ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

A DENGAN RETENSIO URINE

DI RUANG KEMUNING BAWAH RSUD KALIDERES

A. PENGKAJIAN:
I. IDENTITAS DIRI KLIEN DAN PENANGGUNG JAWAB
Nama Klien : Tn. A Tanggal Masuk RS : 29 November 2020
Umur : 30 Tahun Diagnosa Medis : Hernia Inguinalis
Jenis Kelamin: Laki-laki Sumber Informasi : Auto/ Allo
Alamat : Perum Bugel Indah Tanggal Pengkajian : 01 Desember 2020
Tangerang, Banten
Status Perkawina : Menikah Ruang : Kemuning Bawah
Agama : Islam Keluarga dekat yang dapat-
segera dihubungi : Isteri
Suku : Betawi Nama : Ny. E
Pendidikan : SMA Pekerjaan : IRT
Pekerjaan : Karyawan Swasta Alamat : s.d.a

II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Alasan Masuk RS :
Pasien mengatakan nyeri pada selangkangan sebelah kiri, bengkak dan tidak bisa
berjalan

Keluhan Utama Saat dikaji :

Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi

Riwayat keluhan utama ( dibuat secara naratif dan menggambarkan PQRST dari
keluhan utama)
Pasien mengatakan 3 hari SMRS mengeluh nyeri pada daerah selangkangan sebelah kiri,
bengkak dan tidak bisa berjalan, selama dirumah pasien hanya istirahat dan tidak
bekerja, untuk mengatasi sakitnya pasien mendatangi tukang urut namun dirasakan
keluhan tidak membaik. Saat datang ke UGD rumah sakit pasien mengeluh masih nyeri
pada daerah inguinal sinistra, bengkak dan tampak kemerahan, pasien tidak dapat
 berjalan, setelah pemeriksaan oleh dokter pasien direncanakan untuk menjalani prosedur
pembedahan. Pada saat dikaji pasien telah menjalani operasi herniotomi inguinalis
sinistra dengan keluhan nyeri pada daerah luka operasi, nyeri dirasakan terlokalisir tidak
menyebar, terasa tajam seperti di sayat, nyeri dirasakan sepajang waktu dengan skala
ringan (3 dari 1-10), nyeri berkurang jika tidak banyak bergerak dan minum obat.
Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasinya baik oleh sendiri maupun bantuan oleh
orang lain :
Klien mengatakan saat nyeri hanya berbaring tidak merubah posisi, jika membutuhkan
sesuatu dibantu oleh istrinya.

III. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

Riwayat Imunisasi : Lima Imunisasi dasar lengkap
Riwayat Alergi : Tidak ada
Kebiasaan : Tidak ada
Penyakit yang pernah diderita : Tidak ada
Pernah masuk di RS : Belum pernah
Obat-obatan yang pernah digunakan : Obat warung
Riwayat Kecelakaan : Tidak ada
Tindakan ( Operasi ) : Belum pernah

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Penyakit yang pernah diderita :
Orang Tua : Diabetes
Saudara kandung : Tidak ada
Anggota keluarga lain : Tidak ada
Penyakit yang sedang diderita Orang tua : Diabetes
Saudara kandung : Tidak ada
Anggota keluarga lain : Tidak ada
Riwayat penyakit genetic/keturunan/herediter : Diabetes
Genogram:

wr
30
h

= Laki-laki
= Perempuan
= Klien
= Tinggal satu rumah

V. KEBUTUHAN DASAR / ADL

NO KEGIATAN DIRUMAH DIRUMAH SAKIT
1 NUTRISI
BB : 68 Kg Makan 3 kali sehari Sesuai Diit TKTP
dengan nasi lauk dan
TB : 165 Cm sayur
Frekuensi makan
Jenis makanan
Makanan yang disukai

Makanan yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada

Makanan pantangan:

Nafsu makan Baik Baik

Rasa mual / muntah Tidak ada Tidak ada
 Kebutuhan kalori Tidak ada TKTP
Jenis diet
Intake cairan / minum Minum 1500 cc/ hari 1500 cc/ hari

NO KEGIATAN DIRUMAH DIRUMAH SAKIT

2 ELIMINASI
BAB
Frekuensi 1 x sehari 1 x sehari
Waktu Pagi hari Pagi hari
Penggunaan Pencahar Tidak Tidak
Warna Kuning cerah Kuning cerah
Konsistensi/Diare Lunak Lunak
Kolostomi / ilieostomi Tidak ada Tidak ada
Darah / Lendir Tidak ada Tidak ada

BAK
Frekuensi 5 x sehari On catheter
Warna Kuning jernih Kuning pekat
Bau Khas Khas
Incontinensia Tidak ada Tidak ada
Hematuria Tidak ada Tidak ada
Infeksi Tidak ada Tidak ada
Cateter Tidak ada Ada
Urine Out Put 1000 cc 1150 cc

3 POLA ISTIRAHAT / TIDUR

Waktu Tidur Malam hari Siang dan malam hari
Lama Tidur 6 jam 8 jam
Kebiasaan tidur Tidak ada Tidak ada
Kebiasaan saat tidur Tidak ada Tidak ada
Kesulitan dalam tidur Tidak ada Tidak ada
 Jam tidur ( siang/ malam ) : Tidak ada Tidak ada
4 PERSONAL HYGIENE
Mandi 2 kali sehari 2 kali sehari
Gosok gigi 2 kali sehari 2 kali sehari
Cuci rambut 1 kali sehari Belum
Ganti pakaian 2 kali sehari 2 kali sehari
5 POLA AKTIFITAS DAN
LATIHAN
Kegiatan dalam pekerjaan
Bekerja Istirahat
Kegiatan waktu luang
Tidak ada Tidak ada
Olah raga/ jenis
Tidak ada Tidak ada
Frekuensi latihan
Tidak ada Tidak ada
Kesulitan/ keluhan dalam hal :
- Pergerakan tubuh
- Mengenakan pakaian Tidak ada Tidak ada
- Mandi
- Mengedan saat BAB
- Mudah merasa lelah
- Sesak nafas saat aktivitas

VI. PEMERIKASAAN FISIK:

KEPALA MATA
Rambut Warna : hitam Bentuk : normal
Kualitas /distribusi : normal Ketajaman Penglihatan : emetrop
Kondisi kulit Kepala : normal Daya akomodasi : normal
Bengkak/memar/ : Tidak ada
Reaksi Pupil : Midriasis/ miosis…
Bentuk : normal
Konjungtifa ; tidak anemis
Pusing / sakit kepala : tidak ada
Sclera : Ikterik/tidak
Alopesia : Tidak ada
Pergerakan bola mata : normal
Benjolan / masa : Tidak ada
Edema Palpebra : Tidak ada
Penggunaan alat bantu : Tidak ada
Adanya lesie : Tidak ada

BIBIR / MULUT
HIDUNG Bentuk : Normal
Keluaran / sekret : Tidak ada Lesi / lecet : Tidak ada
Lecet /Lesi : Tidak ada Membran mukosa : lembab
Concha nasal : Normal Warna bibir : merah
Septum : normal Kelengkapan gigi / Penggunaan gigi palsu ;
: lengkap
Edema /polip : Tidak ada
Caries : ada
Reaksi alergi : Tidak ada
Edema pada gusi : Tidak ada
Fungsi penghindu : Normal
Pembesaran tonsil : Tidak ada
Epistaksis : Tidak ada
Stomatitis : Tidak ada
Pernafasan cuping hidung: Tidak ada
Kesulitan menelan : Tidak ada
Lidah : bersih
TELINGA/PENDENGARAN LEHER
Bentuk : simetris Kulit : normal
Lesi /Lecet : Tidak ada ROM : normal
Keluaran ( cerumen/cairan) : Tidak ada Kelenjar Getah Bening : normal
Fungsi Pendengaran : Kelenjar Tiroid : normal
1. hasil test weber : normal Trachea : ditengah
2. Test Rine : normal
3. Test Swabach: normal
4. Test bisik: normal
Fungsi Keseimbangan: tidak dikaji

SIRKULASI PERNAPASAN
Distensi vena jugularis : Tidak ada Suara Paru : vesikuler
Suara jantung : I,II,III,IV normal Pola nafas : normal
Suara jantung tambahan : Tidak ada Bentuk dada : simetris
Nyeri dada : Tidak ada Sputum : Tidak ada
Edema : Tidak ada Nyeri dada : Tidak ada
Clubbing : Tidak ada Batuk /haemaptoe : Tidak ada
Rasa pusing : Tidak ada Pengembangan dada : normal
Capileri Refile : <3 detik Penggunaan otot pernapasan tambahan
Rasa kesemutan : Tidak ada Tidak ada
Perubahan frekuensi/ jumlah urine: retensi frekuensi : 12 x/menit
Varises : Tidak ada Irama pernapasan : reguler
Tanda cianosis : Tidak ada Hasil Rontgen :-
Tanda anemia : Tidak ada Pernapasan cuping hidung: Tidak ada
Tanda plebitis : Tidak ada Riwayat merokok : 1 bungkus/ hari filter
Akral dingin : hangat

