Anda di halaman 1dari 1

IKATAN DOKTER INDONESIA

(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)


PENGURUS CABANG PURBALINGGA
Alamat Sekretariat : Perum Shamara Blok K4, Karanglewas, Kutasari, Purbalingga, Jawa Tengah
E-mail : idipurbalingga.ok@gmail.com, Telp. 08112666396

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
NPA IDI :

Dengan ini menyatakan bahwa bersedia membayar iuran pembangunan gedung IDI Cabang
Purbalingga sebesar Rp. ............................................ yang akan saya bayarkan dengan cara
TUNAI / ANGSUR * selama ........... Bulan

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purbalingga, ...............................................
Yang membuat pernyataan

.............................................................
NPA IDI : .......................................

*coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai