial – venous
perfusi jaringan - TD sistol insuficiene
otak 1 2 3 4 5  Hitung ABI
- TD diastole  Monitor edema dan nadi perifer
1 2 3 4 5  Monitor tingkat kesadaran dan
- MAP GCS pasien
 1 2 3 4 5
- Saturasi oksigen
1 2 3 4 5
- CRT
1 2 3 4 5
Keterangan:
skala 1 = penyimpangan
parah
skala2 = penyimpangan 
substansial
skala 3 = penyimpangan 
sedang
skala 4 = penyimpangan
ringan
skala 5 = tidak ada
penyimpangan
Resiko infeksi NOC :
  Risk control
- Mencari informasi
mengenai factor
risiko infeksi
1 2 3 4 5
- Mengidentifikasi
factor risiko
1 2 3 4 5
- Monitor factor risiko
lingkungan
1 2 3 4 5
- Monitor factor risiko
individu/
perseorangan
1 2 3 4 5
Keterangan:
Skala 1: tidak pernah
 Monitor peningkatan leukost dan
peningkatan suhu tubuh
 Intrakranial Pressure (ICP)
Monitoring (Monitor tekanan
intrakranial)
 Berikan informasi kepada
keluarga
 Monitor tekanan perfusi serebral
Catat respon pasien terhadap
stimuli
Monitor tekanan intrakranial
pasien dan respon neurology
terhadap aktivitas
 Monitor intake dan output cairan
   Monitor vital signs
NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)
 Bersihkan lingkungan setelah
dipakai pasien lain
 Pertahankan teknik isolasi
 Batasi pengunjung bila perlu
 Instruksikan pada pengunjung
untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah
berkunjung meninggalkan pasien
 Gunakan sabun antimikrobia
untuk cuci tangan
 Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan kperawtan
 Gunakanbaju, sarungtangan
sebagai alat pelindung
 Pertahankan lingkungan aseptik
dilakukan
Skala 2: jarang dilakukan
Skala 3: dilakukan kadang-
kadang
Skala 4: sering dilakukan
Skala 5: selalu dilakukan
Knowledge: Infection
Management
- cara penularan
infeksi
1 2 3 4 5
- Mempraktikkan cara
mencegah penularan
1 2 3 4 5
- Menjelaskan tanda
dan gejala infeksi
1 2 3 4 5
- Melakukan
pengobatan terhadap
infeksi
1 2 3 4 5
- Follow up diagnose
infeksi
1 2 3 4 5
Keterangan:
Skala 1: tidak tahu
Skala 2: pengetahuan
terbatas
Skala 3: pengetahuan
sedang
Skala 4: pengetahuan
substantial
Skala 5: tahu detail
selama pemasangan alat
 Ganti letak IV perifer dan line
central dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum
 Gunakan kateter intermiten
untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
 Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila
perlu
Infection Protection (proteksi
terhadap infeksi)
 Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap
infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap
penyakit menular
 Partahankan teknik asepsis pada
pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada
area epidema
 Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang
cukup
  Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif
Nyeri NOC : NIC :
a.   Pain level (level Pain Management
nyeri):  Lakukan pengkajian nyeri secara
- Klien tidak melaporkan komprehensif termasuk lokasi,
adanya nyeri karakteristik, durasi, frekuensi,
1 2 3 4 5 kualitas dan faktor presipitasi
- Klien tidak merintih  Observasi reaksi nonverbal dari
ataupun menangis ketidaknyamanan
1 2 3 4 5  Gunakan teknik komunikasi
- Klien tidak terapeutik untuk mengetahui
menunjukkan ekspresi pengalaman nyeri pasien
wajah terhadap nyeri  Kaji kultur yang mempengaruhi
1 2 3 4 5 respon nyeri
- Klien tidak tampak  Evaluasi pengalaman nyeri masa
berkeringat dingin lampau
 Evaluasi bersama pasien dan tim
Keterangan: kesehatan lain tentang
Skala 1: parah ketidakefektifan kontrol nyeri
Skala 2: substansial masa lampau
Skala 3: sedang
 Bantu pasien dan keluarga untuk
Skala 4: ringan
mencari dan menemukan
Skala 5: tidak
dukungan
1
 Kontrol lingkungan yang dapat
b. Pain control (kontrol
mempengaruhi nyeri seperti suhu
 nyeri): ruangan, pencahayaan dan
- Klien dapat mengontrol kebisingan
nyerinya dengan  Kurangi faktor presipitasi nyeri
menggunakan teknik  Pilih dan lakukan penanganan
manajemen nyeri non nyeri (farmakologi, non
farmakologis farmakologi dan inter personal)
1 2 3 4 5  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
- Klien dapat menentukan intervensi
menggunakan  Ajarkan tentang teknik non
analgesik sesuai farmakologi
indikasi  Berikan analgetik untuk
1 2 3 4 5 mengurangi nyeri
- Klien melaporkan  Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri terkontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
Keterangan:
 Kolaborasikan dengan dokter
Skala 1: tidak pernah
jika ada keluhan dan tindakan
dilakukan
nyeri tidak berhasil
Skala 2: jarang dilakukan
 Monitor penerimaan pasien
Skala 3: dilakukan kadang-
tentang manajemen nyeri
kadang
Skala 4: sering dilakukan
Analgesic Administration
Skala 5: selalu dilakukan
 Tentukan lokasi, karakteristik,
1
kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis
obat, dosis, dan frekuensi
2
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan
atau kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
 nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV,
IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala (efek samping)

Kerusakan NOC : NIC : Pressure Management

integritas kulit b/d Tissue Integrity: Skin &  Anjurkan pasien untuk
mucous membran menggunakan pakaian yang
(integritas jaringan: kulit longgar
dan membrane mukosa)  Hindari kerutan padaa tempat
- Temperatur kulit tidur
 Jaga kebersihan kulit agar
1 2 3 4 5
tetap bersih dan kering
- Sensasi kulit  Mobilisasi pasien (ubah
posisi pasien) setiap dua jam
1 2 3 4 5
sekali
- Elastisitas kulit  Monitor kulit akan adanya
kemerahan
1 2 3 4 5
 Oleskan lotion atau
- Hidrasi kulit minyak/baby oil pada derah
yang tertekan
1 2 3 4 5
 Monitor aktivitas dan
- Warna kulit mobilisasi pasien
 Monitor status nutrisi pasien
1 2 3 4 5
 - Tekstur kulit

1 2 3 4 5

- Ketebalan kulit

1 2 3 4 5

- Bebas lesi jaringan

1 2 3 4 5

Kulit intak (tidak ada

eritema dan nekrosis)
1 2 3 4 5

Keterangan:
skala 1 = penyimpangan
parah
skala2 = penyimpangan
substansial
skala 3 = penyimpangan
sedang
skala 4 = penyimpangan
ringan
skala 5 = tidak ada
penyimpangan
Gangguan Citra  NOC Label :  NIC Label :
Tubuh Body Image Body Image Enhancement
- Klien mengatakan bisa
 Kaji harapan citra tubuh klien
menerima kondisi
yang berdasarkan tahap
fisiknya
perkembangan.
1 2 3 4 5
 Bantu klien untuk mendiskusikan
- Klien mengungkapkan
penyebab perubahan karena
kesesuaian antara body
penyakitnya.
reality, body ideal, dan
 Monitor frekuensi pernyataan
body presentation
 1 2 3 4 5 mengkritik diri.
- Puas dengan fungsi  Identifikasi strategi koping yang
tubuh digunakan klien dalam merespon
1 2 3 4 5 perubahan penampilan.
 Bantu klien dalam
Keterangan: mengidentifikasi bagian tubuh
Skala 1: tidak pernah yang dipersepsikan positif.
positif  Fasilitasi kontak dengan individu
Skala 2: jarang positif yang memiliki perubahan pada
Skala 3: kadang-kadang citra tubuh yang sama dengan
positif klien.
Skala 4: sering positif  Identifikasi support
Skala 5: selalu positif groups/keluarga untuk klien.