MUSKULOKETEL KULIT
Nyeri : ada Warna : sawo matang
Pola latihan gerak ( ROM ) : Tidak ada Tugor : elastis
Tonus otot : kekuatan penuh Texture : halus
Deformitas /kelainan bentuk : Tidak ada Lesi luka : Tidak ada
Postur : normal Letak luka (gambarkan ) : inguinal sinistra
10 cm

ABDOMEN / PENCERNAAN NEUROSENSORI

Bentuk : supel Tingkat kesadaran : composmentis
Bengkak / acites : Tidak ada Nilai GCS : 13
Gambaran pembuluh vena /spider naepi: Koordinasi /tremor : Tidak ada
Tidak ada
Orientasi thdp wkt, tempat & orang : cm
Ada massa/tidak : Tidak ada
Pola tingkah laku : koordinatif
Bising usus : 1x/menit
Refleks : normal
Nyeri tekan : Tidak ada
Kekuatan menggenggam : kuat
Pembesaran hati/limpe : Tidak ada
Pergerakan ekstrenitas : hambatan
Mual/ muntah : Tidak ada
Riwayat kejang / epilepsy / perkinson
Tanda murfhi : Tidak ada
Tidak ada
Halitosis : Tidak ada
Sakit kepala : Tidak ada
Hemoroid : Tidak ada
Kejang : Tidak ada
Fungsi saraf cranial ( 12 ) . : normal
Paralise/ parise ; Tidak ada
Tanda peningkatan TIK : Tidak ada

REPRODUKSI ENDOKRIN
( Untuk klien wanita ) Rasa haus : normal
Kehamilan :............................. Rasa lapar : normal
Buah dada :………………….. Poli uri : Tidak ada
Niplle :………………….. Ada riwayat luka sukar sembuh : Tidak ada
Simetris /tidak :………………….. Riwayat pola diet tinggi gula: Tidak ada
Ada massa/tidak :…………………... Penurunan BB drastis : Tidak ada
Perdarahan :…………………. Riwayat penyakit keluarga ( gula ) : .ada
Keputihan :…………………. IMUNOLOGI
Usia menarche : …………………
Lamanya siklus mens : ……………….. Riwayat alergi: Tidak ada
Periode menstruasi terakhir : ...................... Jenis alergen : Tidak ada
Hasil PAP smear terakhir : .......................... Reaksi alergi yang muncul : Tidak ada
Fungsi seksual : ........................

( Untuk Pria )
Pemakaian kontrasepsi ( Vasektomi ) ; Tidak
ada
Pembesaran prostat : Tidak ada
Impotensi : Tidak ada
Lesie : Tidak ada
Fungsi sexual : normal
TANDA VITAL PERKEMIHAN

Tekanan darah : 110/70 mmhg Kesulitan BAK : ada

Pernapasan : 12 x/menit Histenci : ada
Nadi : 72 Pembesaran blas : tidak ada
Irama Nadi : reguler Penggunaan diuretik : ada
Kekuatan nadi : kuat Perubahan frequensi/pola BAB : ada
Suhu : 36,8 Retensi urin : tidak ada
Keseimbangan intake output : balance
NYERI / KETIDAK NYAMANAN
Gejala ( Subjektif )
Lokasi inguinal
intensitas 3 ( 1-10 dimana 10 sangat nyeri )
Frekuensi : menetap
Kualitas : ringan
Durasi : 6 jam
Penjalaran : terlokalisir
Faktor-faktor pencetus : bergerak
Cara menghilangkan, factor-faktor yang
berhubungan nyeri : istirahat

Tanda ( Objektif )
Mengkerutkan muka: Tidak ada
Memegang area yang sakit : Tidak ada
Respon emosional ; normal
Penyempitan focus : Tidak ada

VII. INTEGRITAS EGO/ PSIKOLOGIS

Gejala ( Subjektif)
Faktor stress : Tidak ada
Cara menangani stress : bercerita kepada keluarga
Masalah – masalah financial : Tidak ada
Status hubungan : baik
Faktor – factor budaya : Tidak ada
Agama : Islam Kegiatan keagamaan : normal
Gaya hidup : normal perubahan terakhir : Tidak ada
Perasaan – perasaan : ketidak berdayaan ; Tidak ada
Keputusasaan : Tidak ada ketidak berdayaan : Tidak ada

Tanda ( Objektif )
Status emosional ( beri tanda cek untuk yang sesuai ) :
Tenang : √ Cemas : tidak ada Marah : Tidak ada
Menarik diri: tidak ada Takut : tidak ada
 Mudah tersinggung : tidak ada Tidak sabar : tidak ada
Euforik : tidak ada
Respons – respons fisiologis yang terobservasi :tidak ada

VIII. INTERAKSI SOSIAL

Status perkawinan : menikah Lama : 3 tahun
Hidup dengan : Istri 1 anak
Masalah-masalah /stress : tidak ada
Keluarga besar ; Tidak ada
Orang pendukung lain : keluarga
Peran dalam struktur keluarga : Kepala keluarga
Masalah-masalah yang berhubungan dengan penyakit / kondisi tidak ada
Perubahan bicara : penggunaan alat Bantu komunikasi : tidak ada
Adanya laringektomi : tidak ada
Bicara : jelas : Ya Tak jelas : -
Tidak dapat dimengerti ; - Afasia : -
Pola bicara tak biasa/kerusakan : tidak ada
Penggunaan alat bantu bicara : tidak ada
Komunikasi verbal/non verbal dengan keluarga / orang terdekat lain:
Tidak ada keluhan
Pola interaksi keluarga (perilaku): tidak ada keluhan

IX. TINGKAT PEMBELAJARAN/ PEMAHAMAN KONDISI KESEHATAN

Bahasa dominan ( khusus ) : Indonesia
Tingkat pendidikan : SMA
Ketidakmampuan belajar ( khusus ): tidak ada
Keterbatasan kognitif : tidak ada
Keyakinan kesehatan/yang dilakukan ; Olahraga dan makan teratur
Orientasi specific terhadap perawatan kesehatan (spt,dampak dari agama/cultural
yang dianut): berdoa merupakan cara memperoleh kesembuhan
Penggunaan alcohol (jumlah/frekuensi) : tidak ada
Harapan pasien terhadap perawatan: ingin segera sembuh
 Pemeriksaan fisik lengkap terakhir : tidak ada

Pertimbangan Rencana Pulang

Tanggal informasi didapatkan : 01 Desember 2020
1. Tanggal pulang yang diantisipasi : 05 Desember 2020
2. Sumber-sumber yang tersedia : orang : Keluarga/ Isteri
Keuangan : JKN
3. Perubahan-perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah
pulang
: Pemenuhan kebutuhan aktifitas dan perawatan luka
4. Area yang mungkin membutuhkan perubahan / bantuan :
 Penyiapan makanan : dibantu penuh
 Transportasi : dibantu penuh
 Ambulasi ; dibantu sebagian
 Obat/terapi IV : dibantu penuh
 Bantuan perawatan diri (khusus) : perawatan luka di rumah
 Gambaran fisik rumah (khusus) : ventilasi baik, pencahayaan mencukupi,
kebersihan baik
 Bantuan merapihkan/pemeliharaan rumah : dibantu penuh
 Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus) : tidak ada

X. DATA SPIRITUAL
 Agama / kepercayaan yang dianut: sesuai syariat Islam
 Kegiatan keagamaan yang dilakukan : di rumah Sholat 5 waktu, di RS sholat 5
waktu
 Kesulitan yang diperoleh dalam melakukan ibadah selama sakit: kesulitan dalam
bergerak
 Upaya mengatasi kesulitan beribadah: .menyesuaikan dengan keadaan fisik

XI DATA PENUNJANG
 1. LABORATORIUM (cantumkan nilai normal )
No. Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai normal
1. 30-Nov-
2020 Kimia Klinik:
23.00 WIB - GDA 129 mg/dl 76 – 110mg/dl
- BUN 137,24 10 – 24 mg/dl
- Creatinine 16,60 0,5 – 1,5 mg/dl
Serum
- Na 132,8 135 – 145 mmol/L
-K 8,00 3,5 – 5 mmol/L
- Cl 104 95 – 108 mmol/L
Hematologi
- Leukosit 12,9x 103 4-10 ribu sel/µL
- Hemoglobin 7,4 11,5 – 16 g/dL
- Hct 22 35 – 45%
- Trombosit 274 x 103 150 – 400 ribu/mm3

