LAPORAN KASUS

“CONGESTIVE HEART FAILURE”

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah

Dosen Pembimbing :

Yuyun Sholihatin, M.Kep

Disusun Oleh :

Nadya Paramitha
NIM : J2014901054

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TASIKMALAYA
2021
Seorang laki – laki usia 60 tahun dirawat di Ruang perawatan Cardio dengan keluhan sesak
napas. Hasil pengkajian diperoleh data Pasien merasa lemas, cepat lelah setelah aktifitas
ringan, batuk (+), mual, edema pada tungkai, TD 150/100 mmHg, frekuensi nadi 104
x/menit, frekuensi napas 28 x/menit, suhu 37,8°C, JVP ↑, Hasil Ro Thoraks : Terdapat
cardiomegali. pasien masuk rumah sakit dua hari yang lalu dengan keluhan nyeri dada kiri
menjalar ke lengan kiri.
1. Pengkajian
a. Anamnesa
- Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 60 Tahun
- Keluhan Utama
- Pasien mengeluh sesak nafas
- Riwayat Kesehatan Sekarang
Saat dilakukan pengkajian diperoleh data pasien mengeluh sesak, sesak
dirasakan seperti tertindih beban berat dengan skala 6, sesak nafas
bertambah berat jika melakukan aktifitas dan berkurang jika beristirahat.
Pasien juga merasa lemas, cepat lelah setelah aktifitas ringan, batuk (+),
mual, edema pada tungkai, TD 150/100 mmHg, frekuensi nadi 104 x/
menit, frekuensi napas 28 x/menit, suhu 37,8°C.
- Riwayat kesehatan dahulu
Setelah di kaji lebih dalam klien tidak pernah mengalami penyakit jantung
sebelumnya, namun klien memiliki riwayat Tekanan darah tinggi. Klien
belum pernah melakukan perawatan di rumah sakit maupun menjalani
terapi terkait penyakit yang dialami. Klien tidak mengalami penyakit
menular.
- Riwayat Kesehatan Keluarga
Setelah dikaji dengan menggunakan genogram 3 generasi didapatkan
bahwa di anggota keluarga tidak ada yang mengalami penyakit seperti
yang klien derita, namun ada anggota keluarga yang mengalami riwayat
Tekanan darah tinggi yaitu pada orang tua klien. Anggota keluarga tidak
ada yang mengalami penyakit menular.
b. Klinis
- Kesadaran : Composmentis
- Tanda-tanda Vital :
- TD : 150/100mmHg
- Respirasi : 28x/menit
- Nadi : 104x/menit
- Suhu : 37,8°C
c. Pemeriksaan penunjang
Ro Thoraks
2. Analisa data
No Data Etiologi Masalah
1 DS : Suplai O2 ke jaringan Pola nafas tidak
- Klien mengeluh sesak turun efektif
nafas
- Klien mengatakan cepat Gagal pompa jantung
lelah setelah aktifitas ventrikel kanan
ringan
DO :
Tekanan diastole↑
- Batuk (+)
- Hasil Ro Thoraks
Bendungan atrium
terdapat cardiomegaly
kanan
- JVP ↑
- TTV :
Bendungan vena
- TD: 150/100mmHg
sistemik penimbunan
- RR: 28x/menit
as.laktat
- HR: 104x/menit
- Suhu: 37,8°C
splenomegali+
hepatomegali

Mendesak diafragma

Sesak napas

Pola nafas tidak

efektif
2 DS : Gagal pompa jantung Intoleransi
- Klien mengeluh merasa ventrikel kiri aktifitas
lemas
- Klien mengatakan cepat Suplai darah ke jar↓
lelah setelah aktifitas
ringan
Sesak nafas
- Klien mengatakan mual
DO :
ATP↓
- TTV :
- TD: 150/100mmHg
Fatigue
- RR: 28x/menit
- HR: 104x/menit
Intoleransi aktifitas
- Suhu: 37,8°C
3 DS : Gagal pompa jantung Kelebihan volume
- ventrikel kiri cairan
DO :
- Terdapat edema pada Renal flow ↓
 tungkai
- Hasil Ro Thoraks Renin Angiostensin
terdapat cardiomegaly Aldosteron↑
- TTV :
- TD: 150/100mmHg aldosteron↑
- RR: 28x/menit
- HR: 104x/menit Retensi Na +H2O
- Suhu: 37,8°C
Edema

kelebihan volume
cairan

3. Diagnosa Keperawatan
a. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan volume paru
b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai oksigen
c. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi

4. Apakah diagnosa keperawatan berdasarkan gangguan kebutuhan dasar yang terjadi

pada kasus diatas
a. Diagnosa 1:
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan volume paru ditandai
dengan adanya sesak nafas
b. Diagnosa 2:
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak seimbangan suplai oksigen
ditandai dengan lemas dan cepat lelah setelah aktifitas ringan
c. Diagnosa 3:
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi
ditandai dengan adanya edema pada tungkai

5. Perencanaan
Diagnosa Tujuan dan Kritera Rasional
Intervensi
Keperawatan Hasil
Pola nafas Setelah dilakukan 1. Posisikan klien untuk 1. Membantu
tidak efektif tindakan memaksimalkan memperbaiki status
berhubungan keperawatan 3x24 proses ventilasi ventilasi klien
dengan
jam diharapkan pola 2. Instruksikan klien 2. Mengeluarkan
penurunan
volume paru nafas klien normal untuk batuk efektif sekret yang susah
dengan kriteria hasil 3. Ajarkan teknik napas keluar dari slauran
: dalam pernapasan
1. Frekuensi 4. Berikan klien oksigen 3. Melatih otot-otot
nafas dalam sesuai indikasi pernapasan klien
rentang normal 5. Monitor status 4. Memberikan
2. Tidak ada
respirasi dan bantuan oksigen
 suara nafas oksigenasi klien agar klien tidak
yang abnormal mengalami hipoksia
3. TTV dalam 5. Mengetahui lebih
rentang normal
dini adanya
gangguan
pernapasan
Intoleransi Setelah dilakukan 1. Menentukan 1. U
aktivitas tindakan kemampuan pasien ntuk menghindari
berhubungan keperawatan 3x24 untuk melakukan adanya aktifitas
dengan ketidak aktivitas spesifik yang berlebihan,
jam diharapkan
seimbangan 2. Menentukan sehingga berakibat
suplai oksigen terjadi peningkatan kesepakatan pasien fatal. Dapat
toleransi aktivitas untuk meningkatkan meningkatkan
pada klien dengan frekuensi dan kompensasi jantung
Kriteria hasil          : berbagai aktivitas terhadap aktifitas
1. Berpartisipasi 3. Bantu pasien untuk 2. M
dalam aktivitas mengidentifikasi elatih kekuatan otot
fisik tanpa aktifitas yang jantung namun
disertai bermakna dengan frekuensi
peningkatan 4. Bantu pasien dan yang tepat dan
tekanan darah, keluarga untuk disepakati klien
nadi dan RR mengidentifikasi sangat penting
2. Mampu tingkat kelemahan disampaikan untuk
melakukan menghindari
aktivitas sehari kurangnya
hari (ADLs) pengetahuan klien
secara mandiri 3. M
embantu
mengefektifkan
gerakan klien yang
terbatas namun
mampu memenuhi
kebutuhannya
4. M
embantu analisis
faktor yang perlu
diperbaiki dan
ditingkatkan
kondisinya. Serta
mencegah adanya
komplikasi akibat
dilakukan aktifitas
berlebih pada
kelemahannya
Kelebihan Setelah dilakukan 1. Pantau pengeluaran 1. Pengeluaran urine
volume cairan asuhan keperawatan urine, catat jumlah mungkin sedikit dan
berhubungan 3x24 jam dan warna saat hari pekat karena
dimana diuresis penurunan perfusi
dengan diharapkan
terjadi. ginjal. Posisi
menurunnya kelebihan volume
laju filtrasi cairan menurun 2. Pantau/hitung terlentang
Kriteria hasil          : keseimbangan membantu diuresis
1. Tanda vital pemasukan dan sehingga
dalam rentang pengeluaran selama pengeluaran urine
normal 24 jam. dapat ditingkatkan
2. Tidak ada 3. Pertahakan duduk selama tirah baring.
edema atau tirah baring 2. Terapi diuretik
3. Menyatakan dengan posisi dapat disebabkan
pemahaman semifowler selama oleh kehilangan
tentang fase akut. cairan tiba-
pembatasan 4. Kaji bising usus, catat tiba/berlebihan
cairan keluhan anoreksia, (hipovolemia)
individual. mual, distensi meskipun
abdomen dan edema/asites masih
konstipasi. ada.
5. Pemberian obat 3. Posisi tersebut
sesuai indikasi meningkatkan
(kolaborasi) : filtrasi ginjal dan
diuretik, tiazid. menurunkan
6. Konsultasi dengan produksi ADH
ahli diet. sehingga
meningkatkan
diuresis.
4. Kongesti viseral
(terjadi pada GJK
lanjut) dapat
mengganggu fungsi
gaster/intestinal.
5. Diuretik
meningkatkan laju
aliran urine dan
dapat menghambat
reabsorpsi
natrium/klorida
pada tubulus ginjal.
Tiazid
meningkatkan
diuresis tanpa
kehilangan kalium
berlebihan.
6. Perlu memberikan
diet yang dapat
diterima klien yang
memenuhi
kebutuhan kalori
dalam pembatasan
natrium

6. Implementasi
 Tanggal Implementasi Paraf
12-02-2021 1. Memposisikan klien untuk memaksimalkan Nadya
proses ventilasi Paramitha
2. Menginstruksikan klien untuk batuk efektif
3. Mengajarkan teknik napas dalam
4. Memberikan klien oksigen sesuai indikasi
5. Memonitor status respirasi dan oksigenasi klien
12-02-2021 1. Menentukan kemampuan pasien untuk Nadya
melakukan aktivitas spesifik Paramitha
2. Menentukan kesepakatan pasien untuk
meningkatkan frekuensi dan berbagai aktivitas
3. Membantu pasien untuk mengidentifikasi
aktifitas yang bermakna
4. Membantu pasien dan keluarga untuk
mengidentifikasi tingkat kelemahan
12-02-2021 1. Memantau pengeluaran urine, catat jumlah dan Nadya
warna saat hari dimana diuresis terjadi. Paramitha
2. Memantau/hitung keseimbangan pemasukan dan
pengeluaran selama 24 jam.
3. Mempertahakan duduk atau tirah baring dengan
posisi semifowler selama fase akut.
4. Mengkaji bising usus, catat keluhan anoreksia,
mual, distensi abdomen dan konstipasi.
5. Memberikan obat sesuai indikasi (kolaborasi) :
diuretik, tiazid.
6. Berkonsultasi dengan ahli diet.

7. Evaluasi
Tanggal No.Dx Catatan perkembangan Paraf
12-02-2021 1 S : Klien masih mengeluh sesak
nafas
O:
- Batuk (+)
- Hasil Ro Thoraks terdapat
cardiomegaly
- JVP ↑
- TTV :
- TD: 150/100mmHg
- RR: 28x/menit
- HR: 104x/menit
- Suhu: 37,8°CO
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 I :
1. Memposisikan klien untuk
memaksimalkan proses
ventilasi
2. Mengajarkan teknik napas
dalam
3. Memonitor status respirasi dan
oksigenasi klien
E : Masalah belum teratasi
R : R/T dilanjutkan
10-01-2021 2 S :
- Klien masih mengeluh merasa
lemas
- Klien mengatakan cepat lelah
setelah aktifitas ringan
- Klien mengatakan mual
O:
- TTV :
- TD: 150/100mmHg
- RR: 28x/menit
- HR: 104x/menit
- Suhu: 37,8°C
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
I :
1. Membantu pasien untuk
mengidentifikasi aktifitas yang
bermakna
2. Membantu pasien dan keluarga
untuk mengidentifikasi tingkat
kelemahan
E : Masalah belum teratasi
R : R/T lanjutkan
10-01-2021 3 S :
O:
- Terdapat edema pada tungkai
- Hasil Ro Thoraks terdapat
cardiomegaly
- TTV :
- TD: 150/100mmHg
- RR: 28x/menit
- HR: 104x/menit
- Suhu: 37,8°C
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
I :
1. Memantau pengeluaran urine,
 catat jumlah dan warna saat
hari dimana diuresis terjadi.
2. Mempertahakan duduk atau
tirah baring dengan posisi
semifowler selama fase akut.
3. Memberikan obat sesuai
indikasi (kolaborasi) : diuretik,
tiazid.
E : Masalah belum teratasi
R : R/T lanjutkan