KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI SAMARINDA

JURUSAN TEKNIK ELEKTRO
Alamat Jalan Dr. Ciptomangunkusumo Kampus Gunung Panjang P. Box. 1341
Telpon: (0541) 260588 (PABX) – 260553 – 262018 Fax. 260355 Samarinda 75131
Laman: Email: jtepolnes@polnes.ac.id, humaspolnes@spolnes.ac.id

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Alamat :

No. Telepon/HP/ WA aktif :

Merupakan Orang Tua dari:

Nama :

NIM :

Jurusan/Prodi :

No. Telepon/HP/ WA aktif :

Memberikan ijin untuk mengikuti kegiatan :

(tuliskan nama mata kuliahnya)
yang dilaksanakan di Jurusan Teknik Elektro Politeknik Negeri Samarinda.

Demikian disampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatiannya

diucapkan terima kasih.

Samarinda,.....................2021
Tertanda,

_______________________
Nama :