Defisiensi NOC : NIC :

Pengetahuan   Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
- Karakter spesifik  Berikan penilaian tentang tingkat
penyakit pengetahuan pasien tentang
1 2 3 4 5 proses penyakit yang spesifik
- Factor risiko  Jelaskan patofisiologi dari
1 2 3 4 5 penyakit dan bagaimana hal ini
- Tanda dan gejala berhubungan dengan anatomi
penyakit dan fisiologi, dengan cara yang
1 2 3 4 5 tepat.
- Komplikasi yang  Gambarkan tanda dan gejala
potensial terjadi yang biasa muncul pada
1 2 3 4 5 penyakit, dengan cara yang tepat
- Manfaat manajemen  Gambarkan proses penyakit,
penyakit dengan cara yang tepat
1 2 3 4 5  Identifikasi kemungkinan
- Factor penyebab penyebab, dengna cara yang
penyakit tepat
1 2 3 4 5  Sediakan informasi pada pasien
 Keterangan: tentang kondisi, dengan cara
Skala 1: tidak tahu yang tepat
Skala 2: pengetahuan  Hindari harapan yang kosong
terbatas  Sediakan bagi keluarga informasi
Skala 3: pengetahuan tentang kemajuan pasien dengan
sedang cara yang tepat
Skala 4: pengetahuan  Diskusikan perubahan gaya
substantial hidup yang mungkin diperlukan
Skala 5: tahu detail untuk mencegah komplikasi di
masa yang akan datang dan atau
proses pengontrolan penyakit
 Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
 Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan sumber
atau dukungan, dengan cara yang
tepat
 Rujuk pasien pada grup atau
agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
 Instruksikan pasien mengenai
tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat

Ansietas NOC : NIC :

Anxiety level Anxiety Reduction (penurunan
- gelisah kecemasan)
 1 2 3 4 5  Gunakan pendekatan yang
- Klien distress menenangkan
1 2 3 4 5  Nyatakan dengan jelas harapan
- Klien panik terhadap pelaku pasien
1 2 3 4 5  Jelaskan semua prosedur dan apa
- Klien mengungkapkan yang dirasakan selama prosedur
ansietas  Temani pasien untuk
1 2 3 4 5 memberikan keamanan dan
mengurangi takut

Keterangan:  Berikan informasi faktual

Skala 1: parah mengenai diagnosis, tindakan

Skala 2: substansial prognosis

Skala 3: sedang  Dorong keluarga untuk

Skala 4: ringan menemani anak

Skala 5: tidak  Lakukan back / neck rub

 Dengarkan dengan penuh
perhatian
 Identifikasi tingkat kecemasan
 Bantu pasien mengenal situasi
yang menimbulkan kecemasan
 Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
 Instruksikan pasien
menggunakan teknik relaksasi
 Barikan obat untuk mengurangi
kecemasan

Ketidakseimbangan NOC : NIC :