2. PENGOBATAN
a. Cefixime 3x1 gr
b. Ranitidin 2x1 amp
c. Asam mefenamat 3x500 mg
d. Paracetamol KP
e. Ketorolac 2x1 Amp

3. PEMERIKSAAN LAIN- LAIN

a. Rontgen Thorax : Kesan normal

XII. RESUME/ KESIMPULAN TENTANG KONDISI KLIEN

ANALISA DATA
NO Data Interpretasi Data Dan Masalah
Kemungkinan Penyebab
1 Data subjekif : Prosedur pembedahan Nyeri Akut
Herniotomy
a. Klien mengeluh nyeri pada luka
operasi Terputusnya diskontinuitas
jaringan

Data objektif :
a. Tampak luka operasi, terpasang
drain dengan produksi 20 cc
warna merah segar.
b. TD 110/70, N 72 x/menit, RR
14 x/menit
Merangsang pengeluaran
bradikinin,serotinin,
prostaglandin, Impuls nyeri
di sampaikan ke thalamus
Nyeri di persepsikan
2. Data subjektif Prosedur anestesi Hambatan
pembedahan
a. Klien mengeluhkan tidak eliminasi urin
merasakan dorongan spontan Mempengaruhi persyarapan
simpatis dan parasimpatis
untuk berkemih
sebagian atau seluruhnya

Menurunnya fungsi otot

Data objektif :
spinkter
a. Terpasang dower catheter
Retensi urin
b. Produksi urine 50cc sejak 12
jam yang lalu warna kuning jernih
c.Terpasang infus RL 30 TPM

Data subjektif Prosedur pembedahan Hambatan

a. Klien mengatakan belum berani moblitas fisik
Gangguan rasa nyaman ;
merubah posisi karena takut luka nyeri
operasi berdarah
Penurunan keterampilan
motorik
Data objektif :
a. Tampak luka post op
herniotomi
b. Terpasang dower catheter
c. Produksi urine 50cc sejak 12
jam yang lalu warna kuning
jernih

PRIORITAS MASALAH / DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Nyeri akut b/d agen cidera biologis
2) Hambatan eliminasi urine b/d retensi urine
3) Hambatan mobilitas fisik b/d penurunan kendali otot
PERENCANAAN KEPERAWATAN
Ruangan : Kemuning Bawah
Dx. Medis : Hernia inguinalis post herniotomy
Nama klien : Tn A
Tanggal Diagnosa kep & Tujuan Kriteria hasil Rencana Tindakan/ Rasional
Data Penunjang Intervensi
( DO, DS )
1 Nyeri akut (00132) Setelah diberikan Tingkat nyeri (2102) 1. Manajemen lingkungan
b.d Agen cedera tindakan a. Mengenali faktor (6480)
fisik keperawatan penyebab 2. Pemberian analgesic
dalam 1x24 jam Mengenali onset (2300)
nyeri (lamanya sakit) 3. Pengurangan kecemasan
dipertahankan b. Menggunakan (5820)
pada skala ringan metodepen 4. Manajemen nyeri (1400)
sampai dengan cegahan 1. Lakukan pengkajian
tidak ada nyeri c. Menggunakan nyeri kompeherensif
metode non 2. Pastikan perawatan
analgetik untuk analgesic untuk
mengurangi nyeri pasien
d. Menggunakan 3. Berikan informasi
Analgetik sesuai mengenai nyeri
kebutuhan 4. Kendalikan factor
e. Mencari bantuan lingkungan
tenaga kesehatan 5. Ajarkan prinsip-
f. Melaporkan prinsip manajemen
Gejala Pada nyeri
tenaga kesehatan 6. Ajarkan teknik non
g. Menggunakan farmakologi;
Sumber-sumber relaksasi
yang tersedia 5. Peningkatan latihan
h. Mengenali gejala-
 gejala nyeri gerak (0200)
6. Pengaturan posisi (840)
i. Mencatat 7. Terapi relaksasi (6040)
pengalaman nyeri
j. Melaporkan nyeri
sudah terkontrol