nutrisi kurang dari 1.   Nutritional status 1. Nutritional Monitoring
kebutuhan tubuh - Intake nutrient - Pantau berat badan pasien
1 2 3 4 5 - Pantau pertumbuhan dan
- Intake makanan perkembangan
 1 2 3 4 5 - Pantau turgor kulit
- Intake cairan - Identifikasi abnormalitas kulit
1 2 3 4 5 (perdarahan, terlalu banyak
- Tenaga memar, penyembuhan luka yang
1 2 3 4 5 buruk)
- Rasio berat badan dan - Identifikasi abnormalitas rambut
tinggi badan (kering, rapuh, rontok)
1 2 3 4 5 - Identifikasi abnormalitas kuku
- Hidrasi (bentuk sendok, rapuh,
1 2 3 4 5 berpuncak runcing)
Ket : - Pantau mual dan muntah
skala 1 = penyimpangan - Pantau intake dan diet kalori
parah - Tentukan rekomendasi sumber
skala 2 = penyimpangan energy (diet yang diperbolehkan,
substansial tergantung kondisi pasien : usia,
skala 3 = penyimpangan berat badan, jenis kelamin,
sedang aktivitasfisik)
skala 4 = penyimpangan - Identifikasi perubahan aktivitas
ringan akibat kelelahan
skala 5 = tidak ada - Pantau tipe dan jumlah latihan
penyimpangan biasa
2. Nutritional Status : - Pantau status mental (bingung,
Nutrient Intake depresi, cemas)
- Intake kalori - Mulai pengobatan atau rujukan,
1 2 3 4 5 bila diperlukan
- Intake protein 2. Nutrition Management
1 2 3 4 5 - Tentukan status nutrisi pasien
- Intake karbohidrat - Identifikasi alergi makanan atau
1 2 3 4 5 intoleransi
- Intake vitamin - Beritahu pasien tentang
1 2 3 4 5 kebutuhan nutrisi (diskusi
- Intake mineral panduan diet dan piramida
1 2 3 4 5 makanan)
ket : - Tentukan banyaknya kalori dan
 skala 1 = tidak adekuat tipe nutrisi yang diperlukan
skala 2 = sedikit adekuat - Sesuaikan diet (sediakan
skala 3 = cukup makanan tinggi protein,
skala 4 = penyimpangan mengurangi atau menambah
ringan kalori, mengurangi atau
skala 5 = adekuat menambah vitamin, mineral, dan
suplemen)
- Rawat kebersihan mulut pasien
sebelum makan
- Kelola pengobatan/medikasi
sebelum makan
- Pantau intake dan diet kalori
- Pantau gejala kelebihan atau
kekurangan berat badan
Instruksikan pasien untuk
memantau intake dan diet kalori

Penurunan Curah NOC NIC

Jantung Tissue perfusion: cardiac Shock management: cardiac
- TD sistol - Monitor tanda dan gejala
1 2 3 4 5 penurunan kardiak output
- TD diastole - Auskultasikan perubahan suara
1 2 3 4 5 pernafasan atau suara abnormal
- MAP lainnya
1 2 3 4 5 - Monitor EKG, enzim jantung
- Enzim Jantung - Monitor adanya hipoksia
1 2 3 4 5 (saturasi oksigen, saturasi
- Frekuensi denyut nadi tekanan vena sentra (CVP)
1 2 3 4 5
Vital signs monitoring
Tissue perfusion: cerebral - Monitor tekanan darah, denyut
- Tekanan intracranial nadi, suhu, dan frekuensi
1 2 3 4 5 pernafasan
- Hasil pemeriksaan - Monitor tekanan darah pasien
 angiogram serebral pada tiga posisi yang berbeda
1 2 3 4 5 (tidur, duduk dan berdiri)
- Monitor tekanan darah sebelum
Tissue perfusion: dan setelah melakukan aktivitas
peripheral - Monitor suara jantung
- CRT - Monitor pernafasan abnormal
1 2 3 4 5 (cheyness stoke, kusmaul, biot)
- Suhu ekstremitas - Monitor adanya klubing pada
1 2 3 4 5 kuku
- Kekuatan Denyut nadi
karotis kanan Cardiac risk management
1 2 3 4 5 - Beritahukan pada pasien perilaku
- Kekuatan denyut nadi yang berisiko (merokok,
kiri obesitas, hipertensi, gaya hidup
1 2 3 4 5 kurang sehat, trauma jantung,
- Kekuatan nadi brakhialis riwayat keluarga)
kanan - Identifikasikan gaya hidup yang
1 2 3 4 5 baik untuk pasien (diet, olah
- Kekuatan nadi brakhialis raga, berhenti rokok dan alcohol,
kiri rendah kolesterol)
1 2 3 4 5 - Beritahukan pasien untuk
- Kekuatan nadi radialis mengurangi stress dan depresi
kanan yang dapat memperburuk kondisi
1 2 3 4 5 jantung
- Kekuatan nadi radialis
kiri
1 2 3 4 5

Tissue perfusion:
Pulmonary
- Tekanan arteri paru
1 2 3 4 5
- Irama pernafasan
1 2 3 4 5
 - Frekuensi pernafasan
1 2 3 4 5
- Saturasi oksigen
1 2 3 4 5
- Ph arteri
1 2 3 4 5
Hambatan NOC : NIC :
mobilitas fisik Joint Movement Exercise therapy : ambulation
berhubungan Kriteria hasil: 1. Monitoring vital sign
dengan nyeri 1. Leher sebelm/sesudah latihan dan lihat
1 2 3 4 5 respon pasien saat latihan
2. Punggung 2. Konsultasikan dengan terapi
1 2 3 4 5 fisik tentang rencana ambulasi
3. jari-jari kanan sesuai dengan kebutuhan
1 2 3 4 5 3. Bantu klien untuk menggunakan
4. jari-jari kiri tongkat saat berjalan dan cegah
1 2 3 4 5 terhadap cedera
5. bahu kann 4. Ajarkan pasien atau tenaga
1 2 3 4 5 kesehatan lain tentang teknik
6. bahu kiri ambulasi
1 2 3 4 5 5. Kaji kemampuan pasien dalam
7. tumit kanan mobilisasi
1 2 3 4 5 6. Latih pasien dalam pemenuhan
8. tumit kiri kebutuhan ADLs secara mandiri
1 2 3 4 5 sesuai kemampuan
9. lutut kanan 7. Dampingi dan Bantu pasien saat
1 2 3 4 5 mobilisasi dan bantu penuhi
10. lutut kiri kebutuhan
1 2 3 4 5 ADLs
1. Berikan alat Bantu jika klien
Ket : memerlukan.
skala 1 = penyimpangan 2. Ajarkan pasien bagaimana
parah merubah posisi dan berikan
skala 2 = penyimpangan bantuan jika diperlukan
 substansial
skala 3 = penyimpangan
sedang
skala 4 = penyimpangan
ringan
skala 5 = tidak ada
penyimpangan

Risiko jatuh NOC NIC

berhubungan Fall prevention Fall Prevention
dengan behavior 1. Mengidentifikasi faktor resiko
penurunan 1. menempatkan pengaman pasien terjadinya jatuh
kekuatan untuk mencegah jatuh 2. kaji kemampuan mobilitas
ekstremitas 1 2 3 4 5 pasien
2kontrol kegelisahan 3. Monitor tanda – tanda vital
1 2 3 4 5 4. Bantu pasien dalam berjalan atau
3. menggunakan mobilisasi
prosedur transfer 5. Ciptakan lingkungan yang aman
aman bagi pasien
1 2 3 4 5 6. Berikan alat Bantu jika
4. menggunakan diperlukan
tindakan pencegahan 7. Libatkan keluarga dalam
ketika mengambil membatu pasien mobilisasi.
obat yang
meningkatkan risiko
untuk jatuh
1 2 3 45
Keterangan:
Skala 1: tidak pernah
dilakukan
Skala 2: jarang dilakukan
Skala 3: dilakukan kadang-
kadang
Skala 4: sering dilakukan
 Skala 5: selalu dilakukan

Hipertermia NOC NIC

Definisi : Thermoregulation Fever treatment
peningkatan suhu kriteria hasil : 1. Monitor suhu sesering mungkin
tubuh diatas 1. Suhu tubuh dalam 2. Monitor IWL
kisaran normal rentang normal 3. Monitor warna dan suhu kulit
Batasan 2. Nadi dan RR dalam 4. Monitor TD, RR, dan Nadi
karakteristik : rentang normal 5. Monitor WBC, Hb, dan Hct
a. Konvusi 3. Tidak ada perubahan 6. Monitor intake dan output
b. Kulit warna kulit dan tidak ada 7. Berikan anti piretik
kemerahan pusing 8. Berikan pengobatan untuk
c. Peningkatan mengatasi penyebab demam
suhu tubuh 9. Selimuti pasien
diatas kisaran 10. Lakukan tapid sponge
normal 11. Kolaborasi pemberian cairan
d. Kejang intravena
e. Takikardi 12. Kompres pasien pada lipat paha
f. Takipnea dan aksila
g. Kulit terasa 13. Tingkatkan sirkulasi udara
hangat 14. Berikan pengobatan untuk
Faktor-faktor yang mencegah terjadinya menggigil.
berhubungan : Temperature regulation
h. Anastesia 1. Monitor suhu minimal tiap 2
i. Penurunan jam
respirasi 2. Rencanakan monitoring suhu
j. Dehidrasi secara kontinyu
k. Pemajanan 3. Monitor TD, Nadi dan RR
lingkungan yang 4. Monitor warna dan suhu kulit
panas 5. Monitor tanda-tanda hipertermi
l. Penyakit dan hipotermi
m. Pemakaian 6. Tingkatkan intake cairan dan
 pakaian yang nutrisi
tidak sesuai 7. Selimuti pasien untuk
dengan suhu mencegah hilangnya
lingkungan kehangatan tubuh
n. Pening 8. Ajarkan pada pasien cara
katan mencegah keletihan akibat
laju panas
metab 9. Diskusikan tentang pentignya
olisme pengaturan suhu dan
o. Medikasi kemungkinan efek negative dari
p. Trauma kedinginan
q. Aktivitas 10. Beritahukan tentang indikasi
berlebihan terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yg
diperlukan
11. Ajarkan indikasi dari hipotermi
dan penanganan yang
diperlukan
12. Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign monitoring
1. Monitor TD, Nadi, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
3. Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
5. Monitor TD, nad, RR sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor frekuensi dan irama
pernafasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernafasan
 abnormal
10. Monitor suhu, warna, dan
kelembapan kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing triad
( tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik )
13. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign.
Defisit Perawatan NOC NIC
Diri a. Activity intolerance 1. Bantuan Perawatan Diri:
1. Defisit b. Mobility : Physical Mandi, higiene mulut,
perawatan diri impaired penil/vulva, rambut, kulit
Definisi: Hambatan c. Fatique level a. Kaji kebersihan kulit, kuku,
kemampuan d. Anxiety self control rambut, gigi, mulut, perineal,
untuk melakukan e. Ambulation anus
kebutuhan atau b. Bantu klien untuk mandi,
aktivitas sehari- Setelah dilakukan asuhan tawarkan pemakaian lotion,
hari secara keperawatan selama 3 x24 perawatan kuku, rambut, gigi
mandiri. jm dan mulut, perineal dan anus,
Faktor yang Klien mampu : sesuai kondisi
berhubungan: a. Melakukan ADL c. Anjurkan klien dan
a. Gangguan mandiri : mandi, keluarga untuk melakukan
kognitif hygiene mulut,kuku, oral hygiene sesudah makan
b. Penurunan penis/vulva, rambut, dan bila perlu
motivasi berpakaian, toileting, d. Kolaborasi dgn Tim Medis /
c.Ketidaknyamana makan-minum, dokter gigi bila ada lesi,
n ambulasi iritasi, kekeringan mukosa
d. Kendala b. Mandi sendiri atau mulut, dan gangguan
lingkungan dengan bantuan tanpa integritas kulit.
e.Keletihan da kecemasan
kelemahan c. Terbebas dari bau 2. Bantuan perawatan diri :
f. Gangguan badan dan berpakaian
 musculoskeletal mempertahankan kulit a. Kaji dan dukung kemampuan
g. Gangguan utuh klien untuk berpakaian
neuromuscular d. Mempertahankan sendiri
h. Nyeri kebersihan area b. Ganti pakaian klien setelah
i. Gangguan perineal dan anus personal hygiene, dan
presepsi e. Berpakaian dan pakaikan pada ektremitas
j. Ansietas berat melepaskan pakaian yang sakit/ terbatas terlebih
sendiri dahulu, Gunakan pakaian
f. Melakukan keramas, yang longgar
bersisir, bercukur, c. Berikan terapi untuk
membersihkan kuku, mengurangi nyeri sebelum
berdandan melakukan aktivitas
g. Makan dan minum berpakaian sesuai indikasi
sendiri, meminta
bantuan bila perlu 3. Bantuan perawatan diri :
h. Mengosongkan Makan-minum
kandung kemih dan a. Kaji kemampuan klien untuk
bowel makan : mengunyah dan
menelan makanan
b. Fasilitasi alat bantu yg
mudah digunakan klien
c. Dampingi dan dorong
keluarga untuk membantu
klien saat makan