2 Hambatan eliminasi Setelah diberikan Eliminasi urin 1. Manajemen cairan

urine (00016) b.d tindakan (0503) (4120)
penyebab multiple keperawatan dalam 1. Jaga intake output
1x24 jam haluaran cairan
urine ditingkatkan a. Pengosongan 2. Monitor status hidrasi
dengan indicator bladder secara 3. Monitor TTV
1. Pola eliminasi 5 sempurna 4. Berikan terapi
(tidak terganggu) b. Warna urin dan farmakologik;
2. Jumlah urine 5 bau urin terbebas diuretic
(tidak dari partikel 5. Distribusikan asupan
terganggu) c. Balance cairan cairan 24 jam
3. Intake cairan 5 selama 24 jam 2. Manajemen pengobatan
(tidak d. Urin dapat keluar (2380)
terganggu) tanpa kesakitan 3. Bantuan berkemih
4. Retensi urine (0640)
5 (tidak ada) 4. Perawatan retensi urine
(0620)
3 Hambatan mobilitas Setelah diberikan Ambulasi (0200) 1. Manajemen lingkungan
fisik (00085) b.d tindakan 1. Klien meningkat (6480)
penurunan kendali keperawatan dalam dalam aktivitas 1. Ciptakan lingkungan
otot 1x24 jam mobilitas fisik yang aman bagi
fisik ditingkatkan 2. Mengerti tujuan pasien
dengan indicator : dari peningkatan 2. Singkirkan bahaya
1.Menopang BB mobilitas
 tidak terganggu 3. Memverbalisasika lingkungan
(5) n perasaan dalam 3. Identifikasi
2.Berjalan dengan meningkatkan kebutuhan
pelan sedikit kekuatan dan keselamatan pasien
terganggu (4) kemampuan 2. Peningkatan
berpindah latihan(0200)
4. Memperagakan 1. gali hambatan untuk
penggunaan alat melakukan latihan
Bantu untuk 2. dukung individu
mobilisasi untuk memulai
(walker) latihan
3. Terapi latihan ambulasi
(0221)
1. Dorong untuk duduk
ditempat tidur
2. Bantu untuk duduk
disisi tempat tidur
3. Konsultasikan
rencana ambulasi
4. Bantu pasien untuk
perpindahan
5. Dorong ambulasi
independen
4. Terapi latihan mobilitas
5. Pengaturan posisi
6. Bantuan perawatan diri
CATATAN KEPERAWATAN/ IMPLEMENTASI
Nama Klien : Tn. A
Ruangan : Kemuning Bawah
Tgl/ Hr/Wkt No Dx Implementasi Dan Respon Hasil Paraf
01-12-2020 1 1. Melakukan pengkajian nyeri
Selasa Respon : Skala Nyeri ringan (skala 3 dari 10)
2. Memberikan informasi mengenai nyeri
Respon : memberikan informasi mengenai nyeri pada luka post operasi
3. Mengajarkan teknik non farmakologi; relaksasi napas dalam
Respon : klien mengikuti arahan untuk melatih napas dalam
2 1. Mengukur intake output cairan
Respon : intake 1000cc output 1150cc
2. Mengukur status hidrasi
Respon : CRT < 3 detik, akral hangat, oedem tidak ada, produksi urine 200cc
3. Mengukur TTV
Respon : TD: 110/70 mmHg, Nadi 74x/menit, RR: 14x/menit, Suhu 36,8
4. Memberikan terapi farmakologik; diuretic
Respon : lasix 1x1 amp diberikan
5. Mendistribusikan asupan cairan 24 jam
Respon : infus RL 2000ml/24 jam diberikan
 3 1. Menganjurkan pasien untuk belajar duduk ditempat tidur
Respon : pasien belajar duduk dibanti perawat
2. Membantu untuk duduk disisi tempat tidur
Respon : pasien dibantu duduk
3. Mengkonsultasikan rencana ambulasi
Respon : konsultasi kepada fisiotherapis
4. Membantu pasien untuk perpindahan
Respon : pasien dapat duduk semi fowler dan miring kanan kiri
5. Menganjurkan pasien untuk ambulasi independen
Respon : pasien bersedia ambulasi secara mandiri