4. Bantuan Perawatan Diri:

Toileting
a. Kaji kemampuan toileting:
defisit sensorik
(inkontinensia), kognitif (men
ahan untuk toileting), fisik
(kelemahan fungsi/ aktivitas)
b. Ciptakan lingkungan yang
aman(tersedia pegangan
 dinding/ bel), nyaman dan
jaga privasi selama toileting
c. Sediakan alat bantu (pispot,
urinal) di tempat yang mudah
dijangkau
d. Ajarkan pada klien dan
keluarga untuk melakukan
toileting secara teratur

D. Implementasi Keperawatan
Dalam hal ini, prinsip yang harus diterapkan dalam pembuatan implementasi
keperawatan adalah kita harus menentukan perencanaan yang tepat sebelum kita
membuat implementasi keperawatan, adapun yang harus diperhatikan adalah:
1. Mencegah terjadinya komplikasi
2. Meningkatkan konsep diri dan penerimaan situasi
3. Pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, risiko komplikasi dan
kebutuhan pengobatan lainnya

E. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi sebagai sesuatu yang direncanakan dan perbandingan yang sistematik
pada status kesehatan klien. Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien
mencapai tujuan. Hal ini bisa dilaksanakan dengan melaksanakan hubungan dengan
klien berdasarkan respon klien terhadap tindakan keperawatan yang diberikan, sehingga
perawat dapat mengambil keputusan :
a. Mengakhiri rencana tindakan keperawatan (klien telah mencapai tujuan yang
ditetapkan).
b. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan (klien mengalami kesulitan untuk
mencapai tujuan).
c. Meneruskan rencana tindakan keperawatan (klien memerlukan waktu yang lebih
lama untuk mencapai tujuan)
 DAFTAR PUSTAKA

Crowin,E.J.2008. BukuSakuPatofisiologi. Jakarta: EGC.

Doenges, Marilynn E, Mary Frances Moorhouse dan Alice C. Geisser. 2009. Rencana
Asuhan Keperawatan : Pedoman
Gloria, Howard, Joanne, Cheryl, 2016. Nursing Interventions Classification (NIC) Sixth
Edition. Missouri: Elsevier
Moenadjat Y. 2007. Luka Bakar Edisi 2. Jakarta : Balai Penerbit FKUI
Morhead, Johnson, L. Maas, Swanson, 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC)
Fifth Edition. Missouri :Elsevier
NANDA NIC-NOC. 2012. AplikasiAsuhanKeperawatanBerdasarkanDiagnosaMedisJilid
2. Jakarta: EGC.
Smeltzer, 2006 . Keperawatan Medikal Bedah Vol. 3. ECG : Jakarta
Suriadi, Rita. 2010. AsuhanKeperawatanPadaAnak. Jakarta: CV. SagungSeto.
Sutami, Linda.2014. Laporan Pendahuluan Luka Bakar ( online ). Available :
https://www.scribd.com/doc/80426990/Laporan-Pendahuluan-Luka-Bakar (Diakses
pada tanggal 1 Maret 2016)