02-12-2020 1 1. Melakukan pengkajian nyeri

Rabu Respon : Skala Nyeri ringan (skala 2 dari 10)
2. Mendorong klien untuk istirahat
Respon : klien mengikuti arahan perawat
3. Mengatur posisi semi fowler
Respon : pasien berbaring dengan posisi semi fowler
2 1. Mengukur intake output cairan
Respon : intake 1200cc output 1100cc
2. Mengukur status hidrasi
Respon : CRT < 3 detik, akral hangat, oedem tidak ada, produksi urine 350cc
3. Mengukur TTV
 Respon : TD: 100/70 mmHg, Nadi 62x/menit, RR: 12x/menit, Suhu 36,0
4. Memberikan terapi farmakologik; diuretic
Respon : lasix 1x1 amp diberikan
5. Mendistribusikan asupan cairan 24 jam
Respon : infus RL 2000ml/24 jam diberikan
3 1. Menganjurkan klien untuk ambulasi secara mandiri
Respon : pasien bersedia ambulasi secara mandiri
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Tn. A

Ruangan : Kemuning Bawah
TGL/HR/WKT NO.DX EVALUASI PARAF
01-12-2020 1 S: Klien mengatakan nyeri ringan masih bisa
Selasa ditahan
(20.00) O: - Pengukuran skala nyeri 3
- tidak tampak meringis kesakitan
A: Masalah nyeri belum teratasi sebagian
- klien mengatakan nyeri skala 3 (ringan)
P : intervensi dilanjutkan sebagian
- berikan therapi obat analgesik
- anjurkan melakukan teknik napas dalam
01-12-2020 2 S: Klien mengatakan tidak merasakan dorongan
Selasa berkemih
(20.00) O: - Terpasang kateter urine
- Produksi urine 1150 cc
- Pengukuran balance cairan + 150cc
A: Masalah eliminasi urine tidak ada hambatan
P : intervensi dipertahankan sebagian
- Memberikan therapi obat diuretic
- Monitoring intake outpute
01-10-2020 3 S: Klien mengatakan sudah bisa duduk dan
Selasa miring
(20.00) O: - posisi semi fowler
A: Masalah hambatan mobilitas fisik sebagian
- penurunan kendali otot
P : intervensi dipertahankan
- anjurkan mobilisasi secara mandiri
- berikan bantuan ambulasi
TGL/HR/WKT NO.DX EVALUASI PARAF
02-12-2020 1 S: Klien mengatakan nyeri sedikit
Rabu O: - Pengukuran skala nyeri 1
(20.00) - tidak tidak tampak meringis kesakitan
A: Masalah nyeri teratasi
P : intervensi dilanjutkan sebagian
- berikan therapi obat analgesik
- anjurkan melakukan teknik napas dalam

02-12-2020 2 S: Klien mengatakan berkemih lancar dengan kateter

Rabu O: - Terpasang kateter urine
(20.00) - Produksi urine 1100 cc
- Pengukuran balance cairan + 100cc
A: Masalah eliminasi urine tidak ada hambatan
P : intervensi dipertahankan sebagian
- Monitoring intake outpute
02-10-2020 3 S: Klien mengatakan sudah bisa duduk dan
Rabu miring
(20.00) O: - posisi semi fowler
A: Masalah hambatan mobilitas fisik sebagian
- penurunan kendali otot
P : intervensi dipertahankan
- anjurkan mobilisasi secara mandiri
- berikan bantuan ambulasi jika diperlukan

TGL/HR/WKT NO.DX EVALUASI PARAF

03-12-2020 1 S: Klien mengatakan nyeri sedikit
Kamis O: - Pengukuran skala nyeri 1
(20.00) - tidak tidak tampak meringis kesakitan
A: Masalah nyeri teratasi
 P : intervensi dilanjutkan sebagian
- berikan therapi obat analgesik
- anjurkan melakukan teknik napas dalam

03-12-2020 2 S: Klien mengatakan berkemih lancar dengan kateter

Kamis O: - Terpasang kateter urine
(20.00) - Produksi urine 1100 cc
- Pengukuran balance cairan + 100cc
A: Masalah eliminasi urine tidak ada hambatan
P : intervensi dipertahankan sebagian
- Monitoring intake outpute
03-10-2020 3 S: Klien mengatakan sudah bisa duduk dan
Kamis miring
(20.00) O: - posisi semi fowler
A: Masalah hambatan mobilitas fisik sebagian
- penurunan kendali otot
P : intervensi dipertahankan
- anjurkan mobilisasi secara mandiri
- berikan bantuan ambulasi jika diperlukan